Рентгенологический метод применяют в судебной медицине для

Обновлено: 26.04.2024

Значение рентгенологических методов исследования в судебной медицине хорошо известно. Ни один случай травматического повреждения не обходится без рентгенодиагностического исследования (РДИ), и данные этого исследования являются основополагающими для определения степени тяжести повреждений.

Но на достоверность рентгенологических данных влияют два основополагающих момента: а) методически правильное проведенное РДИ, и б) квалификационная интерпретация данных РДИ (здесь возможны две ошибки по С.А. Рейнбергу - от не видения и от не ведения).

Как видно из практики работы республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) эксперт получает рентгенологические протоколы из различных ЛПУ, в которых преимущественно работают рентгенологи общего профиля, а значит не каждый из них владеет тонкостями рентгенологического обследования травматологических больных. В других случаях снимки поступают к эксперту без описания их рентгенологами, так как нередко они интерпретируются хирургами и травматологами. В первом случае ошибки могут быть обусловлены неправильным проведением РДИ и не знаниями рентгенологами особенностей рентгеновской семиотики травматических повреждений костей и суставов, во втором случае возникают ошибки от не знания рентгеновской скиа- логии и физико-технических факторов построения рентгеновского изображения.

Проанализированы результаты экспертной оценки рентгенограмм и рентгенологических заключений 300 пациентов с травматическими повреждениями костей и суставов из городских и районных ЛПУ республики, направленных в БСМЭ. Анализ проведен с целью выявления типичных рентгенологических ошибок как на 1 -м этапе РДИ - рентгенографии, так и на 2-м - интерпретации рентгенограмм. Мы сочли нужным разобрать выявленные ошибки по анатомическому принципу.

Череп. В подавляющем большинстве случаев о переломах костей черепа судят по стандартным снимкам в прямой и боковой проекции.

ломов костей основания и лицевого черепа такого объема исследования обычно недостаточно. Это необходимо учитывать, и при соответствующих клинических данных применять дополнительные укладки и методики, которых достаточно много, но применяются они, к сожалению, весьма редко. Это контактная рентгенография (для костей мозгового черепа), прицельная рентгенография (кости лицевого черепа, пирамидка височной кости), рентгенография по Альтшуллеру (укладка для затылочной кости), передняя полуаксиальная рентгенография (для костей лицевого черепа), задняя аксиальная рентгенография (средняя и задняя черепные ямки, БЗО), линейная томография (изолированное изображение отдельных костей черепа). Отсутствие таких снимков не всегда позволяет с достаточной четкостью выявить или исключить перелом костей черепа.

Частой ошибкой при интерпретации костей черепа является гипердиагностика перелома костей носа. За несуществующую линию перелома принимают или шов костей коса с носовым отростком лобной кости, или полоску просветления между костями носа и очагом петрификации хрящевых структур носа. В этом случае следует тщательно оценивать состояние компактных пластинок на сочленяющихся костных фрагментах, которые сохранены при отсутствии перелома и отсутствуют при его наличии.

Грудная клетка. Переломы ребер являются довольно распространенной травмой. Однако, несмотря на простоту выполнения рентгенограмм грудной клетки, диагностики переломов ребер остается довольно сложной проблемой и нередко приводит к спорным ситуациям. Особенна сложна диагностика переломов боковых отделов ребер. Объясняется это несколькими факторами: наложением различных отделов ребер друг на друга, что создает непростую теневую картину; ограничение РДИ выполнением снимка в одной прямой проекции; стремлением получить изображение всех ребер одной половины грудной клетки на одном снимке (в этом случае или ‘перебиваются’ верхние ребра, или не ‘прорабатываются’ нижние ребра).

Для исключения этих ошибок необходимо использовать косые и полукосые снимки (диагностика переломов по аксиальным линиям), снимки ребер по Финкельштейну, то есть в момент вдоха (эффективны при отсутствии смещения отломков), раздельную рентгенография верхних и нижних ребер,

Позвоночник. Типичной ошибкой здесь является гипердиагностика компрессионных переломов тел позвонков. Дело в

том, что клиновидная деформация позвонка на снимке позвоночника после травмы не всегда является ее последствием, т.к. причин, приводящих к такой деформации, достаточно много: гипоплазия, дисплазия, остеопороз, остеомаляция,атипичные (юношеские) грыжи диска, синдром Кюммеля и др. Поэтому в сомнительных случаях снимки необходимо дополнять боковой томограммой в срединном срезе, на которой обычно легко выявляется линия перелома.

У детей нередко единственным рентгеновским симптомом компрессионного перелома позвонка является не клиновидная деформация, а уплощение его краниальной площадки (в норме она всегда выпуклая). Этот симптом может нивелироваться на обзорном снимке, когда он позвонок попадает в косой рентгеновский луч, поэтому для его выявления необходим прицельный снимок, или же опять линейная томография. И также как и при рентгенографии ребер, боковые снимки грудного отдела позвоночника лучше выполнять по Финкель- штейну, что значительно улучшает четкость изображения краниальной и каудальной замыкательных площадок и губчатого вещества тела позвонка.

Достаточно частым видом травмы является повреждение копчика. Здесь одинаково часто наблюдается как гипо-, так и гипердиагностика переломов копчика, а точнее разрыва крестцово-копчикового сочленения. Это объясняется большой анатомической вариабельностью строения концевого отдела и сложностью рентгенологического обследования его. Прежде всего необходимо помнить, что прямой снимок крестца и копчика должен выполняться обязательно с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, что иногда забывается рентгенолаборантами.

