Особенности повреждений мягких тканей лица судебная медицина

Обновлено: 27.04.2024

Причины и варианты травмы мягких тканей лица

Причиной травмы мягких тканей лица может стать дорожно-транспортное происшествие, бытовая драка, случай на производстве и другие. Часто имеются сопутствующие травмы других частей тела, поэтому в ведении таких пациентов необходим междисциплинарный подход.

Наиболее тяжелые ранения лица могут привести к формированию грубых рубцов, параличу лицевого нерва, повреждению выводного протока околоушной слюнной железы. Укусы животных и людей могут стать причиной передачи инфекционных заболеваний. И хотя некоторые раны ушить невозможно, большая часть пациентов с открытыми ранениями лица нуждаются в тщательном обследовании, а раны ушивают по методикам, описанным в этой главе.

а) Частота травм мягких тканей лица. В 2006 году отделения неотложной помощи в США зарегистрировали более 5,4 миллионов обращений по поводу травм головы и шеи. Точное соотношение различных видов травм неизвестно, но, предположительно, поводом для множества из этих обращений были травмы мягких тканей лица.

б) Терминология. При тупой травме происходит повреждение тканей без нарушения целостности кожных покровов. При проникающих ранениях нарушение целостности кожи вызывает травму расположенных под ней тканей. Примером проникающих ран являются укусы животных или людей. Результатом разрыва является утрата ткани. При наложении первичных швов происходит сближение краев раны, устранение «мертвого пространства» и быстрая реэпителизация раневой поверхности.

При заживлении вторичным натяжением рана закрывается самостоятельно. Отложенное наложение швов, «третичное заживление», часто используется при лечении инфицированных ран, которые требуют ежедневного ухода до тех пор, пока не разрешится инфекционный процесс, после чего края раны могут быть сближены хирургически.

в) Анатомия травм мягких тканей лица. Лицевой нерв проходит через паренхиму околоушной слюнной железы, а затем покидает ее, разделяясь на несколько идентифицируемых ветвей. Височная ветвь лицевого нерва выходит из верхнего края околоушной железы, пересекает скуловую дугу на границе передней и средней третей.

Другим поверхностным ориентиром является точка пересечения двух линий: первая проходит через нижний край мочки, вторая соединяет козелок и наружный угол глаза. Щечная ветвь лицевого нерва идет вблизи выводного протока околоушной железы, проходящего вдоль линии между козелком и серединой верхней губы.

Краевая ветвь околоушной железы выходит у нижнего края околоушной слюнной железы возле угла нижней челюсти, спускается на 2 см ниже, к телу нижней челюсти, а затем делает поворот назад, иннервируя подбородочную мышцу и мышцу, опускающую угол рта.

Ход отпрепарированного лицевого нерва.
Темпоральная часть: 1 - меатальный сегмент; 2 - лабиринтный сегмент; 3 - барабанный сегмент; 4 - сосцевидный сегмент.
Экстратемпоральная часть: 5 - височные ветви; 6 - скуловые ветви; 7 - височно-лицевая порция;
8 - щечные ветви; 9 - шейные ветви; 10 - краевая нижнечелюстная ветвь; 11 - шейная часть; 14 - экстратемпоральная часть.
Другие структуры: 12 - проток околоушной железы; 13 - околоушная железа. Наружные ориентиры лобно-височной ветви лицевого нерва.

д) Течение травм мягких тканей лица:
1. Этиология. Травмы мягких тканей лица возникают при самых разных обстоятельствах, чаще всего после дорожно-транспортных происшествий, драк, спортивных состязаний. Могут быть тупыми и проникающими.
2. Патогенез. Тяжесть травмы зависит от формы травмирующего объекта, силы воздействия и локализации травмы. Чем глубже проникновение травмирующего объекта, тем выше риск повреждения сосудов, нервов и желез.
3. Естественное течение заболевания. Большая часть открытых ранений мягких тканей считается «условно чистыми». Богатое кровоснабжение головы и шеи предотвращает инфицирование раны, обеспечивая максимальный приток кислорода к тканям и быструю активацию компонентов иммунной системы. При отсутствии лечения открытые раны подвержены риску замедленного заживления и грубого рубцевания.
И хотя строгих правил о времени ушивания ран не выработано, считается, что большая часть неинфицированных ран может быть ушита путем наложения первичных швов вне зависимости от давности травмы. Напротив, все инфицированные раны, сопровождающиеся воспалением подкожно-жировой клетчатки и образованием гноя, должны вестись открыто, а до разрешения инфекционного процесса необходимы перевязки и антибактериальная терапия.
В большинстве случаев для восстановления целостности лицевого нерва и выводного протока околоушной слюнной железы требуется ревизия раны и их ушивание.

е) Возможные осложнения травм мягких тканей лица. При отсутствии лечения раны инфицируются, а после их заживления остается грубый рубец. При повреждении крупных сосудов головы и шеи может развиться выраженное кровотечение. Нераспознанное повреждение лицевого нерва ведет к постоянному параличу. Повреждение паренхимы или выводного протока околоушной слюнной железы может сопровождаться формированием кожной фистулы или сиалоцеле.

ж) Диагностика травм мягких тканей лица. Собирается медицинский анамнез, уточняются обстоятельства травмы. Если пациент находится без сознания, полезными могут оказаться сведения, полученные от очевидцев. При подозрении на семейное насилие следует сообщать в правоохранительные органы.

1. Жалобы. При травах мягких тканей пациенты чаще всего жалуются на боль и дискомфорт в области раны. Также пациенты могут сообщать о нарушении подвижности мимической мускулатуры (поражение VII пары черепных нервов), нарушениях чувствительности (поражение V пары), которые могут возникать вследствие отека. При наличии жалоб, свидетельствующих о поражении близлежащих анатомических структур (изменения зрения, тризм, нарушения прикуса, нарушения дыхания или глотания), проводится соответствующее обследование.

