Жизнь боль почему врачи не любят выписывать обезболивающие 13 судебных дел катерина гордеева

Обновлено: 25.04.2024

Ответ на вопрос в предыдущем посте, о том, почему тяжелобольным пациентам сложно выбить обезболивающие препараты.

Любое неосторожное обращение с обезболиванием может закончиться уголовным делом. Самой громкой историей последних лет стало дело Алевтины Хориняк. В 2009 году в Красноярске участковый доктор с огромным стажем выписала пациенту, формально не приписанному к ее участку, трамадол. В 2011-м за ней пришла комиссия ФСКН, а в 2012-м прокурор попросила для Хориняк восемь лет лишения свободы и 15 тысяч рублей штрафа. В 2014 году под давлением медицинского сообщества и журналистов 73-летняя Алевтина Хориняк была полностью оправдана. Однако других врачей, нарушающих инструкции по обращению с обезболивающими, ловят и судят без лишнего шума. Вместе с «Рабочей группой по обезболиванию» журналистка Катерина Гордеева из сотен «врачебных» дел выбрала для «Медузы» 13 самых заметных — и рассказала, в чем их суть.

В последний месяц зимы 2015 года только в Москве покончили собой 11 больных раком. В марте стало известно еще об одном самоубийстве: столкнувшись с трудностями в получении обезболивающих, покончил с собой профессор-кардиолог. Начиная с самого первого громкого «онкологического» самоубийства — контр-адмирала Вячеслава Апанасенко, медицинские чиновники отказываются связывать гибель людей с недоступностью обезболивания или какими-то иными проблемами в российском здравоохранении.

Кроме того, о том, как именно и почему покончил с собой тот или иной человек в российских СМИ теперь нельзя писать подробно. Так решили в Роспотребнадзоре (по закону 139-ФЗ именно это ведомство уполномочено надзирать за «пропагандой самоубийств» в интернете — и направлять в Роскомнадзор предписания о блокировке соответствующих сайтов). Не исключено, что подробные описания добровольного ухода из жизни онкологических пациентов противоречат концепции улучшения имиджа, которой в последнее время озабочены в системе здравоохранения.

При этом совершенно понятно, что у «проблемы обезболивания», как минимум, две стороны — врачи и пациенты. И часто выходит так, что пациент не может получить средство, купирующее нестерпимую боль, потому что врач не хочет, не может или не решается его выписать.

Проблемы пациентов будут во многом решены поправками к Федеральному закону «О наркотических средствах и психотропных веществах», подготовленными в тесном сотрудничестве с врачами, волонтерами и сотрудниками благотворительных фондов — участников «Рабочей группы по обезболиванию» (ее создали фонд «Вера» и фонд «Подари жизнь»). Закон вступит в силу 1 июля 2015 года и позволит выписывать рецепт не на пять дней, а на 15, обходиться без кучи лишних печатей (а значит — без беготни из поликлиники в диспансер и обратно) и многое другое.

К несчастью, этот закон не решает проблемы врачей, поскольку они лежат в плоскости Уголовного кодекса: любой доктор, сталкивающийся в своей профессиональной практике в психотропными или наркотическими средствами, по-прежнему будет находиться в поле зрения правоохранительных органов и ФСКН.

Дело первое
Во время дежурства медсестра из отделения гнойной хирургии Смоленской областной больницы по назначению врача (но без его личного присутствия, как того требует регламент) набрала в шприц промедол. Потом медсестра пришла в палату к больному, которому доктор назначил этот обезболивающий укол, но тот отказался от укола.

По регламенту медсестра должна была уничтожить набранный в шприц промедол, причем в присутствии врача. Но она этого не сделала.

Одноразовый шприц с промедолом медсестра вынесла из больницы в дамской сумочке. На суде она призналась, что несла обезболивающее своему соседу, страдающему сильными болями спины — и что проделывала это не в первый раз. Еще медсестра рассказала, что в больнице иногда случалось, что больные отказывались от введения наркотических средств; тогда медсестры «потихоньку» вводили обезболивающие другим больным, которые испытывали сильные боли и которым не хватало назначенных врачами препаратов.

В целом же свою вину в «приготовлении к незаконному сбыту наркотических средств, то есть умышленном создании условий для незаконного сбыта наркотических средств, совершенном в крупном размере, не доведенном до конца по независящим от этого лица обстоятельствам», смоленская медсестра признала. По приговору суда она получила шесть лет и три месяца лишения свободы — условно. С трехмесячным испытательным сроком.

Дело второе
В Казани вместе с медсестрой обвинение требовало осудить и доктора, который не проследил за тем, как медсестра в его отсутствие (но по его назначению) забирала в специальном помещении тримеперидин (промедол). Также доктор отсутствовал в то время, как медсестра зафиксировала отказ больного от обезболивания, способствуя тем самым «нарушению правил использования наркотических средств», что повлекло их утрату и создание условий для «незаконного сбыта наркотических средств».

На суде второй инстанции защите удалось доказать, что во время «инцидента» (медсестра в одиночку набирает шприц, больной отказывается от обезболивания) доктора срочно вызвали в палату к другому пациенту. Именно поэтому он не смог быть рядом с медсестрой. Врача оправдали. О том, что случилось с медсестрой, в открытых источниках «Медузе» ничего обнаружить не удалось, но можно предположить, что ее судьба похожа на судьбу медсестры из первого дела.