Такая укладка сглаживает лордо- тическое искривление крестца и приближает копчик к рентгеновской пленке, давая более отчетливое его изображение на пленке. При неудачном боковом снимке повторное РДИ лучше провести по методике линейной томографии при поперечном размазывании изображения. Боковая проекция при травмах копчика обязательна, так как при разрыве крестцово-копчикового сочленения смещение его происходит обычно вперед, что по прямому снимку определить невозможно.

Кисть и стопа. Травматические повреждения крупных суставов и длинных трубчатых костей редко являются объектами диагностических ошибок. Другое дело повреждения кисти и стопы._Тесное расположение большого числа костей и

частые варианты количества и локализации дополнительных сесамовидных косточек и несросшихся апофизов создают определенные трудности при интерпретации снимков и создают разночтения одних и тех же снимков разными специалистами. Для стандартизации получаемой информации необходимо не забывать о наличии косых тыльных и ладонных, ульнарных и радиальных снимков лучезапястного сустава для верификации переломов костей запястья, аксиальных снимков пяточных костей при травмах проксимальных отделов стоп. Весьма эффективен и забытый метод макрографии (увеличенная рентгенография) для выявления поднакостничных и авульсионных переломов у детей.

В заключение необходимо обратить внимание еще на один момент. Почему-то и рентгенологи, и травматологи иногда выносят свои вердикты по плохим в качественном отношении снимкам (резкость, жесткость). Это всегда чревато ошибочными заключениями, поэтому судмедэкспертам необходимо критично подходить к рентгенологическим заключениям, сделанным по некачественным рентгенограммам.

Выводы. 1. Судмедэксперт, знакомясь с делом, должен иметь ввиду кем были описаны рентгенограммы - врачом-рен- тгенологом или врачом другой специальности. Возможность ошибочного заключения всегда больше во втором случае. При неясных и спорных случаях назначать дополнительные методики РДИ, которые лучше выполнять в специализированных ЛПУ. Направляя рентгенограммы на консультацию, необходимо ориентироваться на рентгенологов, имеющих опыт работы с травматологическими пациентами. Никогда не выносить свои вердикты по некачественным рентгенограммам.

библиографическое описание:
О возможности применения рентгеновых лучей при исследований объектов судебномедицинской экспертизы / Киричинский Б.Р. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1958. — №1. — С. 11-16.

код для вставки на форум:

Начало применения рентгеновых лучей в судебномедицинской экспертизе относится к концу прошлого столетия. Одна из таких экспертиз описана Пассовером в 1901 г., когда благодаря данным рентгеновского исследования судом второй инстанции был оправдан Е., обвиненный в членовредительстве с целью уклонения от воинской повинности и осуж денный судом первой инстанции.

В настоящее время рентгеновы лучи широко применяются не только при освидетельствовании живых лиц, но и при исследовании трупов, а также вещественных доказательств.

Для рентгеновского исследования живых людей и трупов в судебно- медицинской практике применяют обычные рентгенодиагностические аппараты. При исследовании трупов в моргах часто пользуются портатив ными установками типа «чемоданного аппарата» РУ-560, легко переносимого одним человеком или палатной установкой типа РУ-725, свобод но передвигающейся на колесиках.

При помощи рентгеновых лучей устанавливают повреждения костей и суставов, наличие и местонахождение инородных тел, место и распро странение пневмоторакса и присутствие жидкости в полости грудной клетки. Рентгеновское исследование дает ценные результаты при опреде лении возраста не только живых лиц, но и по отдельным частям расчле ненных трупов; описан ряд случаев установления по рентгеновским сним кам личности неопознанных трупов. Обнаружение металла в области огнестрельных раневых каналов, установление входных и выходных от верстий при огнестрельных повреждениях костей, определение зрелости новорожденного и установление факта живорожденности, диагностика воздушной эмболии, дифференцирование поражений пулями специально го назначения, установление срока возникновения травмы трубчатых кос тей и т. п. — это далеко не полный перечень вопросов, при решении ко торых применяется метод просвечивания рентгеновыми лучами.

Кроме наиболее простого метода исследования при помощи рентге новых лучей, т. е. метода просвечивания (рентгеноскопия и рентгеногра фия), применяются и более сложные методы рентгенодиагностики, к ко торым в первую очередь относятся контрастные методы исследования и стереорентгенография. При исследовании коронарной системы в случае скоропостижной смерти, артерио-артериальных анастомозов сердца и изу чении повышенной проницаемости сосудов нашла применение методика вазографии (в сосуды вводится контрастная масса, обеспечиваю щая получение четкой рентгенограммы исследуемых сосудов). В неко торых случаях методика вазографии дополняется производством стерео скопических снимков, позволяющих устанавливать пространственные взаимоотношения на всех поверхностях и отделах сердца.

Мягкие лучи (наиболее мягкое излучение, которое получают при использовании рентгенодиагностической установки обычного типа) были применены Эйдлиным для обнаружения следов металла в области пуле вого отверстия. Как показали позднейшие исследования, для данной цели с большим успехом может быть использовано излучение специальных рентгеновских трубок для мягких лучей (Букки).

Как известно, сгоревшие кости сохраняют не только содержащийся в них кальций, но и в большинстве случаев характерную для кости струк туру; это имеет значение при рентгеновском исследовании веществен ных доказательств, относительно которых существует предположение, что они являются остатками сгоревших костей.

Растворы и отдельные крупинки солей тяжелых металлов могут быгь обнаружены при рентгеновском исследовании желудка, следовательно, рентгеновы лучи могут быть использованы для предварительной диагностики отравления солями тяжелых металлов и металлоорганическими соединениями.