2. Клиника, данные осмотра. У всех пациентов оценивается проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. При первичном осмотре определяют все возможные области повреждений, включая шейный отдел позвоночника.

Выполняется полный осмотр ЛОР-органов, необходимый для исключения повреждения верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов. Для исключения переломов лицевого скелета проводится пальпация, оценивается наличие тризма или изменений прикуса. Обследование и лечение при проникающих ранениях головы и шеи должно проводиться согласно четкому протоколу, необходимому для исключения повреждений сосудистых структур, дыхательного и пищеварительного трактов; подробнее этот вопрос разбирается в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска на главной странице сайта.

Анатомия периферического отдела лицевого нерва.

Оценка состояния мягких тканей подразумевает тщательный осмотр и документацию всех ссадин и ран. Для правильной оценки глубины поражения может потребоваться очистка раны. Не следует зондировать приникающие ранения шеи глубже платизмы, так как это может дополнительно травмировать уже поврежденные сосуды и привести к значительному кровотечению в условиях, не подходящих для его остановки. При потенциально опасных проникающих ранениях шеи выполняется КТ-ангиография.

Все раны лица могут быть безопасно промыты раствором перекиси водорода с физиологическим раствором в сочетании 1:1. Для разведения краев раны и оценки ее глубины удобно использовать стерильные ватные палочки. До проведения полноценного лечения кровоточащие раны могут быть временно затампонированы марлевым материалом. Также обеспечить гемостаз и визуализацию помогает подъем головы пациента и использование перевязочного материала, пропитанного адреналином. Зажимы на лице нужно использовать осторожно, поскольку ими легко можно повредить ветки лицевого нерва.

Всем пациентам с ранами, локализующимися в области прохождения лицевого нерва, проводится оценка его функции. О повреждении нерва свидетельствуют затруднения при подъеме бровей, улыбке, сведении губ. Оценивать состояние лицевого нерва нужно до использования любых местных анестетиков. Если сознание пациента нарушено, либо он седирован, вызвать гримасу на лице можно болевым раздражителем (например, потереть ребра), чтобы тем самым убедиться в целостности VII черепного нерва.

Оценить состояние протока околоушной слюнной железы у постели больного может быть сложно из-за наличия крови, посторонних материалов, плохого освещения. Любое скопление прозрачной жидкости, особенно увеличивающееся при сдавлении железы, должно навести на мысль о ее поражении. Для идентификации протока околоушной железы и определения его положения в ране могут использоваться зонды для носослезного протока (при их доступности).

3. Методы обследования. Из лучевых методов исследования используется рентгенография шейного отдела позвоночника и КТ костей лицевого скелета и черепа. При подозрении на выраженную кровопотерю, нарушение функции-сердечной сосудистой системы и перед хирургическим восстановлением мягких тканей, выполняется ЭКГ и забор крови на гемоглобин и электролиты. Для судмедэкспертизы перед оперативным лечением необходимо провести фотодокументацию всех открытых ранений лица.

з) Дифференциальный диагноз. Помимо травм мягких тканей у пациента также могут иметься переломы костей черепа (глазница, верхняя и нижняя челюсти, переломы свода черепа),травмы сосудов и нервов. Возможно, потребуются консультации других специалистов, чаще всего офтальмолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, сосудистого хирурга.

Паралич правой краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.

Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвей

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Кафедра публичного права Государственного университета морского и речного флота им. адм. С.О. Макарова Министерства образования Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия, 198035

кафедра судебной медицины и правоведения Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

Экспертная характеристика судебно-медицинской документации при исследовании повреждений челюстно-лицевой области

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2018;61(2): 45‑47

Цель исследования — создание компьютерной программы для безмасштабной интерпретации дерматоглифических признаков папиллярных узоров пальцев, позволяющей всесторонне объективно отображать их основные характеристики в цифровых значениях. Разработан программный комплекс, посредством которого представилась возможность решать следующие задачи: формировать базы данных электронных копий изображений отпечатков пальцев рук и ног семейных групп; выводить на экран изображение отпечатков пальцев, размечать на них точки и линии для автоматического считывания цифровой угловой и метрической информации, и в автоматическом режиме производить расчеты относительных величин; формировать базы данных цифровой информации о папиллярных узорах пальцев рук и ног в семейных триплетах (отец+мать+ребенок) и импортировать ее в файл Excel.

Повреждения челюстно-лицевой области (ЧЛО) занимают одно из ведущих мест в судебно-медицинской практике [1]. Судебно-медицинские эксперты нередко сталкиваются с трудностями, обусловленными малой информативностью первичной медицинской документации, неполнотой клинического обследования и несвоевременностью оказания медицинской помощи, а в ряде случаев применением неадекватных методов диагностики и лечения [2, 3]. Немалое число таких пострадавших по различным причинам отказываются от судебно-медицинского обследования [4]. В связи с этим при проведении ряда экспертиз живых лиц с травмами ЧЛО судебно-медицинскому эксперту приходится ограничиваться изучением только медицинских документов [5]. Некоторые авторы [6] указывают на отсутствие единой методики экспертного обследования таких пострадавших, что приводит к снижению качества экспертных выводов. Оценку механизма, давности повреждений и степени тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших, эксперты нередко проводят без полного учета данных медицинской документации и современных клинико-инструментальных методов обследования [7, 8].

Цель исследования — провести анализ полноты содержания медицинских документов на пострадавших с травмами ЧЛО и оценить качество использования судебно-медицинскими экспертами полученных данных для обоснования выводов.