Дело третье
Отец двоих несовершеннолетних детей, примерный семьянин и заместитель главного врача Тогучинской райбольницы Новосибирской области был обвинен в нарушении правил хранения, учета и использования наркотических средств. Доктор был так занят, что не предупредил Отдел по контролю за легальным оборотом наркотиков (ОКЛОН) Управления ФСКН России по Новосибирской области о том, что на «скорую» Тогучинской райбольницы взят новый фельдшер. Также замглавврача больницы не сделал запрос в соответствующие органы — о том, что за человек новый фельдшер, не имеет ли он долгов и может ли, по мнению ОКЛОН, быть допущенным к работе на «скорой», то есть получить в том числе и доступ к психотропными и наркотическими веществами.

Между тем, фельдшер с ноября 2010-го по июнь 2011-го (как написано в материалах дела, «в период бездействия заместителя главного врача») хранил, вел учет и использовал наркотические лекарственные средства промедол, морфин и фентанил. На суде заместитель главного врача Тогучинской райбольницы Новосибирской области — отец двоих несовершеннолетних детей и примерный семьянин — раскаялся. Его простили.

Дело четвертое
Участковый из Саратова по просьбе знакомой осматривал и выписывал на специальном бланке для рецептов (а также ставил все необходимые печати, включая личную печать врача) сильнодействующий препарат теофедрин — больному, не прикрепленному к его участку. В журнал участковый вносил заведомо ложные данные других пациентов, живущих на его участке, поскольку все рецепты подотчетны. На суде участковый свою вину признал, объяснив свои действия чувством сострадания к больному. Суд приговорил участкового доктора к 250 часам обязательных работ и лишению права заниматься медицинской деятельностью, связанной с выдачей рецептов № 148–1/у-88 сроком на полгода.

Дело пятое
Химкинский суд приговорил медсестру-анестезиста из химкинской больницы к штрафу в 15 тысяч рублей за то, что остатки психотропного наркотического вещества, которое для анестезии было введено больному, она вылила в раковину, а не уничтожила по всем правилам противодействия «созданию условий для незаконного оборота наркотиков» — то есть с записью в журнал, вызовом врача и другими обязательными формальностями.

Дело шестое
Врач одной из поликлиник Вологодской области хранил в сейфе комнаты дежурного врача одну просроченную ампулу с промедолом и две просроченные ампулы с кетамином, а также отвозил для уничтожения в надлежащее медицинское учреждение 30 ампул с морфином в дневное время в неохраняемой машине и без соответствующего сопровождения. К тому же доктор хранил в сейфе комнаты дежурного врача и другие наркотические психотропные препараты без обеспечения надлежащей охраны (решетки на окнах, тревожная кнопка и т. д.). Таким образом, по мнению суда, из-за халатности подсудимого создавались условия «выбытия наркотических средств и психотропных веществ, находящихся под специальным контролем. В связи с «деятельным раскаянием» доктора дело было прекращено.

Дело седьмое
Казанский хирург, проследив за тем, как медсестра по его указанию наполнила два шприца промедолом, не убедился в том, что инъекции сделаны (доктора срочно вызвали в палату к другому пациенту). Таким образом, по мнению следствия, хирург нарушил должностные инструкции. Ампула с промедолом вышла из законного оборота, поскольку, как выяснило следствие, медсестра сделала только одну инъекцию; второй же шприц был обнаружен у нее на выходе из больницы. На суде доктор заявил, что просил медсестру подождать и сам был крайне удивлен тем, что она сделала инъекцию в его отсутствие, а затем занесла в журнал отметки об использовании обоих шприцев с промедолом. Кроме того, хирургу удалось доказать, что больной, к которому его срочно вызвали, действительно нуждался в оказании экстренной помощи. Суд доводы подсудимого учел и доктора полностью оправдал. Судьба медсестры неизвестна.

Дело восьмое
Фельдшер станции скорой и неотложной медицинской помощи города Чайковский Пермского края, по мнению следствия, умышленно совершила нарушение правил хранения наркотических средств и психотропных веществ, что привело к утрате наркотического средства. Дело в том, что фельдшер получила в кабинете хранения и заправки медицинских укладок (врачебного чемоданчика с медикаментами) станции скорой медицинской помощи укладку № 7, в которой находились наркотические средства: промедол (одна ампула), морфина гидрохлорид (одна ампула), кетамин (одна ампула). Потом она передала эту укладку № 7 другому фельдшеру, не имевшему допуска к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами. Когда «скорая» вернулась с вызова, из укладки № 7 исчезла одна ампула с морфином.

В другой раз та же фельдшер передала не имевшему права доступа к наркотическим и сильнодействующим психотропным веществам фельдшеру «скорой помощи» другую укладку № 7, в которой находились реланиум (две ампулы) и клофелин (две ампулы). На этот раз из укладки бесследно исчезла ампула с сильнодействующим веществом — клофелином.

Таким образом, по мнению следствия, фельдшер умышленными противоправными действиями совершила нарушила правила хранения сильнодействующих веществ, что повлекло его хищению. На суде фельдшер вину свою полностью признала и раскаялась. Суд приговорил ее к штрафу в размере 25 тысяч рублей с лишением права занимать определенные должности, связанные с хранением наркотических средств, психотропных веществ и сильнодействующих веществ, сроком на один год шесть месяцев.