Было бы неправильно полагать, что уже исчерпаны все возможности применения рентгеновых лучей при исследовании объектов судебноме- дицинской экспертизы. Ряд рентгеновских методов еще не нашел себе применения или же крайне ограниченно используется в судебной меди цине, особенно при исследовании вещественных доказательств. Это в первую очередь некоторые методы рентгенодиагностики, например рент- генотомография и импульсная рентгенография, требующие применения специальной, более или менее сложной аппаратуры.

При томографии с помощью специального приспособления два из трех элементов рентгенографического процесса (трубка — объект — плен ка) приводятся в определенным образом согласованное движение. Бла годаря этому на рентгенограмме получаются резкими только те детали объекта, которые расположены в-одной определенной плоскости, в то время как все остальные детали будут смазаны. Получив ряд томограмм или рентгеновских срезов исследуемого объекта, можно, с одной стороны, получить представление о пространственных взаимоотношениях между отдельными частями объекта, а с другой—• выявить такие особенности, которые не видны на обычной рентгенограмме вследствие наложения те ней от выше- и нижерасположенных деталей.

Несомненно, томография, нашедшая применение в рентгенологии как один из методов рентгенодиагностики, найдет применение и при исследовании трупов, а также вещественных доказательств. В частности, то мография должна оказаться полезной при изучении взаимного расположения инородных тел, осколков и различных повреждений в теле; для установления точной формы, размеров и местоположения различных дефектов, имеющихся в тех или иных объектах, и т. п.

Для решения ряда вопросов, в частности связанных с механизмом образования огнестрельных повреждений, ценные результаты может дать методика импульсной рентгенографии. При импульсной рентгенографии для питания рентгеновской трубки используется мгновенный разряд кон денсатора, заряжаемого предварительно от высоковольтного трансфор матора с кенотронным выпрямителем' При этом выдержка, определяемая временем разряда конденсатора, может быть доведена до 0,000001 се кунды. Благодаря коротким выдержкам могут быть получены рентгено граммы таких объектов, как пуля, внедряющаяся в препятствие, явлений взрыва и детонации и др.

На рис. 1 приведена импульсная рентгенограмма, полученная в мо мент попадания малокалиберной (свинцовой) пули в стальную пластин ку. На рентгенограмме видная деформация в момент удара как пули, так и пластинки. Неожиданным при этом явилось то, что в первый мо мент деформации пуля приобрела шарообразную форму. Снимок был произведен по методике, предложенной Цукерманом- и Авдеенко. Спе циальное синхронизирующее устройство, приводимое в действие самой пулей, обеспечивало производство снимка в нужный момент.

Следует ожидать, что импульсная рентгенография сможет дать цен ные результаты при изучении механизма образования огнестрельных овреждений костей, а также иных объектов, с которыми приходится сталкиваться при экспертизе вещественных доказательств (стекло, раз личные предметы домашней обстановки). Интересные данные могут быть получены при применении импульсной рентгенографии для изучения явлений, происходящих при вылете пули из оружия с деформированным дульным срезом (например, обреза), что приводит к деформации, а иногда и к разрыву пули.

Кроме использования новых методов исследования, должна быть расширена область применяемых при судебномедицинских исследованиях волн рентгеновского излучения различной длины. Если для освидетель ствования живых лиц и исследования трупов вполне достаточно излучение, даваемое обычной рентгенодиагностической установкой, то для ис следования вещественных доказательств находят применение также мягкие и жесткие лучи, даваемые специальными установками.

Для исследований в мягких рентгеновых лучах из выпускаемых на шей промышленностью установок наиболее удобной является рентгено-терапевтическая установка для близкофокусного облучения типа РУМ-7 (иначе РУТ-60-20).

Рис 1. Импульсная рентгенограмма пули в момент попадания в стальную пластинку,

Эта установка, рассчитанная на напряжение 10—60 kV, снабжена трубкой с выходным окном (для рентгеновых лучей) из бериллия, который пропускает даже очень мягкие рентгеновы лучи, не могущие пройти через стекло обычной, рентгеновской трубки.

Для исследования в мягких рентгеновых лучах наиболее под ходящими являются объекты не большой ТОЛЩИНЫ — от нескольких десятых долей миллиметра до нескольких миллиметров. При помощи этих лучей можно обнаружить поясок металлизации и порошинки на текстильных тканях и накоже, исследовать пищевые продукты для обнаружения имеющихся в них примесей, например мелких частиц стекла, металла и различных загрязнений минерального происхождения и т. п.

Для исследования таких объектов, как оружие, боеприпасы, взры ватели к минам и др., наоборот, жесткость лучей, которые дают обычные рентгенодиагностические установки, является недостаточной. В этих слу чаях хорошие результаты могут быть получены при использовании рент- генотерапевтической установки для глубокой терапии типа РУМ-3 (иначе РУТ-200-20), рассчитанной на напряжение до 200 kV. Эти установки снабжаются трубкой З-БДМ-200 с острым фокусом, позволяющей полу чать резкие рентгенограммы. Недостатком таких установок является их громоздкость и необходимость в более серьезной защите, чем в случае применения диагностических установок.

В судебной медицине исследовался вопрос о возможности замены рентгеноустановок радиоактивными изотопами, дающими у-излучение при исследовании как объектов большой плотности, так и обычных объектов судебномедицинской экспертизы. Было показано, что для иссле дования объектов большой плотности может быть с успехом использова- вано у-излучение радиоактивного кобальта (Со60 ), а для исследования объектов средней плотности — у-излучение радиоактивного туллия (Тu 170 ) . Как показывает наш опыт работы с радиоактивными изотопами, у-излучение элементов цезия (Cs137 ) и иридия (Iг192 ) может с успехом заменить жесткое излучение рентгенотерапевтических установок при ис- следовании объектов большой плотности. Что же касается Со60 , то его излучение слишком жестко для. большинства объектов судебномедицин- ской экспертизы и требует значительно более мощной защиты для пер сонала. Замена рентгеновских установок радиоактивными, изотопами зна чительно упрощает технику проведения исследований.