Материал и методы

Изучили архив отдела потерпевших, обвиняемых и других лиц Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга за период с 2010 по 2014 г. Из 27 112 экспертиз и исследований (далее экспертиз) 1535 выполнены по поводу причинения повреждений мягких тканей лица и лицевого черепа. Углубленному анализу подвергли 438 экспертиз, выделенных путем случайной выборки, из них 143 были проведены с очным обследованием пострадавших, а 295 — по медицинским документам. Определяли информативность судебно-медицинских данных с помощью структурного, системного описательного статистического анализа.

Результаты и обсуждение

Сведения о половозрастном составе имелись во всех экспертизах. Общее соотношение мужчин и женщин за 5 лет составило 2:1. Возраст более половины всех пострадавших 20—49 лет. Повреждения, причиненные кулаками, выявили в 236 (53,9%), обутой ногой в 21 (4,8%), частями транспортных средств в 29 (6,6%) экспертизах, а в 53 (12,1%) обнаружили сочетание нескольких травмирующих предметов (кулак и обутая нога, кулак и бытовой инструмент). В группу «прочие» (64, или 14,1%) вошли бейсбольная бита, хрустальная кружка, бутылка, железная труба и др. Сведения о травмирующем предмете отсутствовали в 35 (8%) экспертизах, что можно рассматривать как существенный недостаток, не позволяющий экспертам оценить соответствие реального травмирующего предмета характеристикам, установленным при судебно-медицинском обследовании пострадавшего.

Наиболее частыми наружными повреждениями были кровоподтеки, реже — раны и ссадины. Кроме того, при описании травм в медицинских документах встречались такие термины, как «отек», «синюшность», «гиперемия» и «ушиб», которые не являются синонимами травмы. Указанные обозначения травм составили 12,5% от общего числа повреждений. Наружные повреждения отмечены в 394, их локализация описана в 384 (97,5%) медицинских документах. Нередко клиницисты ограничивались только указанием анатомической области, иногда поступали еще более неопределенно, используя формулировку «на лице». Такое явно неполноценное описание локализации повреждений исключает возможность реконструкции условий их образования и решения ряда важных ситуационных задач. Размеры повреждений указаны практически во всех случаях, а их форма описана лишь при экспертном осмотре пострадавших. Ни эксперты, ни клиницисты не указывали характеристик краев, концов, стенок повреждений, наличие и характер инородных включений, глубину ран и тканей, составляющих дно ран, в том числе наличие соединительнотканных перемычек и др. Отсутствие этой информации исключает возможность экспертного обоснования видового происхождения повреждений и ряда характеристик травмирующего предмета. В отличие от свежих повреждений, более подробно описаны рубцы, образовавшиеся на месте 62 ран, однако их локализация отмечена с ошибками. Приведены размеры 90,3% рубцов, форма 88,7%, цвет 72,6%, плотность 67,9%, подвижность 58,1%, уровень по отношению к окружающей коже 62,9%, болезненность 21,0% рубцов от общего их числа. Такое описание позволяет в первую очередь решать вопрос о давности их возникновения, а иногда о некоторых свойствах травмирующего предмета.

Рентгенологически переломы ЧЛО выявили в 224 (51,1%) случаях, в 124 (28,3%) они не указаны, а в 90 (20,6%) рентгеновское исследование не проводилось. Это, на наш взгляд, свидетельствует о неполноценном инструментальном обследовании пострадавших. Представляет интерес группа 143 человек, которых очно обследовали судебно-медицинские эксперты. В этой группе в 27 (18,9%) наблюдениях рентгенографию не проводили ни в клинике, ни в ходе экспертизы. Eсли при выполнении экспертизы по медицинским документам претензии к инструментальному недообследованию можно адресовать клиницистам, то в указанных 27 случаях игнорирование рентгенографии можно рассматривать как очевидное упущение экспертов. Обращает на себя внимание, что в заключениях не указана причина, по которой рентгенография пострадавшим не проводилась.

Чаще всего встречались сочетанные переломы (18,9%), как правило, двух, реже трех костей. Среди изолированных «лидировали» переломы костей носа (16,2%), реже нижней челюсти (7,5%) и области глазницы (5,5%), которые в большинстве случаев ограничивалась нарушением целостности нижней стенки глазницы.

При повреждениях лица и лицевого черепа всегда возникает необходимость исключения или подтверждения травмы головного мозга. Это обязывает эксперта собрать специальный неврологический анамнез (потеря сознания, головокружение, тошнота и т. п.) и провести специальное неврологическое обследование. «Неврологические» жалобы предъявили 154 (42,0%) пострадавших. В различных комбинациях это были потеря сознания (13), головокружение (103), головная боль (124), тошнота (47), рвота (47), ретроградная амнезия (2), дизартрия (3), диплопия (2). Изменения неврологического статуса отметили только в 82 (18,7%) случаях. Чаще других выявляли нистагм (61), реже — нарушение координации (17), усиление сухожильных рефлексов (1), менингеальные симптомы (2), патологические рефлексы (7). Специалист-невролог осмотрел только 60 пациентов из числа предъявивших неврологические жалобы, что является отражением дефекта организации диагностического процесса в клинике и неполноценности диагностического обследования при производстве судебно-медицинской экспертизы. Примечательно, что невролог осматривал пациента однократно, причем обследование проводилось не всегда в первые дни после травмы.

Рентгенография выполнена 348 пострадавшим, однако описание рентгенограмм специалистом-рентгенологом представлено только в 180 (51,7%) случаях, в остальных наблюдениях эксперт учитывал заключение рентгенолога из медицинских документов. Обращает на себя внимание, что и невролог, и рентгенолог выступали в статусе консультанта, не предусмотренного уголовно-процессуальным кодексом. Это может поставить заключение эксперта в положение недопустимого доказательства.