Дело девятое
Фельдшер Абаканской районной больницы Красноярского края оставил без присмотра свою фельдшерскую сумку на кушетке в коридоре больницы. В сумке, помимо прочего, была ампула промедола. Сумку у фельдшера украли. Он стал обвиняемым в «нарушении правил хранения наркотических средств, находящихся под специальным контролем, повлекшем их утрату, совершенном лицом, в обязанности которого входит соблюдение указанных правил». На суде фельдшер свою вину признал, полностью раскаялся. Суд, учитывая материальное положение фельдшера, приговорил его к штрафу в размере шести тысяч рублей с рассрочкой выплат в две тысячи рублей ежемесячно.

Дело десятое
Анестезиолог из Новосибирска была признана судом виновной в утрате трех ампул фентанила. Находясь на дежурстве в отделении анестезиологии и реанимации, анестезиолог во время преднаркозной подготовки к хирургической операции без соответствующего указания врача анестезиолога-реаниматолога самовольно взяла из сейфа три ампулы фентанила. Она положила их вместе с другими лекарственными средствами в ящик рабочего стола медсестры-анестезиста, расположенного в помещении операционного блока, не закрыв его при этом на ключ. Затем наступила «операционная горячка»: она бегала то в одну операционную, то в другую; то приносила три ампулы из экстренной операционной в плановую, то уносила их оттуда. В шесть утра, сдавая смену дежурному врачу, анестезиолог трех ампул фентанила не досчиталась. Отыскать их не удалось.

Свою вину в нарушении правил хранения и учета наркотических средств анестезиолог признала, и «деятельно раскаялась». Суд постановил дело в ее отношении прекратить.

Дело одиннадцатое
Старшая медсестра центральной райбольницы города Белев Тульской области, согласно должностной инструкции ответственная за утилизацию просроченных и использованных сильнодействующих и наркотических средств, приняла от старшей сестры реанимационного отделения для хранения, списания и уничтожения девять ампул с остатками промедола, одну ампулу с остатком фентанила и две ампулы с остатками кетамина. Ампулы с фентанилом и кетамином медсестра завернула в бумагу, а девять ампул с промедолом — в бумажную коробку; потом обернула еще раз все это бумагой — и положила в нижний ящик металлического шкафа в своем кабинете. Ампулы протекли.

Основная претензия следствия в том, что кабинет старшей медсестры «не оснащен инженерными и техническими средствами охраны и не является помещением для хранения наркотических средств и психотропных веществ, в результате чего на данное помещение отсутствует заключение органов наркоконтроля о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с наркотическими средствами и психотропными веществами».

Также выяснилось, что на утилизацию медсестра возила наркотические вещества не в специальном автомобиле и не в сопровождении охраны, а на своем личном и в одиночку. Суд приговорил старшую медсестру к 25 тысячам рублей штрафа.

Дело двенадцатое
Медбрат-анестезист из поселка Лазаревское в предоперационной запарке вынул из сейфа и положил на пол комнаты для хранения наркотических веществ хирургического отделения горбольницы упаковки с наркотическими лекарственными препаратами, в которые входили пять ампул промедола и девять ампул фентанила. В суете медбрат на одну из упаковок наступил — и раздавил ее. По мнению суда, он таким образом утратил наркотическое средство. Медбрат-анестезист признал себя виновным. Суд же, принимая во внимание наличие у него малолетнего ребенка, приговорил его к 35 тысячам рублям штрафа с лишением права заниматься деятельностью, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ в государственных и муниципальных учреждениях сроком на три года.

Дело тринадцатое
Фельдшер выездной бригады скорой и неотложной медицинской помощи из Самары получил дозаправочную укладку (чемоданчик с медикаментами) с находящимися в ней сильнодействующими веществами: тремя ампулами клофелина, двумя ампулами релиума, двумя ампулами трамадола, двумя ампулами нолаксона и двумя ампулами кетаролака. Однако укладку фельшер положил не в медицинский ящик, а в личную сумку-борсетку. Эту самую борсетку фельдшер положил на переднюю панель «скорой». Сумка пропала, когда фельшер доставлял в приемное отделение больницы одну «острую» пациентку. Вместе с сумкой, разумеется, бесследно исчезли (то есть были похищены) сильнодействующие вещества. Суд приговорил фельдшера к 10 тысячам рублей штрафа.

Врач, сталкивающийся в своей профессиональной практике с психотропными или наркотическими веществами, сразу оказывается в поле зрения правоохранительных органов и Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков. Любое неосторожное обращение с обезболиванием может закончиться уголовным делом. Самой громкой историей последних лет стало дело Алевтины Хориняк. В 2009 году в Красноярске участковый доктор с огромным стажем выписала пациенту, формально не приписанному к ее участку, трамадол. В 2011-м за ней пришла комиссия ФСКН, а в 2012-м прокурор попросила для Хориняк восемь лет лишения свободы и 15 тысяч рублей штрафа. В 2014 году под давлением медицинского сообщества и журналистов 73-летняя Алевтина Хориняк была полностью оправдана. Однако других врачей, нарушающих инструкции по обращению с обезболивающими, ловят и судят без лишнего шума. Вместе с «Рабочей группой по обезболиванию» журналистка Катерина Гордеева из сотен «врачебных» дел выбрала для «Медузы» 13 самых заметных — и рассказала, в чем их суть.
♦ ♦ ♦

К несчастью, этот закон не решает проблемы врачей, поскольку они лежат в плоскости Уголовного кодекса: любой доктор, сталкивающийся в своей профессиональной практике с психотропными или наркотическими средствами, по-прежнему будет находиться в поле зрения правоохранительных органов и ФСКН.

Дело первое

Во время дежурства медсестра из отделения гнойной хирургии Смоленской областной больницы по назначению врача (но без его личного присутствия, как того требует регламент) набрала в шприц промедол. Потом медсестра пришла в палату к больному, которому доктор назначил этот обезболивающий укол, но тот отказался от укола.