В практике судебномедицинского исследования вещественных доказа тельств недостаточно применяется микрорентгенография в мягких лучах Наиболее простой и удобной методикой микрорентгенографии для су- дебномедицинских лабораторий является контактная микрорентгеногра фия, при -которой исследуемый объект непосредственно укладывается на эмульсионный слой мелкозернистой фотопленки. Полученная в мягких рентгеновых лучах рентгенограмма (напряжение на трубке 4—10 kV) затем увеличивается в нужное число раз при помощи обычной микрофо тографической установки.

Рис. 2. Микрорентгенограмма кусочка кожи из трупа в области пулевого отверстия.

Микрорентгенография дает возможность получать увеличенные рент генограммы объектов, толщина которых составляет 10—20 р. Возможная степень увеличения зависит от зернистости пленки и от качества контак та между объектом и пленкой. Применяя пленку типа «позитив МЗ», можно получать увеличения в 30—40 раз; для больших увеличений сле дует применять пленку «микрат».

Микрорентгенография может быть с успехом использована для обна ружения признаков выстрела на текстильных тканях, коже трупа и в ряде других случаев. На микрорентгенограмме кусочка кожи, выре занного из трупа в области пулевого отверстия (рис. 2), хорошо видны многочислениие частицы стеклянной пыли, указывающие на то, что вы стрел в данном случае был произведен через стекло.

На микрорентгенограммах текстильных тканей могут быть обнару жены незначительные количества веществ с высоким атомным номером (загрязнения), застрявшие порошинки, следы инъецирующего состава капсуля и так называемая пороховая копоть, содержащая, как было по казано Соколовым и Кустановичем, частицы металла (в результате раз рушения гильзы, оболочки пули, канала ствола оружия).

Микрорентгенограммы пыли и грязи позволяют обнаружить метал лические опилки и пыль, мелко раздробленные кусочки стекла, песчинки, различные частицы минерального происхождения и т. п.

Гогоберидзе была предложена модификация метода, микрорентгено графии, позволяющая выявлять такие детали структуры, которые невоз можно обнаружить на микрорентгенограммах, снятых обычным способом. Сущность этого метода заключается в том, что получаются два рентге новских изображения, снятых в лучах с разной длиной волны (или же одно —• в рентгеновых, другое — в видимых лучах). Оба эти изображе ния проецируются при помощи специального приспособления через два различно окрашенных светофильтра на один экран. Таким образом, на экране получается цветное изображение, в котором отдельные детали структуры могут быть обнаружены благодаря различию не только в ин тенсивности, но и в цвете.

В нашей практике более удобным оказался следующий способ, не требующий специального прибора. Изготовлялись две рентгенограммы исследуемого объекта в лучах различной жесткости (один из снимков может быть произведен в видимых лучах, но оба снимка обязательно должны быть сделаны в одинаковом масштабе). С полученных рентге нограмм печатались два позитивных изображения: одно — на бумаге, а другое — на диапозитивной пленке; это последнее изображение печа талось зеркально. Оба изображения скрашивались в различные макси мально контрастные цвета (например, синий и красный) при помощи метода протравного вирирования. Отпечаток на пленке затем наклады вался на бумажный, после чего оба склеивались 1 %. расплавленным желатином.

При исследовании пространственно протяженных объектов, например, характера распределения металла в области раневого канала, структуры текстильных тканей, волокон, волос и т. п., хорошие результаты дает стереомикрорентгенография. С этой целью объект укладывают на спе циальную роликовую кассету, внутри которой может передвигаться плен ка, причем снимают две рентгенограммы со смещением трубки вправо и влево (по отношению к центральному положению). Полученные рент генограммы рассматриваются при помощи линзового стереоскопа.

Дл я исследования поверхностно расположенных следов, а также поверхностной неоднородности структуры материала в случае изучения объектов, которые из-за значительной толщины не могут быть подверг нуты рентгеновскому просвечиванию, используют методику фотоэлектро нографии. При этом изображение на пленке возникает за счет действия фотоэлектронов, выбитых квантами рентгеновского излучения из поверх ностного слоя исследуемого объекта.

Другая разновидность методики фотоэлектронографии позволяет ис следовать такие объекты, толщина которых слишком мала для просве чивания их даже мягкими рентгеновыми лучами. В этом случае объект располагается между пластинкой вещества с большим атомным номером (например, свинцовой) и эмульсионным слоем фотопленки и так же, как и в предыдущем случае, подвергается действию жестких рентгеновых лучей. Выбитые из свинца фотоэлектроны, проходя через исследуемый объект, дают теневое изображение его на фотопленке. Полученные фо- тоэлектронограммы могут быть увеличены в нужное число раз. Этим способом можно исследовать объекты, которые вследствие своих малых размеров недоступны для обычной микрорентгенографии.

Дл я обнаружения следов металлов в органах трупа при отравле ниях может быть применен рентгеновский спектральный анализ, позво ляющий обнаруживать элементы, расположенные в таблице Менделеева между ураном и кальцием; но метод этот чрезвычайно громоздкий и тре бует сложной аппаратуры, поэтому он не нашел практического при менения.