В течение первых 20 дней после происшествия было начато производство только 35 экспертиз, что составило 8% от их общего числа; в течение 21—30 сут — 45 (10,3%), 2-го месяца — 131 (29,9%), 3-го — 71 (16,0%), позже 3 мес — 157 (36,1%). Максимальные сроки начала производства экспертиз (от момента происшествия) были: в 2010 г. — 5 лет, в 2011 г.— 409 сут, в 2012 г. — 370 сут, в 2013 г.— 3 года, в 2014 г.— 4 года. Позднее начало экспертиз объяснялось поздним поступлением в экспертное учреждение постановления о назначении экспертизы. Основная масса экспертиз выполнена в течение 1 мес — 99,1%, из них 57,8% в течение одного рабочего дня, что свидетельствует об оперативном производстве таких экспертиз.

Вывод о виде травмирующего предмета (тупой) указан в 424 (96,8%) экспертизах, а в 14 случаях не был установлен в связи с «полным заживлением наружных повреждений». Значительно реже эксперты отмечали размер травмирующей поверхности. Обоснование широкого (неограниченного, преобладающего) размера отсутствовало, а ограниченного сводилось только к описанию расположения повреждения в углубленных анатомических частях лица без указания на отсутствие повреждений на смежных выступающих анатомических образованиях. Вывод о механизме травматического воздействия содержался в 426 (97,3%) экспертизах и, как правило, содержал утверждение об ударе или трении, при этом эксперты ссылались на сущность повреждения (ушибленная рана, кровоподтек) и наличие ссадин. Таким образом, формально значительная доля выводов о механизме травмы (97,3%) не была обоснована с точки зрения полноты аргументов.

В некоторых случаях перед экспертами ставился вопрос о «силе удара». Ответ на этот вопрос имел «стандартно-формальный» характер: «с силой, достаточной для образования данных повреждений». Ни разу эксперты не воспользовались фактическими или табличными данными о силе удара с использованием физических единиц.

Вывод о давности возникновения повреждений устанавливали со ссылкой на уровень расположения «корочки» над ссадиной, цвет кровоподтеков, признаки заживления ран. Как правило, вывод был «трафаретный»: «повреждение (повреждения) могло образоваться в срок, указанный в постановлении о назначении экспертизы». Без необходимой морфологической характеристики повреждений такой вывод следует считать необоснованным, а давность причинения травмы неопределенной.

Заключение

Профессиональный уровень изученных судебно-медицинских экспертиз невысок и не соответствует существующим требованиям к этому виду экспертиз. Основная причина — неполноценность содержания клинической и поликлинической документации. Анализ сущности недостатков выполненных экспертиз (исследований) дает основание считать, что их причиной является в основном субъективный фактор, что открывает бесспорную возможность совершенствования этого вида экспертиз. Другая причина может быть связана с недостатками организации экспертной работы, в частности привлечения в качестве экспертов опытных врачей-клиницистов соответствующего профиля.

Кафедра стоматологии общей практики Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 191015

кафедра судебной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 191015;
Санкт-Петербургское ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Санкт-Петербург, Россия, 191015

Судебно-медицинская экспертная оценка повреждений челюстно-лицевой области

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2016;59(2): 10‑13

Проблемы судебно-медицинской экспертной оценки повреждений челюстно-лицевой области являются актуальными и недостаточно разрешенными для целей судебно-медицинской практики. Предложена оригинальная классификация повреждений челюстно-лицевой области, позволяющая рационально структурировать их. Применительно к данной систематизации рассмотрены особенности судебно-медицинской диагностики, экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью и давности образования отдельных повреждений челюстно-лицевой области. Наиболее подробно изложены аспекты экспертной оценки повреждения зубов, пародонта и слизистой оболочки рта, посттравматических функциональных дефектов носового дыхания.

Повреждения челюстно-лицевой области часто являются предметом судебно-медицинских исследований. Это объясняется главным образом распространенностью подобных травм при противоправных посягательствах на здоровье и жизнь граждан, а также в условиях дорожно-транспортных происшествий и производственным травматизмом [1—3]. Правовую актуальность такие травмы могут иметь в связи с их локализацией на лице в случаях принятия судом решения по поводу «обезображивания лица».

По нашему мнению, не до конца исследован ряд проблем, имеющих отношение к судебно-медицинской экспертизе живых лиц при травме челюстно-лицевой области. В частности, это касается ряда методических аспектов судебно-медицинской диагностики повреждений, верификации наличия и выраженности стойких посттравматических функциональных нарушений, доказательного установления давности причинения травмы.

Высокая частота повреждений челюстно-лицевой области в экспертной практике (судебно-медицинская экспертиза живых лиц) выявлена нами при исследовании методом сплошной выборки 2000 заключений эксперта (далее заключение), выполненных в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц СПб БСМЭ в 2014 г.: в 760 (38%) из них анализировалась травма лица.

Переломы костей лицевого скелета выявили в 188 наблюдениях, что составляет 9,4% от всей выборки и 24,7% от всех случаев повреждений лица. Чаще всего отмечали переломы костей носа — 93, переломы нижней стенки глазницы — 39 случаев. Переломы лобной кости отметили у 34, из них у 16 пострадавших переломы распространялись на свод или основание черепа; у 9 обнаружили перелом верхнего края и/или верхней стенки глазницы, у 9 — перелом передней стенки лобной пазухи. У 30 человек имелись переломы нижней челюсти: у 18 — тела, у 6 — тела и мыщелкового отростка/отростков, у 6 — мыщелкового отростка. Выявили 28 переломов верхней челюсти (кроме нижнего края и нижней стенки глазницы) и 23 перелома скуловой кости (кроме нижнего края и нижней стенки глазницы).

В 75,5% случаев обнаружили перелом одной кости лицевого скелета, в 11,7% — двух, в 12,8% — трех и более костей.