Дело второе

В Казани вместе с медсестрой обвинение требовало осудить и доктора, который не проследил за тем, как медсестра в его отсутствие (но по его назначению) забирала в специальном помещении тримеперидин (промедол). Также доктор отсутствовал в то время, как медсестра зафиксировала отказ больного от обезболивания, способствуя тем самым «нарушению правил использования наркотических средств», что повлекло их утрату и создание условий для «незаконного сбыта наркотических средств».

Дело третье

Отец двоих несовершеннолетних детей, примерный семьянин и заместитель главного врача Тогучинской райбольницы Новосибирской области был обвинен в нарушении правил хранения, учета и использования наркотических средств. Доктор был так занят, что не предупредил Отдел по контролю за легальным оборотом наркотиков (ОКЛОН) Управления ФСКН России по Новосибирской области о том, что на «скорую» Тогучинской райбольницы взят новый фельдшер. Также замглавврача больницы не сделал запрос в соответствующие органы — о том, что за человек новый фельдшер, не имеет ли он долгов и может ли, по мнению ОКЛОН, быть допущенным к работе на «скорой», то есть получить в том числе и доступ к психотропными и наркотическими веществами.

Дело четвертое

Участковый из Саратова по просьбе знакомой осматривал и выписывал на специальном бланке для рецептов (а также ставил все необходимые печати, включая личную печать врача) сильнодействующий препарат теофедрин — больному, не прикрепленному к его участку. В журнал участковый вносил заведомо ложные данные других пациентов, живущих на его участке, поскольку все рецепты подотчетны. На суде участковый свою вину признал, объяснив свои действия чувством сострадания к больному. Суд приговорил участкового доктора к 250 часам обязательных работ и лишению права заниматься медицинской деятельностью, связанной с выдачей рецептов № 148–1/у-88 сроком на полгода.

Дело пятое

Химкинский суд приговорил медсестру-анестезиста из химкинской больницы к штрафу в 15 тысяч рублей за то, что остатки психотропного наркотического вещества, которое для анестезии было введено больному, она вылила в раковину, а не уничтожила по всем правилам противодействия «созданию условий для незаконного оборота наркотиков» — то есть с записью в журнал, вызовом врача и другими обязательными формальностями.

Дело шестое

Врач одной из поликлиник Вологодской области хранил в сейфе комнаты дежурного врача одну просроченную ампулу с промедолом и две просроченные ампулы с кетамином, а также отвозил для уничтожения в надлежащее медицинское учреждение 30 ампул с морфином в дневное время в неохраняемой машине и без соответствующего сопровождения. К тому же доктор хранил в сейфе комнаты дежурного врача и другие наркотические психотропные препараты без обеспечения надлежащей охраны (решетки на окнах, тревожная кнопка и т. д.). Таким образом, по мнению суда, из-за халатности подсудимого создавались условия «выбытия наркотических средств и психотропных веществ, находящихся под специальным контролем. В связи с «деятельным раскаянием» доктора дело было прекращено.

Дело седьмое

Казанский хирург, проследив за тем, как медсестра по его указанию наполнила два шприца промедолом, не убедился в том, что инъекции сделаны (доктора срочно вызвали в палату к другому пациенту). Таким образом, по мнению следствия, хирург нарушил должностные инструкции. Ампула с промедолом вышла из законного оборота, поскольку, как выяснило следствие, медсестра сделала только одну инъекцию; второй же шприц был обнаружен у нее на выходе из больницы. На суде доктор заявил, что просил медсестру подождать и сам был крайне удивлен тем, что она сделала инъекцию в его отсутствие, а затем занесла в журнал отметки об использовании обоих шприцев с промедолом. Кроме того, хирургу удалось доказать, что больной, к которому его срочно вызвали, действительно нуждался в оказании экстренной помощи. Суд доводы подсудимого учел и доктора полностью оправдал. Судьба медсестры неизвестна.

Дело восьмое

Фельдшер станции скорой и неотложной медицинской помощи города Чайковский Пермского края, по мнению следствия, умышленно совершила нарушение правил хранения наркотических средств и психотропных веществ, что привело к утрате наркотического средства. Дело в том, что фельдшер получила в кабинете хранения и заправки медицинских укладок (врачебного чемоданчика с медикаментами) станции скорой медицинской помощи укладку № 7, в которой находились наркотические средства: промедол (одна ампула), морфина гидрохлорид (одна ампула), кетамин (одна ампула). Потом она передала эту укладку № 7 другому фельдшеру, не имевшему допуска к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами. Когда «скорая» вернулась с вызова, из укладки № 7 исчезла одна ампула с морфином.

Таким образом, по мнению следствия, фельдшер умышленными противоправными действиями нарушила правила хранения сильнодействующих веществ, что повлекло его хищению. На суде фельдшер вину свою полностью признала и раскаялась. Суд приговорил ее к штрафу в размере 25 тысяч рублей с лишением права занимать определенные должности, связанные с хранением наркотических средств, психотропных веществ и сильнодействующих веществ, сроком на один год шесть месяцев.