Более перспективным представляется применение при исследовании объектов судебномедицинской экспертизы рентгеновского структурного анализа, позволяющего изучать структуру веществ с мелкокристалличе ским строением. Ценность этого метода заключается в том, что он поз воляет установить, имеют ли два вещества одинакового химического со става одинаковую или разную кристаллическую структуру. Рентгенов ский структурный анализ дал хорошие результаты при идентификации остатков взрывчатых веществ, в токсикологии—при идентификации неко торых ядов, а также при сравнительном исследовании небольших частиц металла и некоторых других объектов. Метод этот может явиться цен ным дополнением к химическому анализу.

Говоря о методах исследования в рентгеновых лучах, можно еще упомянуть о том, что известны случаи использования при исследовании вещественных доказательств рентгеновского люминесцентного анализа — наблюдение видимого свечения объектов, вызванного облучением их рентгеновыми лучами.

Материал и методы

Проанализировали 120 случаев исследования трупов 92 (76,7%) мужчин и 28 (23,3%) женщин, выполненных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за последние 9 лет. Материал подбирали методом целенаправленного поиска. Критерием отбора явилось наличие подробных (полноценных) протоколов результатов прижизненных КТ-исследований головного мозга и костей черепа в медицинской документации. Полный объем отобранного материала явился пригодным для сравнительного анализа (табл. 1).

Таблица 1. Обстоятельства получения ЧМТ Выделили критерии: 1) состояние костей черепа и вещества головного мозга и 2) состояние оболочек мозга. Необходимо подчеркнуть, что в 30 случаях, когда обстоятельства травмы при поступлении пострадавших в стационар оставались неизвестны, на вскрытии выявлялся инерционный характер ЧМТ.

Результаты и обсуждение

Результаты сравнения данных КТ и вскрытий о состоянии костей черепа представлены в табл. 2 по

Таблица 2. Результаты сравнения данных КТ и вскрытий по состоянию костей черепа значимости клинической и судебно-медицинской точек зрения. В одном случае локализация перелома визуализировалась на стороне, противоположной таковой с истинными повреждениями, в другом определялся перелом целой кости, анатомически близко расположенной к поврежденной.

Согласно полученным данным, расхождения в первую очередь связаны с неполнотой диагностики объема повреждений, при этом чаще всего оставался незамеченным переход перелома с костей свода на основание черепа.

Среди 17 ложноотрицательных результатов в 10 (58,8%) случаях оказались нераспознанными сочетания переломов костей свода и основания черепа, в то время как изолированные переломы основания и свода черепа не были визуализированы в 5 (29,4%) и 2 (11,8%) случаях соответственно.

Наиболее показательны 2 случая расхождения — с ложноотрицательным и ложноположительным результатом. В первом случае в стационаре не был диагностирован перелом костей свода и основания черепа (перелом теменной кости с переходом на затылочную). При ретроспективном анализе результатов КТ, записанных на оптических носителях, врач-рентгенолог в режиме мультипланарной реконструкции (создание двухмерных изображений в различных произвольных плоскостях) также не обнаружил перелом. Только в режиме трехмерной реконструкции с созданием объемных изображений повреждение было визуализировано (рис. 1, 2).

Рис. 1. Трехмерная реконструкция черепа (стрелкой указан перелом). Рис. 2. Перелом теменной и затылочной костей. Во 2-м случае в стационаре диагностировали переломы скуловой дуги, стенок глазницы (в том числе верхней стенки верхнечелюстной пазухи) с той же стороны, и носовых костей. В этой же зоне имелись косвенные признаки травмы (обширный кровоподтек лица), однако какое-либо содержимое в верхнечелюстной пазухе отсутствовало. При ретроспективном анализе в режиме мультипланарной реконструкции у специалиста возникли подозрения о наличии переломов. При трехмерной реконструкции каких-либо повреждений не выявили, что полностью совпадает с результатами вскрытия. Имевшиеся деформации костей, симулировавшие их повреждения, следовало рассматривать как анатомические особенности, на что косвенно указывало отсутствие содержимого в верхнечелюстной пазухе. Таким образом, рентгенологи стационаров, располагая технической возможностью использовать различные режимы визуализации, могли не только диагностировать обнаруженные на вскрытии повреждения черепа, но и верно интерпретировать анатомические особенности.

Неверная трактовка давности образования переломов заключается в том, что «свежие» переломы принимали за консолидированные, и наоборот.

Результаты сравнения данных КТ и вскрытий о состоянии вещества головного мозга и его оболочек представлены в табл. 3.

Таблица 3. Сравнение результатов КТ и вскрытий о состоянии вещества головного мозга и его оболочек Случаи расхождения представлены в порядке клинической и судебно-медицинской важности их последствий. В рубрику «гипердиагностика повреждений» были отнесены и ложноположительные результаты, и завышение объема имевшихся повреждений. Повреждения с неверно определенной локализацией обнаруживали в интактной части головного мозга, в то время как поврежденной оказывалась смежная с ней область.

Ведущими в структуре расхождений в оценке состояния вещества мозга и оболочек стали два варианта ошибочной интерпретации результатов исследования: 1) повреждение вещества мозга было описано не в полном объеме; 2) имелась гипердиагностика данных. Так, при наличии субдуральной и/или эпидуральной гематомы нераспознанными остались очаги ушиба мозга при исследовании в день поступления. На повторных КТ после операции по удалению внутричерепных гематом они были визуализированы. Такие повреждения, как разрывы твердой оболочки головного мозга, ни разу не были обнаружены. Ложноположительные результаты заключались в визуализации очагов ушиба мозга, наличие которых не было подтверждено на вскрытии.