Травмы в области рта зафиксировали в 173 наблюдениях, из них в 58 случаях повреждения зубного органа. Наиболее часто (32) отмечали вывихи зубов (одного или двух — по 16 наблюдений) с повреждением периодонтальных мягких тканей, сопровождавшиеся травматическим периодонтитом. В 54 случаях травма зубов сочеталась с повреждением мягких тканей губ и/или щек.

Мы использовали следующую рабочую классификацию повреждений челюстно-лицевой области:

I. Повреждения мягких тканей:

1) без нарушения целостности кожи и/или слизистых оболочек;

2) с нарушением целостности кожи и/или слизистых оболочек;

3) с повреждением сосудов, нервов, слюнных желез и протоков, слезной железы и носослезного канала.

II. Повреждения твердых тканей (переломы):

1) скулоорбитального комплекса;

3) верхней челюсти;

4) нижней челюсти.

III. Повреждения зубного органа (зуб, пародонт, микроциркуляторное русло, в том числе сосудистые анастомозы).

Диагностика и оценка степени тяжести вреда здоровью повреждений мягких тканей и костей челюстно-лицевой области в большинстве случаев не представляет значительных трудностей. Эти повреждения оценивают преимущественно по длительности расстройства здоровья (пп. 7.1, 8.1 и 9 приложения к Приказу Минздравсоцразвития Р.Ф. № 194н от 24.04.08) [4]. Кроме того, при судебно-медицинской экспертизе таких травм и их последствий следует учитывать возможную необходимость решения вопроса об изгладимости повреждения лица (п. 6.10 приложения к тому же приказу). В статье не рассматриваются случаи осложненного течения травм челюстно-лицевой области. Методология подобных экспертиз обширно представлена в судебно-медицинской литературе, а изложение особенностей определения причинно-следственных связей в конкретных наблюдениях с их систематизацией и обобщением выходит за рамки настоящей публикации.

Обращаем внимание на отдельные случаи с наличием стойких морфофункциональных посттравматических нарушений, в которых экспертная оценка дается с применением критерия «стойкая утрата общей трудоспособности», размеры которой могут варьировать от «незначительной» до «значительной стойкой … не менее чем на 1/3». Наиболее часто это повреждения лицевого нерва, слезовыводящих путей, посттравматическое нарушение носового дыхания, нарушение акта жевания в результате перелома скуловой кости, верхней или нижней челюсти, вывихе нижней челюсти и ряд других проблем, отраженных в «Таблице стойкой утраты общей трудоспособности, вследствие различных травм…» [5].

Рассмотрим общие принципы возможной экспертной оценки травмы челюстно-лицевой области с применением критерия «стойкая утрата общей трудоспособности» на примере перелома костей носа со смещением отломков. В таких случаях часто отмечаются жалобы и/или наблюдаются объективные признаки нарушения носового дыхания (по нашим данным, у 33,3% из 126 пациентов в ЛОР-клинике и в 29% из 100 при экспертизах. Только в 2 из 100 случаев при экспертизе было установлено стойкое посттравматическое нарушение носового дыхания, обусловленное обтурацией полости носа вследствие нарушения положения его костно-хрящевого скелета.

Представляется актуальной дифференциальная диагностика посттравматического нарушения носового дыхания с острыми или хроническими состояниями, вызывающими затруднение воздухопроведения в полости носа (в том числе риниты различного генеза, нетравматическое искривление носовой перегородки, последствия бывшей в прошлом травмы носа) [6].

Определение процента стойкой утраты общей трудоспособности возможно только при доказательном обнаружении прямой причинно-следственной связи с конкретной травмой анатомически обусловленного (смещение отломков) и поэтому устойчивого во времени (стойкого) функционального дефекта в виде нарушения носового дыхания. Разумеется, основанием для установления степени тяжести вреда здоровью не являются жалобы на ухудшение носового дыхания и/или обусловленное отеком временное нарушение дыхательной функции носа в остром периоде травмы. В связи с этим осмотр пострадавшего в ближайшие дни после травмы не дает оснований для трактовки выявленного нарушения носового дыхания как стойкого функционального дефекта.

При затруднении носового дыхания экспертную оценку данной функции следует производить не ранее 30 дней с момента травмы (с учетом выполнявшихся клинических исследований). В отдельных случаях неопределенности исхода конкретной травмы этот срок может быть продлен до 120 дней (п. 19 приложения к Приказу Минздравсоцразвития Р.Ф. № 194н от 24.04.08). Эксперту следует применять доступные ему объективные методики качественной или полуколичественной оценки функции носового дыхания: проба Воячека, проба Преображенского, риногигрометрия. Модифицированная методика — импрессиориногигрометрия позволяет получить непосредственно в процессе опыта устойчивый красочный отпечаток носового дыхания, пригодный для дальнейшего изучения и приобщения к заключению эксперта [7].

Приводим наблюдение из собственной экспертной практики.

Гр. К., 21 год, получил закрытый перелом костей носа со смещением отломков (удары кулаком по лицу). С места происшествия был доставлен в одну из городских больниц, где ему была проведена репозиция костей носа. Далее пострадавший лечился в ЛОР-отделении другого стационара, затем амбулаторно у ЛОР-врача поликлиники. На этапах оказания медицинской помощи у гр. К. отмечалось нарушение носового дыхания. При производстве экспертизы через 2 мес с момента травмы выявили резкое левостороннее нарушение носового дыхания. Проба Воячека: ватная «пушинка» у левой ноздри неподвижна. Риногигрометрия: пятно запотевания от правой половины носа нормальных размеров и интенсивности, от левой половины носа резко уменьшено, хорошей интенсивности; соотношение площадей пятен запотевания на пластинке прибора справа: слева 8:1. Интраназальная инстилляция 0,1% раствора нафтизина по 2 капли в каждую половину носа после 2-минутной экспозиции фармакологического препарата дала незначительный положительный эффект: соотношение площадей пятен запотевания 6:1;

Из анамнеза известно, что гр. К. систематически принимает интраназально сосудосуживающие препараты в связи с «постоянным насморком, постоянной заложенностью носа слева». В амбулаторной карте записано, что до получения травмы у гр. К. ЛОР-патологии не было. В день проведения экспертизы пострадавшего консультировал оториноларинголог: картина острого ринита с гиперемией и отеком слизистой оболочки, умеренными серозными выделениями, искривление перегородки носа влево, что расценено ЛОР-врачом как «посттравматическое искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания».