Дело девятое

Фельдшер Абанской районной больницы Красноярского края оставил без присмотра свою фельдшерскую сумку на кушетке в коридоре больницы. В сумке, помимо прочего, была ампула промедола. Сумку у фельдшера украли. Он стал обвиняемым в «нарушении правил хранения наркотических средств, находящихся под специальным контролем, повлекшем их утрату, совершенном лицом, в обязанности которого входит соблюдение указанных правил». На суде фельдшер свою вину признал, полностью раскаялся. Суд, учитывая материальное положение фельдшера, приговорил его к штрафу в размере шести тысяч рублей с рассрочкой выплат в две тысячи рублей ежемесячно.

Дело десятое

Анестезиолог из Новосибирска была признана судом виновной в утрате трех ампул фентанила. Находясь на дежурстве в отделении анестезиологии и реанимации, анестезиолог во время преднаркозной подготовки к хирургической операции без соответствующего указания врача анестезиолога-реаниматолога самовольно взяла из сейфа три ампулы фентанила. Она положила их вместе с другими лекарственными средствами в ящик рабочего стола медсестры-анестезиста, расположенного в помещении операционного блока, не закрыв его при этом на ключ. Затем наступила «операционная горячка»: она бегала то в одну операционную, то в другую; то приносила три ампулы из экстренной операционной в плановую, то уносила их оттуда. В шесть утра, сдавая смену дежурному врачу, анестезиолог трех ампул фентанила не досчиталась. Отыскать их не удалось.

Дело одиннадцатое

Старшая медсестра центральной райбольницы города Белев Тульской области, согласно должностной инструкции ответственная за утилизацию просроченных и использованных сильнодействующих и наркотических средств, приняла от старшей сестры реанимационного отделения для хранения, списания и уничтожения девять ампул с остатками промедола, одну ампулу с остатком фентанила и две ампулы с остатками кетамина. Ампулы с фентанилом и кетамином медсестра завернула в бумагу, а девять ампул с промедолом — в бумажную коробку; потом обернула еще раз все это бумагой — и положила в нижний ящик металлического шкафа в своем кабинете. Ампулы протекли.

Дело двенадцатое

Медбрат-анестезист из поселка Лазаревское в предоперационной запарке вынул из сейфа и положил на пол комнаты для хранения наркотических веществ хирургического отделения горбольницы упаковки с наркотическими лекарственными препаратами, в которые входили пять ампул промедола и девять ампул фентанила. В суете медбрат на одну из упаковок наступил — и раздавил ее. По мнению суда, он таким образом утратил наркотическое средство. Медбрат-анестезист признал себя виновным. Суд же, принимая во внимание наличие у него малолетнего ребенка, приговорил его к 35 тысячам рублям штрафа с лишением права заниматься деятельностью, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ в государственных и муниципальных учреждениях сроком на три года.

Дело тринадцатое

Фельдшер выездной бригады скорой и неотложной медицинской помощи из Самары получил дозаправочную укладку (чемоданчик с медикаментами) с находящимися в ней сильнодействующими веществами: тремя ампулами клофелина, двумя ампулами релиума, двумя ампулами трамадола, двумя ампулами налоксона и двумя ампулами кеторалака. Однако укладку фельшер положил не в медицинский ящик, а в личную сумку-борсетку. Эту самую борсетку фельдшер положил на переднюю панель «скорой». Сумка пропала, когда фельшер доставлял в приемное отделение больницы одну «острую» пациентку. Вместе с сумкой, разумеется, бесследно исчезли (то есть были похищены) сильнодействующие вещества. Суд приговорил фельдшера к 10 тысячам рублей штрафа.

Екатерина Чистякова, директор благотворительного фонда «Подари жизнь», сооснователь «Рабочей группы по обезболиванию»:

— После всколыхнувшей общество волны самоубийств депутаты и чиновники Министерства здравоохранения очень стараются сделать все возможное для того, чтобы облегчить доступ онкологических больных к лечению боли. Принимаются поправки к приказам, дающие врачам право без решения консилиума и многочисленных согласований единолично назначить наркотический анальгетик человеку, которому никакие другие обезболивающие уже не помогают. Но врачи не спешат этим правом воспользоваться. И это неудивительно, учитывая большое количество уголовных дел, которые возбуждаются в отношении докторов, просто нарушивших какое-то из бесчисленных правил обращения с наркотическими средствами.

И неважно, что действия врача, совершившего ошибку или идущего на нарушения из сострадания к больному, не привели к тому, что ампула промедола досталась наркоторговцам. Доктора, который хранил наркотическое средство не по правилам, вез на машине ампулу морфина не по правилам или выписал лекарство с нарушением правил, ждут уголовное дело, следствие и суд. И неважно, что в конце-концов дело прекратят «в связи с деятельным раскаянием» или оштрафуют. Следствие и суд — это нервы, потраченное время, страх и унижение для докторов и медицинских сестер. А штрафы, к которым оказываются приговорены медики, не только в тысячи раз превышают стоимость потерянных препаратов, но и в несколько раз больше зарплат врачей и медсестер. И ощутимо бьют по бюджету. Естественно, медицинские работники делают все возможное для того, чтобы всего этого избежать.

Доля медицинских наркотиков составляет меньше 1% в общем объеме нелегального оборота наркотических средств. Основная угроза распространения наркомании сегодня не связана с медициной. Проблема медицинского оборота наркотиков в другом — в излишней криминализации действий медицинских работников.

Решить проблему будет сложно. Совсем не контролировать оборот наркотиков в медицине нельзя. Случаи, когда медики действительно оказываются связаны с нелегальным оборотом наркотических средств, бывают. Но тот уровень ответственности, который есть сегодня, чрезмерен. С помощью врачей и юристов мы пытаемся разобраться в ситуации и найти выход. Один из возможных вариантов — внесение поправок в Уголовный кодекс, другой — поиск способов откорректировать правоприменительную практику.