Особенно сложно, как и при оценке состояния костей черепа, отличить внутричерепные повреждения по сроку их образования. Это важно при последующем длительном стационарном лечении (бурые кисты, вторичные нарушения мозгового кровообращения принимали за «свежие» очаги ушиба).

Неверная интерпретация результатов КТ при ЧМТ приводит к неправильной тактике ведения больных и неблагоприятному исходу в клинической практике, имеет определенные процессуальные последствия. Особенно примечательно, что в структуре расхождений значительная доля пришлась на недиагностированные переломы костей свода и основания черепа, которые по признаку опасности для жизни квалифицируются как тяжкий вред здоровью. Ошибочная трактовка давности повреждений костей черепа и головного мозга в случае смерти пострадавших после длительных сроков госпитализации и выраженных признаков заживления значительно затрудняет решение вопроса об объеме повреждений, причиненных в конкретном случае, и последовательности образования повреждений, следовательно, и о мере ответственности лица (лиц), нанесшего эти повреждения.

По нашим данным, чувствительность, специфичность и точность КТ при диагностике переломов костей черепа составили 83,2% (75,8—90,6% при доверительной вероятности 95%), 94,7% (83,9—100%) и 85% (78,4—91,6%) соответственно. Чувствительность при повреждениях головного мозга 94,8% (90,7—98,9%), при этом точность 91,7% (86,7—96,7%).

Можно выделить несколько групп причины большого числа расхождения секционных данных и КТ-находок: 1) субъективные: недоучет и переоценка анамнестических сведений, невнимательное изучение полученных данных, недостаточное использование всех диагностических возможностей техники (в том числе мультипланарной и трехмерной реконструкций); 2) объективные:

а) ограниченность метода К.Т. Метод, несмотря на высокую диагностическую ценность, имеет ряд ограничений: ввиду распада гемоглобина и снижения степени абсорбции рентгеновских лучей в месте кровоизлияния на КТ хуже визуализируются гематомы различной степени организации, а вследствие наложения артефактов от костей основания черепа — структуры задней черепной ямки. Трудность выявления переломов костей основания черепа объясняется сложным рельефом; разрешающая способность КТ недостаточна для визуализации точечных кровоизлияний в белом веществе мозга, возникающих в том числе и при ДАП;

б) наличие артефактов, зависящих от томографа (проблемы, связанные с настройками, и дефекты томографов) и случайных движений пациента во время исследования;

в) закономерные изменения выраженности повреждений с течением времени (например, эволюция и инволюция очагов ушиба).

Заключение

Полученные результаты в целом отражают высокие диагностические возможности КТ при ЧМТ. В судебно-медицинской практике большое значение имеет не только сам факт диагностики ЧМТ с выявлением всего комплекса составляющих ее повреждений. Необходима подробная характеристика каждого из этих компонентов для суждения о тяжести вреда, причиненного здоровью человека, а также механизме, давности и последовательности образования повреждений. В связи с этим КТ нельзя назвать достаточным и исчерпывающим методом и основываться только на его результатах при решении ряда судебно-медицинских вопросов. Важно учитывать, что характер и объем повреждений определяются особенностями воздействия травмирующего предмета на тело пострадавшего в определенных условиях окружающей среды (биомеханика травмы). Знание основ биомеханики травмы позволит специалисту, с учетом анамнеза, предположить характер и тяжесть поражения костей черепа и головного мозга, прогнозировать динамику развития первичных и вторичных повреждений, следовательно, осознанно интерпретировать выявленные изменения. В ходе производства судебно-медицинских экспертиз (по материалам дела, живых лиц, трупов лиц, проходивших длительное лечение) следует анализировать сами снимки и изображения, сохраненные на цифровом носителе с привлечением высококвалифицированного специалиста и использованием всех возможностей К.Т. Даже соблюдение всех этих условий не гарантирует достоверную диагностику повреждений, установление их характера, давности и решение других вопросов, возникающих у органов следствия и суда.

Посмертное КТ-исследование на данный момент не может являться альтернативой судебно-медицинского вскрытия. Лучевые методы следует использовать в качестве своеобразного гида-проводника как дополнение к традиционному вскрытию для лучшего определения патологических процессов во время вскрытия.

Статья посвящена возможностям применения методов исследования РКТ и МСКТ в клинической практике с целью диагностики, лечения, а в судебной медицине при решении вопросов причин диагностических и лечебных ошибок на этапах оказания медицинской помощи. В статье представлен случай из практики, где обследование пациента при помощи МСКТ позволило точно установить клинический диагноз, четко локализовать повреждения головного мозга и инородные тела, наметить план оперативного вмешательства, помогло судебно-медицинскому эксперту ответить на многие вопросы следствия, не дожидаясь патологоанатомического исследования трупа.

Ключевые слова: томографические методы исследования (РКТ, МСКТ, МРТ), вещественные доказательства, огнестрельное ранение головы.

Dadabaev V.K. 1 , Alekseev R.K. 2

1 MD, Associate professor of the Department of Forensic Medicine with a course in jurisprudence of FSBEI of HE Tver State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation,

2 neurosurgeon Budgetary Public Health Facility, Solnechnogorsk CDH

MULTISPIRAL METHOD OF COMPUTER TOMOGRAPHY IN THE PRODUCTION OF FORENSIC MEDICAL EXPERTISE IN NEUROSURGERIC PATHOLOGY

Abstract

The paper is devoted to the possibilities of the use of RCT and MSCT diagnostics in clinical practice for diagnostics, treatment, and in forensic medicine in solving the causes of diagnostic and medical errors at the stages of medical care. The article also describes the case from practice where the examination of the patient with the help of MSCT allowed to establish the clinical diagnosis accurately, clearly localize brain damage and debrides, outline the plan of operative intervention, helped the forensic expert to answer numerous questions of the investigation without waiting for the pathologicoanatomic study of the corpse.