Спустя почти 3 мес от момента травмы потерпевший вновь осмотрен экспертом: ватная «пушинка» при пробе Воячека имела заметные колебания у левой ноздри, при риногигрометрии (без фармпробы) пятно запотевания от левой половины носа практически нормальное (справа:слева 8:7). Таким образом, выполненные при экспертизе исследования обнаружили отсутствие нарушения носового дыхания до травмы.

При обнаружении нарушения носового дыхания целесообразно привлечение в состав экспертной комиссии опытного оториноларинголога, выполнение риноскопии, приборного функционального исследования (компьютерная риноспирометрия и др.). Дифференциальная диагностика посттравматической патологии и заболеваний, аномалий развития, иных не относящихся к конкретной травме ЛОР-проблем производится при анализе медицинских фактов, выявленных в посттравматическом периоде и сведений о ЛОР-статусе до причиненной травмы (записи в амбулаторной карте, результаты прошлых медицинских осмотров, рентгенологических обследований). Само по себе указание в клиническом диагнозе на какой-либо «посттравматический» дефект не во всех случаях может считаться достаточным основанием для экспертного вывода о наличии стойкой утраты общей трудоспособности: диагноз должен быть верифицирован зафиксированными объективными медицинскими данными.

Часто затруднения при экспертизах травм челюстно-лицевой области объясняются повреждением зубов, пародонта и слизистой оболочки рта. При анализе 106 заключений обнаружили, что нередко встречаются ситуации, когда повреждение зубного органа не имеет достаточного отражения в медицинской документации (50,1%), иногда оно вовсе не указано (8,5%), но предъявляется пострадавшим при экспертном обследовании.

Травмы зубов проявляются в виде сколов эмали, дентина, переломов коронок зубов на различных уровнях (частичные без вскрытия пульпы: повреждение эмали, отлом угла зуба или его режущего края и т. д.; полные — со вскрытием полости зуба), повреждения десен с травматическим периодонтитом, вывиха зуба (неполный или вколоченный), травматической экстракции одного или нескольких зубов.

Во время экспертной оценки повреждений зубов обычно используют такие критерии, как продолжительность расстройства здоровья и стойкая утрата общей трудоспособности. При определении степени тяжести вреда здоровью следует исходить из характера (без утраты или с утратой зуба) и количества повреждений, степени выраженности функционального дефекта (нарушение речи, расстройство жевательной функции).

В основе экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов лежит детальное исследование стоматологического статуса. Следует учитывать примечания к п. 48 «Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности, в результате различных травм…»: при травме зубов у пострадавших с предшествующими заболеваниями (пародонтоз, кариес и др.) такие зубы не рассматриваются как «полноценно функционирующий объект повреждения». Потеря неполноценного зуба или даже нескольких зубов, стоящих вне зубного ряда, разрушенных кариесом до основания коронки или резко подвижных вследствие патологического процесса, не причиняет ущерба пострадавшему, поэтому не отождествляется с потерей интактного зуба. К потере неполноценных зубов относятся случаи экстракции после травмы при наличии пародонтопатии или дефектах зубных рядов, а также зубов, подвергнутых ранее трепанации и пломбировке пульпарной камеры.

В судебно-медицинской практике нередко приходится встречаться с аггравацией или симуляцией травмы. Объективной основой для этого могут быть клинические проявления и последствия заболеваний зубочелюстной системы, в какой-то степени сходные с повреждениями зубов. Как результат травматического вывиха могут быть представлены подвижность и смещение зубов, обусловленные пародонтопатией. В таких случаях правильно оценить изменения зубов (как следствие предшествующих заболеваний) позволяют клинические симптомы пародонтопатии, а также рентгенологическое исследование (резорбция костной ткани). Давняя (травматическая или нетравматическая) потеря зуба может выдаваться за свежую травму. Подтвердить факт симуляции в этом случае позволит сопоставление срока причинения травмы с состоянием тканей в области отсутствующего зуба. Дефектами зубов, возникающими на почве кариозного процесса, симулируются травматические переломы и т. п. В основе дифференциальной диагностики подобных состояний лежит оценка дефекта коронки. При симуляции травмы зубов достаточным экспертным критерием может служить несоответствие объективной картины состояния зубочелюстной системы указанному потерпевшим сроку травмы.

Согласно нашим исследованиям, динамика морфологии рубцов слизистой оболочки полости рта имеет существенные различия с рубцами кожи. Рубцы слизистой оболочки, как правило, не имеют синюшного оттенка. До полугода они могут сохранять багровый или темно-красный цвет. Спустя полгода эти рубцы бледнеют и примерно через год и позже по цвету становятся практически неотличимы от окружающей неизмененной слизистой оболочки. По истечении года с момента получения раны рубец на слизистой оболочке можно обнаружить при натяжении мягких тканей или при надавливании на него: в отличие от окружающих тканей он будет выглядеть белесоватым. Кроме того, внешний вид рубца зависит от характера травматического воздействия и глубины ранения мягких тканей. В случаях глубоких повреждений, затрагивающих мышечный слой и малые слюнные железы слизистой оболочки, при оценке давности рубца следует учитывать не только его цвет, но и степень плотности, уровень расположения в сравнении с окружающими тканями. При указанных анатомических повреждениях рубец, как правило, плотный в основании раны, болезненный первый месяц и чаще имеет нелинейный характер. В то же время при наличии ранее существовавшей поверхностной линейной раны будет наблюдаться нитевидный рубец без уплотнения мягких тканей. Размер такого рубца на слизистой оболочке, как правило, не совпадает с размерами бывшей раны, а оказывается меньше, что обусловлено более высокими репаративными свойствами слизистой оболочки рта в сравнении с кожей.

Достаточно сложно установить срок повреждения зубов. Наиболее достоверно высказаться о сроке перелома зуба, по нашему мнению, можно только в первые месяцы после травмы. Для свежего повреждения коронки интактного зуба характерен белесоватый цвет с шероховатой поверхностью отломка зуба; если линия перелома на уровне пульпарной камеры, то поверхность может иметь красноватый оттенок, возможны боли при зондировании. Для раннего перелома коронки (до 6 мес) характерно наличие острых краев плоскости перелома оставшейся части зуба, при повреждении на уровне пульповой камеры — появление болевого синдрома. При давних переломах (около 1 года и более) коронковой части зуба края твердых тканей имеют тенденцию к сглаживанию, цвет дентина и эмали меняется от серого до коричневого и коричнево-серого. Световая гамма и характер цвета более разнообразны при табакокурении.

1. Клинико-морфологическое разнообразие повреждений челюстно-лицевой области представлено многообразными травмами мягких и/или твердых тканей этой области, их анатомо-функциональных комплексов.

2. При травмах челюстно-лицевой области основными квалифицирующими признаками степени тяжести вреда здоровью являются: длительность расстройства здоровья, стойкая утрата общей трудоспособности, а также изгладимость повреждения лица.

3. Во многих экспертизах при травмах челюстно-лицевой области особое значение имеют вопросы дифференциальной диагностики травмы и нетравматической патологии, оценки последствий травмы и определение давности повреждения.

4. Судебно-медицинский диагноз должен быть верифицирован зафиксированными объективными медицинскими данными, включающими результаты исследования морфологии и функции поврежденных органов и тканей, динамики посттравматических процессов, с соотнесением исхода повреждения и предшествовавшего травме статуса.

5. При оценке давности повреждений челюстно-лицевой области следует учитывать, что динамика морфологии рубцов слизистой оболочки рта существенно отличается от таковой рубцов кожи; давность перелома коронковой части зуба можно определить в пределах 1 года с момента травмы.

1 Кафедра патологической анатомии и судебной медицины (зав. – д.м.н., проф. А.И. Авдеев) ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России, г. Хабаровск
2 ОГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» ЕАО (нач. – Л.С. Остапенко), г. Биробиджан

Судебно-медицинская оценка повреждений лица без признаков черепно-мозговой травмы / Авдеев А.И., Жукова Н.Ю. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 14-17.

библиографическое описание:
Судебно-медицинская оценка повреждений лица без признаков черепно-мозговой травмы / Авдеев А.И., Жукова Н.Ю. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 14-17.

код для вставки на форум:

Проанализированы результаты работы танатологического отделения КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ Хабаровского края за 2012–2016 годы. Критерий отбора материала – наличие повреждений МТ лица (ссадины, кровоподтеки, раны, образовавшиеся от воздействия твердого тупого предмета (предметов), с ограниченной и с преобладающей поверхностью) со сроком давности образования не более 24 часов до наступления смерти, без признаков ЧМТ при внутреннем исследовании трупа. Учитывались обстоятельства и механизм травм. Было отобрано 674 заключения. Средний возраст погибших составил 43,3 года, 150 из них женщины, дети до 1 года отсутствовали. В 371 случае архивных наблюдений смерть относилась к ненасильственной категории. Распределение 303 архивных наблюдений по виду, в результате насильственной смерти: острая травма – 83; механическая асфиксия через повешение – 40; автомобильная травма – 34; тупая травма – 30; переохлаждение – 25; отравления – 22; механическая асфиксия (утопление) – 17; падение с большой высоты – 16; рельсовая травма – 10; механическая асфиксия (удавление) – 8; механическая асфиксия (прочие причины) – 7; поражение электричеством – 5; огнестрельная травма – 3; мотоциклетная травма – 1; авиационная травма – 1; воздействие экстремально высоких температур – 1. При судебно-химическом исследовании крови трупов в 321 образце обнаружен этиловый спирт, в 14 заключениях указано наличие наркотических веществ, в 3 – технических спиртов, еще в 14 заключениях экспертов данные о наличии этилового спирта в крови трупов отсутствовали. В данной группе отсутствовали макроскопические признаки ЧМТ любой степени тяжести. Результаты судебно-гистологического исследования головного мозга в данной группе отдельно не изучались. Имелись сведения о диагностированной клинически ЧМТ в 21 наблюдении.

В процессе набора материала дополнительно была выделена группа (17 заключений) с описанием наружных повреждений лица, носящих характер тупой травмы, и наличием переломов костей лицевого скелета, при отсутствии макроскопических признаков ЧМТ. В группе было 4 трупа лиц женского пола. Средний возраст всех погибших составил 53 года, дети до 1 года отсутствовали. В 4 случаях смерть относилась к ненасильственной категории. Распределение 13 архивных наблюдений по виду в результате насильственной смерти: тупая травма – 4; острая травма – 2; автомобильная травма – 2; падение с большой высоты – 2; переохлаждение – 1; механическая асфиксия (аспирация кровью) – 1; механическая асфиксия (утопление) – 1. При судебно-химическом исследовании крови трупов в 9 образцах обнаружен этиловый спирт.