Боли за грудиной, головная боль и шум в ушах – типичные симптомы гипертонического криза. Это опасное состояние, которое может привести к инфаркту или сердечной недостаточности. При высоком давлении необходимо вызвать врача, обеспечив больному приток свежего воздуха и покой.

Какое давление считается высоким

Восприятие повышенного артериального давления у разных людей может отличаться. Например, у одних пациентов дискомфорт возникает уже при 130/85 мм. рт. ст., в то время как у других даже давление 145/95 не вызывает изменений самочувствия. В медицине существует диагноз «артериальная гипертония», который предполагает повышение систолического давления от 140 мм. рт. ст. и и/или 90 мм. рт. ст. и выше — диастолического. Значения два, потому что сердце у человека то сокращается (тогда давление крови становится выше), то расслабляется (давление становится ниже). Сокращение мышц сердца и выброс крови называют систолой (отсюда «систолическое» давление), а расслабление и наполнение полости сердца кровью — диастолой (рис. 1).

Важно понимать, что критерии артериальной гипертензии во многом носят условный характер. Более того, даже нормальное давление имеет несколько градаций (табл.1)

Таблица 1. Классификация уровней артериального давления (мм. рт. ст.) *Изолированная систолическая АГ, в свою очередь, разделяется на три степени в зависимости от того, насколько повышено систолическое АД.

Категории АД	Систолическое АД	Диастолическое АД
Оптимальное	ниже 120	ниже 80
Нормальное	120-129	80-84
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия 1 степени	140-159	90-99
Артериальная гипертензия 2 степени	160-179	100-109
Артериальная гипертензия 3 степени	180 и выше	110 и выше
Изолированная систолическая артериальная гипертензия	140 и выше	ниже 90

Как измерить давление

Измерить давление можно дома самостоятельно с помощью специального прибора — тонометра. Высокое давление может представлять опасность для здоровья, поэтому тонометр должен быть в каждой домашней аптечке. Тонометры бывают двух видов:

Механические. Старая добрая классика. Менее удобны в использовании, но дают более точный результат.
Электронные (автоматические и полуавтоматические — рис. 2). Работают от батареек. Главное преимущество — не нужно самостоятельно прослушивать сердечные удары (что иногда сделать довольно трудно из-за слабого наполнения пульса). Но есть у таких приборов и большой минус — результаты измерений не всегда точны. При повторном измерении цифры могут немного отличаться.

Как пользоваться механическим тонометром

Для того, чтобы измерить давление механическим тонометром (видео 1), нужно:

сесть в удобном положении и расслабиться, рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе и лежать на ровной поверхности,
плечевую часть руки освободить от одежды и закрепить на ней манжету (ее нижний край должен быть выше локтевого сгиба на 3-4 см),
установить стетоскоп (фонендоскоп) на внутренней части сгиба локтевого сустава в том месте, где лучше всего прощупывается пульс,
при помощи ручного насоса начать закачивать воздух в манжету,
стрелку манометра довести до значений, превышающих предполагаемое давление на 30-40 мм. рт. ст. (например, если нормальное давление пациента 135/90, то на цифре 170 можно остановиться),
медленно выпускать воздух из манжеты, ожидая появления тонов — это звуки сердцебиения; их появление обозначает границу систолического давления, а исчезновение — диастолического. Проще говоря, если тоны появились на цифре 150 и пропали на цифре 100, то результат — 150/100).

Видео 1. Как правильно измерять давление механическим тонометром.

При отсутствии стетоскопа верхнее (систолическое) давление можно измерить, следя за поведением стрелки. Нужно заметить показание, когда она начнет дергаться. Однако такой метод не очень достоверный, так как часто стрелка начинает подрагивать до первый сильных слышимых ударах пульса.

Если перед измерением давления хочется посетить туалет, то лучше себе в этом не отказывать, поскольку переполненный мочевой пузырь способствует повышению давления примерно на 10 пунктов. Также важно не проводить измерение сразу после интенсивной физической нагрузки или сразу после сна. Если давление слишком высокое или слишком низкое, результат стоит перепроверить 3 раза с промежутком 5-10 минут. После этого вычислите средние значения — это ваш результат. Утреннее давление нужно измерять до и после завтрака, также считая усредненный показатель.

Последствия повышенного давления

Высокое давление опасно в первую очередь тем, что кровеносные сосуды теряют свою эластичность, а это может привести к их разрыву и инсульту (нарушению кровоснабжения мозга). Кроме того, повышение артериального давления чревато развитием следующих осложнений:

нарушение зрения вследствие ухудшения кровоснабжения сетчатки,
полная потеря зрения как результат кровоизлияния в стекловидное тело и/или сетчатку,
стенокардия — боль в сердце из-за нарушения кровоснабжения миокарда,
гипертрофия левого желудочка сердца,
инфаркт — омертвение участка сердечной мышцы как результат нарушения ее кровоснабжения,
сердечная недостаточность — нарушается цикл систола-диастола, о котором мы писали выше, что приводит к ухудшению оттока крови и наполнения желудочков,
почечная недостаточность — развивается в результате ухудшения кровоснабжения почек,
ухудшение общего состояния нервной системы (раздражительность, быстрая утомляемость, склонность к депрессии),
нарушения работы мозга в результате ухудшения состояния церебральных сосудов могут быть чреваты снижением интеллектуальных способностей вплоть до развития так называемой сосудистой деменции (слабоумия, ставшего результатом хронической недостаточности мозгового кровообращения).