Keywords: tomographic research methods (RCT, MSCT, MRI), material evidence, gunshot head wound.

Введение

Использование в судебно-медицинских и медико-криминалистических экспертизах современных методов исследования, в частности компьютерные томографы (РКТ), мультиспиральный компьютерный томограф (МСКТ), позволяет экспертам объективно и научно обосновано отвечать на вынесенные вопросы экспертизы, а при необходимости, повторно проводить исследование по имеющимся данным [1, С. 22 ].

Актуальность

Применение современных инновационных технологий в судебно-медицинской экспертной практике становятся неотъемлемой частью технологического обеспечения их повседневной деятельности. В судебно-медицинской экспертной деятельности отдается предпочтение и приоритет методам, обладающим следующими критериями: простота использования, достоверность и объективность, возможность сопоставления и повторного проведения исследования без потери полученных данных, не изменяющий свойств исследования объекта и дополнительного времени. Такими критериями обладают хорошо зарекомендовавшие себя и уже используемые в практической медицине рентгенологические методы: компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Применение вышеперечисленных методов в судебно-медицинской экспертной деятельности позволяют улучшить процессы качественного изменения в области переоснащения высокоэффективной диагностической медицинской рентгенологической техникой в системе здравоохранения Российской Федерации (Национальный проект здоровья).

Применение метода МСКТ позволяет решить вопрос судебно-медицинского и патологоанатомического вскрытия тел усопших, не проводя секционного исследования трупа, а в некоторых случаях дополняя его, а полученные данные будут являться вещественным доказательством при проведении повторных судебно-медицинских экспертиз [10, С. 17-22].

В экспертной практике огнестрельных повреждений живых лиц и трупов в результате выстрела из оружия основными экспертными вопросами, которые подлежит разрешать, – локализация, механизм и давность образования.

Применение РКТ и МСКТ в клинической нейрохирургической практике позволяет выявить костно-травматическое повреждение и решить вопрос точной локализации, а также наметить план оперативного лечения.

Важным моментом, которым обладают рентгенологические методы РКТ и МСКТ, в отличие от других методов, применяющихся в медико-криминалистических лабораториях, является то, что они позволяют не нарушать структуру костной и мягкой ткани в объекте исследования, позволяя тем самым сохранить их первоначальный вид.

Случай из практики

Пациент доставлен бригадой СМП. Со слов сопровождающего сына – около получаса назад больной выстрелил себе в голову из травматического пистолета, после чего потерял сознание. Гр-н получил огнестрельную открытую травму костей черепа и головного мозга, доставлен в больницу в отделение реанимации и интенсивной терапии, в котором вскоре (на 3 сутки) скончался. При поступлении в стационар пациенту, было проведено комплексное исследование, в том числе с применением неинвазивного рентгенологического метода исследование МСКТ. MCKT исследование приводили на томографе Brilliance 64, Philips с нагрузкой всего 1,4 mSv (мощностью 60 кВт., шаг 0,2 мм., 0.5 секунды – 64 срезов и покрытием шириной 40 мм) возможностью реконструкции и коррекции конического луча для получения изображений без искажений и артефактов, матрица реконструкции 768х768 см. На МСКТ было выявлено инородное тело, которое визуализируются на томограммах: 3D реконструкция боковая поверхность – дефект костной ткани, открытая ЧМТ: входная слепая огнестрельная рана, многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа (рис. 1 а). Аксиальная проекция в режиме Brain – подкожная гематома мягких тканей с включениями воздуха; оскольчатый перелом лобной кости; множественные участки повышенной плотности до 64 ед.НU в обоих гемисферах, больше справа; включения воздуха по ходу раневого канала и в прилежащих к нему областях; инородное тело около 14 мм в диаметре субкортикально в левой лобно-теменной области (рис. 1 б). Коронарная проекция в режиме Bone: Оскольчатый перелом лобной кости справа, глубинно залегающие костные отломки, включения воздуха по ходу раневого канала (рис. 1 в).

Рис. 1 – МСКТ костей черепа и вещества головного мозга: а – 3D реконструкция, обозначено входное отверстие огнестрельного ранения; б – аксиальная проекция в режиме «Brain», обозначено инородное тело и обширное повреждение вещества головного мозга по ходу раневого канала; в – аксиальная проекция в режиме «Bone», обозначены линии перелома теменной кости и костные фрагменты в полости черепа

При поступлении: общее состояние тяжелое. Ps=76 уд. в мин., АД=130/80 мм рт. ст., в легких дыхание везикулярное, ЧДД = 18 в мин. Выявленная патологическая неврологическая симптоматика: уровень сознания – кома (5 баллов по ШКГ), зрачки D>S, ригидность мышц затылка, сухожильные рефлексы с рук и с ног снижены, симметричные, патологический стопный рефлекс Бабинского с обеих сторон.

Рис. 2 – Фотография входного огнестрельного ранения правой височной области с разных (а, б) ракурсов

Диагноз при поступлении: Основной: ОЧМТ. Огнестрельное пулевое проникающее слепое диаметральное ранение головы в правой височной области. Ушиб, размозжение вещества головного мозга тяжелой степени. Осложнение основного: Отек и дислокация головного мозга.

Пациент госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, после экстренной предоперационной подготовки пациенту проведено оперативное вмешательство.