На основании анализа данных архива были выделены признаки повреждений и их симптомы. На каждый акт/заключение эксперта заполнена статистическая карта. Так как данные группы были выделены в рамках большого по набору материала исследования, то, помимо сравнения групп между собой, данные группы сравнивались еще с двумя группами (повреждения МТ лица + макроскопические признаки ЧМТ; повреждения МТ лица + повреждения костей лицевого скелета + макроскопические признаки ЧМТ). Вычислены условные вероятности (УВ) симптомов и их диагностические коэффициенты (ДК). Методика с использованием ДК описана и используется для дифференциальной диагностики в судебной медицине, в том числе в диссертационных исследованиях (Кодин В.А., Сазонов М.Б., Шумило О.М., 1978; Лунева З.М., 1983; Авдеев А.И., 1988, 2001; Белых А.М., 1993; Леонов С.В., 2002; Власюк И.В., 2006, 2015; Якунин С.А., 2004; Жуков В.А., 2007). В группе с наружными повреждениями МТ лица, при отсутствии повреждений костей лицевого скелета и признаков ЧМТ (674 наблюдения), специфические признаки, позволяющие качественно отличать данную группу, не обнаружены. В отношении зон лица наружные повреждения в основном локализовались в средней зоне. Выделены максимальные УВ в группе: ссадины лица 0,7; кровоизлияния в мягкие ткани головы 0,6; кровоподтеки лица 0,5. Оценка степени тяжести вреда здоровью дана экспертами в 95 % заключений. Наружные повреждения лица оценены экспертами как повреждения, не причинившие вреда здоровью в 89 % выводов.

В дополнительно выделенной группе (17 наблюдений) были обнаружены различные переломы костей лицевого скелета, как единичные, так и в сочетаниях: орбиты, костей носа, скуловых костей, верхней челюсти, нижней челюсти, передней стенки лобной пазухи. В двух заключениях экспертов данные о результатах судебно-гистологического исследования органов и тканей не были внесены. В отношении зон лица наружные повреждения преимущественно локализовались в верхней и средней зонах. Были выделены максимальные УВ в группе: кровоподтеки, ссадины, раны лица, кровоизлияния в мягкие ткани лица и головы, переломы другой локализации 0,7; повреждения внутренних органов 0,5. Оценка степени тяжести вреда здоровью дана экспертами в 100 % заключений. Наружные повреждения лица оценены экспертами: сочетание повреждений, не причинивших вреда и причинивших легкий вред, – 6 выводов; причинившие легкий вред – 3 вывода; сочетание повреждений, не причинивших вреда, причинивших легкий и средний вред – 1 заключение; причинившие легкий и средний вред – 1 заключение; причинившие средний и тяжкий вред – 1 заключение; причинившие тяжкий вред – 5 выводов. Переломы костей лицевого скелета оценены как причинившие: легкий вред – 9 выводов; легкий и средний вред – 1 заключение; средний вред – 1 заключение; средний и тяжкий вред – 1 заключение; тяжкий вред – 5 выводов. При наличии переломов нижней челюсти дополнительно отмечены патологические изменения в области ствола головного мозга, выявляемые при световой микроскопии как отражение ротационного механизма при возникновении ЧМТ. В трех из четырех заключений, где имелись указания на наличие переломов нижней челюсти, при судебно-гистологическом исследовании ствола головного мозга были описаны: сосудистая гиперемия с рыхлыми периваскулярными микрогеморрагиями, отечное состояние и криброз нейропиля. В литературе имеются указания на гистологические признаки, выявляемые при исследовании внутричерепных структур, характерные для легкой черепно-мозговой травмы. При отсутствии во время секционного исследования признаков внутричерепных повреждений оболочек и вещества головного мозга отмечено, что в 14 заключениях имеются указания на наличие патологических изменений, выявленных при судебно-гистологическом исследовании головного мозга. Данные патологические изменения определялись как единичные, так и в сочетаниях: набухание нейронов; эксцентричное положение ядер нейронов; полнокровие/неравномерное наполнение сосудов мягкой мозговой оболочки и мозга; эритростаз; отмешивание эритроцитов от плазмы; отек мягкой мозговой оболочки; кровоизлияние в толщу оболочек и под них; диапедезные кровоизлияния; периваскулярный/перицеллюлярный отек; отек вещества ствола; кровоизлияния, не связанные со стенками сосудов.

При вычислении ДК с учетом информативности по мере Кульбака специфических ДК для группы с изолированными повреждениями МТ лица не выявлено. Таким образом, для данной группы, вне зависимости от зоны лица, количества и морфологических характеристик наружных повреждений мягких тканей лица, при секционном исследовании не было обнаружено признаков внутричерепных повреждений оболочек и вещества головного мозга.

При вычислении ДК с учетом информативности по мере Кульбака специфических ДК для группы с повреждениями мягких тканей и костей лицевого скелета, без признаков ЧМТ не выявлено (за счет малого количества наблюдений, разнородности группы по причинам смерти и того, что данная группа была выделена уже в процессе набора архивного танатологического материала).

Так как обнаруженные гистологические признаки в группе с переломами костей лицевого скелета выявляются и при смерти без травматических повреждений структур лица и головы, а в настоящее время отсутствуют нормативно-правовые акты и единые методические рекомендации для судебно-гистологической оценки патологических изменений оболочек и тканей головного мозга при легкой черепно-мозговой травме, провести четкое разделение судебно-гистологических признаков по травматическому и нетравматическому генезу не представляется возможным. Достоверно высказываться о морфогенезе повреждений нет оснований из-за отсутствия строгого соблюдения пунктов 47.7 и 47.8 приказа № 346н от 12.05.2010 года «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».