Опасные симптомы

У некоторых людей повышение давления протекает бессимптомно, однако в большинстве случаев отмечаются следующие признаки:

слабость и быстрая утомляемость,
давящая или пульсирующая головная боль в затылочной и/или височной части,
тошнота,
головокружение,
боли за грудиной,
шум в ушах,
одышка при привычной физической нагрузке,
онемение конечностей,
ухудшение зрения, мелькание «мушек» перед глазами,
раздражительность,
повышенная чувствительность к свету (иногда — к звукам).

Появление даже одного или двух из перечисленных выше симптомов должно стать поводом для беспокойства. Некоторые люди предпочитают просто «перетерпеть» эпизод повышенного давления «чтобы не травиться всей этой химией» (то есть таблетками). Но игнорировать такие проявления нельзя, поскольку, как мы уже говорили выше, повышенное давление чревато целым рядом опасных последствий.

Снижение давления в домашних условиях

Многие люди, не испытывавшие ранее проблем с давлением или просто не обращавшие внимания на головную боль и другие симптомы, обычно не знают, что предпринять, если показания тонометра подтвердили неприятные опасения. Главные правила поведения: спокойствие и глубокое дыхание. Чтобы мозгу было легче получить кислород, квартира гипертоника должна хорошо проветриваться. Облегчить состояние поможет холодный компресс на шее и на лбу.

В качестве разовой помощи можно принять препарат из группы блокаторов ангиотензин-превращающего фермента в сочетании с обезболивающим препаратом (парацетамол, ибупрофен). Однако кардиологи не советуют лечиться таким образом на регулярной основе. Выбор медикаментов для снижения давления должен быть согласован с врачом — именно он поможет подобрать необходимый препарат, который всегда должен быть в домашней аптечке.

Таблетки и лекарства

Препараты для снижения давления делятся на несколько групп. Давайте разберем их детально.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — одни из наиболее популярных препаратов при лечении гипертонии. Эти препараты препятствуют преобразованию фермента ангиотензин 1 в ангиотензин 2, который сужает просвет сосудов. Механизм прост: не сужаются сосуды — не растет давление. Среди ингибиторов АПФ тоже существует своя градация:

Препараты первого поколения: Каптоприл, Беназеприл, Зофеноприл.
Препараты второго поколения: Лизиноприл, Рамиприл, Эналаприл.
Препараты третьего поколения: Моноприл, Фозинап, Фозинотек.

Альфа-адреноблокаторы

За изменение артериального давления в организме отвечает симпато-адреналовая система. В надпочечниках и гипоталамусе вырабатываются адреналин и норадреналин — нейромедиаторы, регулирующие в числе прочего работу сердечно-сосудистой системы. Они стимулируют частоту сокращений сердца и способствуют повышению давления.

Альфа-адреноблокаторы, как можно догадаться из названия, помогают снизить чувствительность специфических альфа-рецепторов к адреналину и норадреналину, за счет чего артериальное давление снижается. Наиболее известные препараты — Доксазозин, Празозин.

Бета-адреноблокаторы

В отличие от альфа-адреноблокаторов, препараты этой группы блокируют бета-рецепторы, расположенные не только в артериях, но и в сердце. Принцип действия тот же, равно как и терапевтический эффект: расширение сосудов, облегчение кровотока и последующее снижение давления, а также снижение частоты и силы сокращения сердечной мышцы. Препараты:

Бисопролол,
Бетаксолол,
Метопролол,
Небиволол.

Диуретики

За счет своего мочегонного эффекта диуретики снижают нагрузку на сердце. Кроме того, они обладают сосудорасширяющим эффектом, который, как мы уже знаем, также используется для снижения давления. Мнения специалистов относительно применения диуретиков для снижения давления расходятся: одни считают их препаратами первой линии наряду с адреноблокаторами, другие убеждены, что применение мочегонных средств при лечении гипертонии — это вчерашний день, поскольку препараты этой группы нарушают электролитный баланс. Выделяют следующие группы диуретиков:

Петлевые. Обладают сильным, но краткосрочным эффектом. При лечении артериальной гипертензии их используют у пациентов с почечной недостаточностью. Чаще всего применяют Фуросемид, Торасемид.
Калийсберегающие. В отличие от других диуретиков, не выводят калий из организма, хотя мочегонный эффект у них немного слабее. Препараты: Спиронолактон, Амилорид.
Тиазидные. Этот тип мочегонных используется при лечении гипертонии чаще всего. По силе действия уступают петлевым, но превосходят калийсберегающие диуретики. Наиболее распространенные препараты: Гидрохлоротиазид, Циклопентиазид.
Осмотические. Этот тип диуретиков при гипертонии назначают намного реже и обычно используют при стационарном лечении. Чаще всего применяют Сорбитол, Маннитол.

Антагонисты кальция

Поскольку нарушения баланса кальция и его избыток в плазме крови считается предрасполагающим фактором к повышению давления, препараты этой группы активно используются при лечении гипертонии. Они препятствуют поступлению кальция в клетки, тем самым нормализуя артериальное давление. И здесь есть своя градация:

Дигидропирины: Амлодипин, Нифедипин.
Фенилалкиламины: Верапамил, Галлопамил.
Бензодиазепины: Дилтиазем, Клентиазем.