Ход операции: После трехкратной обработки кожи раствором йода произведен подковообразный разрез мягких тканей в правой лобно-теменно-височной области. Определяется округлый дефект лобной кости с наличием мелких костных отломков, от которого идут линии перелома лобной и теменной костей. Из дефекта отделяется мозговой детрит. Удалены костные отломки, один из которых значительных размеров (большой костный фрагмент лобной и теменной костей), выявлены дефекты ТМО в области раневого канала и вдоль линейных переломов костей, из которых отделяется мозговой детрит и имеется умеренное кровотечение из корковых сосудов. Кровотечение из корковых сосудов остановлено электрокоагуляцией. Размозженные участки ТМО иссечены. Дефект ТМО в области раневого канала расширен, проведено удаление мозгового детрита, ревизия раневого канала с промыванием его растворами антисептиков, удалением костных фрагментов, волос. Проведен контроль гемостаза субдурального пространства с последующей пластикой дефекта ТМО искусственной ТМО и дренированием субдурально приточно-отточной промывной системой. Рана послойно ушита до дренажей. Под рентген-контролем ЭОП произведен линейный разрез мягких тканей в левой лобно-теменной области в проекции расположения инородного тела. Кость не изменена. Наложено фрезевое отверстие из которого кусачками сформирован костный дефект 5х5 см. ТМО рассечена, удален мозговой детрит и инородное тело около 14 мм в диаметре. Проведена ревизия раневого канала с промыванием растворами антисептиков и дренированием промывной системой. ТМО ушита до дренажа. Послойное ушивание операционной раны. Область операции обработана раствором йода, наложены асептические повязки

Извлеченное инородное тело в дальнейшем было передано следователю по описи.

В послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанимации, где проводилась комплексная интенсивная терапия, ИВЛ. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного ухудшалось. На 3-е сутки нахождения в отделении реанимации у пациента, на фоне прогрессивного ухудшения состояния и угнетения сознания до атонической комы, произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия – без эффекта, констатирована смерть больного.

Применение рентгенологического метода МСКТ позволило нейрохирургам изучить анатомическую локализацию инородного тела, ход раневого канала, наметить план оперативного вмешательства, что позволило щадяще, благополучно произвести оперативное вмешательство и изъять инородное тело.

При судебно-медицинском исследовании трупа был подтвержден ранее установленный при МСКТ исследовании диагноз: Слепое огнестрельное ранение головы: огнестрельная рана в правой височной области, многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа, размозжение височных долей. Кровоизлияние в желудочки головного мозга. Осложнение основного: Отек и набухание головного мозга. Указанная травма квалифицировалась по степени причиненного вреда здоровью как тяжкий вред здоровью.

Так как, любое даже незначительное оперативное вмешательство на органах и системах при огнестрельных ранения зачастую изменяет ход раневого канала и анатомическое расположение инородного тела (пули). Использование метода МСКТ позволил, не только выявить точную анатомическую локализацию инородного тела (пули), но и зафиксировать его расположение, что позволило судебно-медицинским экспертам использовать эти данные при ответе на вопрос о направлении раневого канала.

Вывод:

В данном конкретном случае при огнестрельном ранении применение рентгенологического метода МСКТ позволило решить экспертные вопросы: выявить анатомическую локализацию и механизм образования травмы без традиционного судебно-медицинского вскрытия усопшего тела. Применение МСКТ позволило на предварительных этапах исследования получить данные, которые в последствии были исследованы при дополнительном судебно-медицинском исследовании [4, С. 18 – 22].

Метод компьютерной томографии МСКТ обладает высоким пространственным и временным разрешением, позволяет решать достаточно большой круг вопросов, начиная с точной локализации, времени и механизма образования перелома костной ткани, и заканчивая прогнозом восстановления и возможностью планирования тактики оперативного вмешательства. МСКТ уникален своей мобильностью, т.е. его можно распечатать в традиционном варианте или же сохранить на электронном носителе, он поддается длительному хранению, занимает минимальный объем, позволяет получать цифровое изображение 2х и 3х мерную реконструкцию изображения, с последующим воспроизведением на экране.

Применение РКТ и МСКТ в судебно-медицинской экспертной деятельности позволяет, визуально воспроизвести морфологию полученной травмы, что положительно скажется на объективности, сроках и качестве проводимых повторных судебно-медицинских экспертиз.

Применение метода МСТК позволит судебно-медицинскому эксперту и медицинскому криминалисту в режиме реального времени по Internet со своего рабочего места проводить с врачом рентгенологом не только анализ изображения, но и оперативно решать вопросы, вынесенные следственными органами на разрешение экспертам.

Метод позволяет минимизировать ошибки судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов при первичном исследовании трупа, т.к., не нарушает структуру костной и мягкой ткани в объекте исследования, сохраняя их первоначальный вид. Это прежде всего, значительно сократит количество эксгумаций, для его повторного исследования учитывая, что мягкие ткани организма, в первую очередь, подвержены разложению.

Кроме того, впервые у судебно-медицинских экспертов и медико-криминалистов появится возможность при исследовании трупов умерших и при идентификации трупа избежать заражения особо опасными инфекциями, в том числе СПИДа и др.

Внедрение в экспертную практику методов МСКТ в решении проблемы исследования тел усопших, позволит решить большой круг интересов, учитывая, что в данном случае речь идет о защите и реализации конституционных прав граждан РФ, соблюдение религиозных канонов муфтията, этических и культурных традиций граждан РФ.

Список литературы / References

Список литературы на английском языке / References in English

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также:

Рентгенологический метод применяют в судебной медицине для

похожие статьи

Материал и методы

Результаты и обсуждение

Заключение