Сердечные препараты при высоком давлении

При гипертонии применяют ингибиторы АПФ, альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция — все они относятся к «сердечным» препаратам, поскольку их назначают при лечении таких патологий, как ишемическая болезнь сердца, дисфункция левого желудочка и хроническая сердечная недостаточность. Помимо уже перечисленных выше медикаментов сюда можно добавить:

Лерканидипин,
Валсартан,
Алискирен,
Карведилол.

Народные средства для быстрого снижения давления

Если под рукой нет медикаментозных средств, а повышение давления не тянет на гипертонический криз, можно использовать народные методы, хотя по эффективности они уступают медикаментозному лечению. Вот несколько наиболее распространенных способов:

Горчичники на голень. За счет притока крови к ногам достигается незначительный гипотензивный эффект.
Компресс с яблочным уксусом. Сложенную марлю или полотенце смачивают в яблочном уксусе и прикладывают к ступням. С точки зрения доказательной медицины способ сомнительный, однако некоторые пациенты уверяют, что он дает эффект.
Дыхательная гимнастика. В течение нескольких минут необходимо делать медленные вдохи и выдохи, приняв удобное положение и закрыв глаза. Выдох следует делать животом, а не грудью. Это снимает нервное напряжение и улучшает периферическое кровоснабжение.
Давление также помогает снизить массаж воротниковой зоны. Однако, в отличие от классического варианта выполнения, движения при поглаживании должны выполняться с чуть большим нажимом и направляться вниз — от шеи к пояснице.

Неотложная помощь

При значительно повышенном давлении пациенту в первую очередь следует успокоиться, а затем — обеспечить приток свежего воздуха в помещение и принять удобное положение. Одежда должна быть свободной, особое внимание следует обратить на воротник.

Последовательность действий для облегчения состояния при гипертонии очень простая:

Успокоиться, не паниковать.
Организовать доступ свежего воздуха (открыть окно, выйти на улицу).
Оптимизировать дыхание (глубокий вдох, задержка, выдох).
Наложить холодный компресс на лоб, виски и заднюю поверхность шеи.
Принять успокаивающее средство: от 50 до 100 капель валокордина или корвалола, экстракт или настойка пустырника (валерианы).
Подождать 20-30 минут, снова измерить давление.
В случае повышенного давления принять лекарство для снижения давления (например, из группы блокаторов АПФ).

Когда нужно вызывать скорую помощь

Если спустя 30-40 минут после приема медикамента состояние не улучшается, следует вызвать бригаду скорой помощи. Показания для вызова — давление от 180/110 и выше, одышка, головная боль, тошнота, учащенное сердцебиение и боли за грудиной. Нужно позвонить по номеру 003 или 112 и подробно описать диспетчеру все симптомы.

Уколы при гипертонии

Инъекции применяются при гипертонических кризах (тяжелое состояние, вызванное повышением давления от 180/110 и выше) для быстрого снижения давления. Во времена Советского Союза любимым средством врачей скорой помощи в подобных ситуациях была комбинация папаверина, метамизола натрия и дифенгидрамина, известная как «тройчатка». Она применяется и сейчас, но современные кардиологи настаивают на том, что колоть эту смесь всем подряд вовсе не нужно: в первую очередь важно выяснить причину резкого повышения давления — это поможет правильно выбрать препарат.

Например, если приступ спровоцировало сильное нервное напряжение, то препаратом выбора будет диазепам (вводится как внутримышечно, так и внутривенно). При судорожной форме криза к диазепаму подключается так называемый горячий укол — сульфат магния (внутривенно медленно).

Гипертонический криз может быть обусловлен избыточным скоплением жидкости (отечная, или водно-солевая форма). В этом случае делается инъекция фуросемида в сочетании с нифедипином (подъязычно).

При нейровегетативной форме (адреналовый криз) обычно для начала применяют подъязычно нифедипин, а при отсутствии ожидаемого эффекта делают инъекцию клонидина.

Профилактика

Профилактические меры при склонности к повышенному давлению включают коррекцию питания и образа жизни. Вот как это выглядит на практике.

Диета

Необходимо ограничить потребление соли и продуктов, богатых натрием (жирное мясо, морепродукты, яйца). Алкоголь, кофе и энергетические напитки также не рекомендованы к употреблению. Рацион следует обогатить растительной клетчаткой и нежирными молочнокислыми продуктами. Также необходимо употреблять больше продуктов, богатых калием (бананы, шпинат, чеснок).

Образ жизни

Настоятельно рекомендуется отказаться от курения. Необходимо научиться избегать стрессов и спать не менее 8 часов в сутки. Для укрепления сердечно-сосудистой системы нужно приобщаться к умеренным физическим нагрузкам, поскольку гиподинамия является одним из предрасполагающих к заболеванию факторов. Кроме того, физическая активность в сочетании со здоровым питанием помогают нормализовать массу тела. Это актуальный вопрос, поскольку люди с избыточным весом предрасположены к гипертонии. С осторожностью следует применять назальные спреи — они способствуют повышению давления (не говоря о способности вызывать зависимость). Рекомендуется принимать такие БАДы, как L-карнитин, экстракт боярышника, коэнзим Q10 и рыбий жир.

Заключение

С точки зрения современной медицины повышенным считается давление от 140/90 и выше, однако это достаточно условный критерий, поскольку у многих пациентов даже 130/85 вызывает ощутимое ухудшение самочувствия. Людям, склонным к гипертонии, следует всегда иметь в домашней аптечке медикаменты для снижения давления, назначенные врачом. Для профилактики гипертонии следует отказаться от вредных привычек, поддерживать физическую активность, избегать стрессов и придерживаться здоровой схемы питания.

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также: