Скоропостижная смерть это судебная медицина

Обновлено: 26.04.2024

Скоропостижная смерть – ненасильственная смерть, наступившая быстро и неожиданно для окружающих от скрыто протекающего острого или хронического заболевания. Как отмечалось ранее, для исключения внешнего насилия должна проводиться судебно-медицинская экспертиза трупа, ибо возможно временное совпадение момента смерти, например, с занятием спортом, приемом лечебной процедуры и т. п. Иногда насильственную смерть при отсутствии внешних видимых причин принимают за ненасильственную.

Встречаются случаи сокрытия убийств или самоубийств (в том числе по религиозным соображениям), когда труп переодевают, обмывают, делают макияж, а затем сообщают медицинским работникам о скоропостижной смерти.

Очень часто скоропостижно умершие при жизни не знали о своей болезни, реже – знали, но по тем или иным причинам скрывали ее от окружающих, не обращались за медицинской помощью, нередко симулируя полное здоровье или занимаясь самолечением. В связи с этим необходимо помнить, что здоровые люди скоропостижно не умирают. Обычно причина, вызвавшая наступление такой смерти, устанавливается только в процессе исследования трупа.

Скоропостижная смерть встречается у лиц любого возраста, но чаще наблюдается у детей и людей старше 45 лет. В разных возраст-ных группах причины скоропостижной смерти различны. Так, в детском возрасте она наступает чаще всего от заболеваний органов дыхания, в подростковом и юношеском – от гриппа, пневмонии и пороков сердца, в зрелом – от таких заболеваний сердечно-сосу-дистой системы, как атеросклероз и гипертоническая болезнь, приводящих к внезапным смертельным осложнениям: кровоизлиянию в головной мозг, инфаркту миокарда, тромбозу (закупорке) артерий сердца, острой сердечной недостаточности. Ей могут способствовать физическое напряжение, переутомление, сильное душевное волнение, употребление алкоголя, метеофакторы.

Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой

1. Какими заболеваниями страдал умерший?

2. Какова причина смерти?

3. Есть ли на трупе повреждения, каковы их локализация, характер и механизм образования?

4. Не связана ли смерть с имеющимися повреждениями?

5. Не употреблял ли покойный незадолго до смерти алкоголь?

При необходимости перед экспертом могут быть поставлены и другие вопросы.

2. Физиологические реакции в тканях мертвого тела

В течение относительно небольшого промежутка времени после наступления смерти в трупе сохраняются определенные физиологические процессы (это так называемые суправитальные реакции), характерные для живого организма: растут волосы и ногти, поддерживается жизнеспособность некоторых тканей и органов, клеток крови и костного мозга, сперматозоидов и пр.

Физиологические реакции тканей мертвого тела имеют вполне естественную склонность к постепенному угасанию, что позволяет использовать их в судебно-медицинских целях для определения давности смерти.

На протяжении первых полутора суток зрачки сохраняют способность сужаться после введения в переднюю камеру глаза 1%-ного раствора пилокарпина и расширяться после инъекции атропина. В течение 5 ч после смерти сужение зрачка происходит через 3–5 с после введения пилокарпина, в период от 6 до 14 ч – через 6–15 с, от 15 до 24 ч – через 20–30 с, от 25 до 36 ч – через 1–2 мин.

При резком ударе по двуглавой мышце плеча узким твердым предметом появляется локальная мышечная опухоль, отражающая сохраняющуюся способность мышцы реагировать на механическое раздражение. В первые 2 ч после смерти образуется высокая опухоль, которая быстро возникает и быстро исчезает. В последующие 2–4 ч она становится пологой, позднее появляется и позднее исчезает. В период от 6 до 8 ч после смерти внешней реакции мышцы на удар нет, лишь на ощупь в месте удара можно обнаружить ее локальное уплотнение.

В течение первых 6–12 ч сохраняется реакция мышцы на действие электрического тока. Порог электровозбудимости постепенно возрастает: через час после смерти он составляет 0,1–1 мА, через 2 ч увеличивается до 2 мА, а через 6 ч достигает 40–50 мА.

Степень электровозбудимости мышц можно определить по их реакции на действие переменного и постоянного тока. Электроды вводят либо в круговую мышцу глаза у наружных углов глазной щели, либо в круговую мышцу рта у его углов. Реакцию оценивают по трехбалльной системе: 3 балла – сокращение всей мускулатуры лица с резким сжатием век и рта наблюдается в течение первых 2,5 ч после смерти; 2 балла – сжатие только век или рта при отсутствии сокращения всей мускулатуры лица от 2,5 до 5 ч; 1 балл – слабое подергивание век или мышц рта от 5 до 12 ч. Способность реагировать на химическое воздействие сохраняют и потовые железы.

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва

К вопросу о скоропостижной смерти в результате заболеваний центральной нервной системы

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(2): 52‑55

Гомонова И.Ю. К вопросу о скоропостижной смерти в результате заболеваний центральной нервной системы. Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(2):52‑55.
Gomonova IIu. On the problem of unexpected death resulting from a disease of the central nervous system. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2013;56(2):52‑55. (In Russ.).

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва

Проблема скоропостижной смерти актуальна для многих медицинских специальностей, в том числе и для судебной медицины. Соотношение насильственной и ненасильственной смерти к 2011 г. составило 1:1,7. В структуре роста ненасильственной смерти возросла и доля смертности от цереброваскулярных заболеваний. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, в настоящее время инсульт занимает 2-3-е место в структуре общей смертности населения. Летальность от геморрагического инсульта составляет 79,5%. Особый интерес для судебно-медицинских экспертов, как и для клиницистов, представляет сочетание цереброваскулярной болезни с предшествующей черепно-мозговой травмой. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, частота случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов достигает 46,5%. По данным ГУЗ МО БСМЭ за 2010 г., цереброваскулярная болезнь не распознавалась в 62,4% случаев, а наиболее часто ошибочно диагностировалась "черепно-мозговая травма" - 52,2%. Судебно-медицинские эксперты могут оказать определенную помощь учреждениям здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению и профилактике, проведя соответствующий анализ и представив рекомендации.

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва

Проблема скоропостижной смерти актуальна для многих медицинских специальностей. Весомый вклад в ее решение вносят судебные медики, производящие исследования трупов большого количества больных, умерших скоропостижно: 316 051 в 2004 г., 340 483 в 2008 г. и 354 654 в 2011 г. [1]. Их анализ позволяет устанавливать не только причину смерти в каждом конкретном случае, но и судить в целом о числе лиц, умирающих скоропостижно, а также о роли различных заболеваний, об их «омоложении», и разных факторов социального, возрастного, климатогеографического и другого характера в ее наступлении [2—4]. В настоящее время судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти остается актуальной как в теоретическом, так и в практическом отношении [5].

Определение скоропостижной смерти у разных авторов за последние 100 лет оставалось приблизительно одинаковым. В учебнике «Судебная медицина» под ред. А.С. Игнатовского имеется такое определение: «Скоропостижной смертью мы будем называть такую, которая является быстрой, почти мгновенной, без предшествовавших каких-либо изменений в организме, заметных окружающим и о которых говорил бы сам умерший» [6]. В наше время определение этого вида смерти осталось примерно таким же.

В ряде определений подчеркивается ненасильственность скоропостижной смерти. М.И. Авдеев писал, что смерть человека, наступающая неожиданно для окружающих, часто среди полного, обычно кажущегося здоровья, называется скоропостижной смертью [7]. Внезапная и скоропостижная смерть — понятия клинические, обозначающие лишь критерий остроты развития симптомов заболевания, темпы умирания и наступления смерти, поэтому в настоящее время эти термины следует рассматривать как синонимы [8, 9].

Важным критерием скоропостижной смерти является быстрота ее наступления после появления острых симптомов. По определению группы экспертов ВОЗ (1964), скоропостижная смерть — это смерть, наступившая в течение 6 ч после появления острых симптомов. Международный комитет, созданный в США, в 1970 г. предложил считать скоропостижной смерть, наступившую непосредственно или в течение 24 ч после появления симптомов фатального приступа. Оба эти критерия используются разными исследователями, что затрудняет сопоставление полученных ими данных. Дело в том, что в случаях наступления смерти в течение 6 ч после начала фатального приступа преобладают заболевания сердца, в случаях наступления смерти в течение 24 ч значительный процент умерших составляют больные, умершие от сосудистых заболеваний головного мозга, острых и хронических заболеваний и др. [5, 10].

Наступая неожиданно, скоропостижная смерть вызывает подозрение на насилие и является предметом судебно-медицинской экспертизы [9, 10], что составляет значительный процент среди всех судебно-медицинских исследований. Так, по данным Н.С. Бокариуса [11], скоропостижная смерть составляет 50% от всех судебно-медицинских аутопсий, а по В.Л. Попову — 30—40% [12].

В настоящее время на долю скоропостижной смерти в среднем приходится 65,7% от числа умерших ненасильственной смертью [8].

По данным сводных отчетов Бюро судебно-медицинской экспертизы, в РФ за 12 лет (2000—2011) доля ненасильственной смерти продолжает расти. Соотношение насильственной и ненасильственной смерти представлено в таблице.

В структуре причин ненасильственной смерти возросла доля от заболеваний системы кровообращения — 73,4% случаев в 2006 г., в том числе и цереброваскулярной патологии [13, 14]. Общее количество исследований в случаях ненасильственной смерти в 2010 г. составило 362 554, из них 73,5% приходится на умерших от заболеваний системы кровообращения [15]. По прогнозам ВОЗ, к 2050 г. Россия может потерять 30% своего населения из-за преждевременных смертей в результате сосудистых заболеваний [16]. Лидирующее место среди них занимают инфаркт миокарда и инсульт, их удельный вес составляет 84,1%.

В настоящее время цереброваскулярная патология занимает 2-е место в ряду главных причин смерти, опережая смертность от опухолей всех локализаций [17, 18]. Особое место среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает инсульт, который является важнейшей медико-социальной проблемой и приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности и инвалидности [19—24]. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям [18, 25], в большинстве стран инсульт занимает 2—3-е место в структуре общей смертности населения. В России — 2-е место в структуре общей смертности населения (23,4%) и в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения (39%). В течение последних лет наблюдается тенденция к снижению смертности от инсульта в индустриально развитых странах, однако в странах Восточной Европы (включая Россию), Азии, Африки и Южной Америки смертность остается очень высокой. При этом отмечается «омоложение» инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста [3, 4, 26]. Так, смертность от цереброваскулярных заболеваний занимает 3-е место (11,8%) в структуре смертности женщин трудоспособного возраста и 4-е место (7,0%) в структуре смертности мужчин того же возраста [3]. Особую тревогу вызывает высокая распространенность (до 20%) сосудистых заболеваний мозга у людей трудоспособного возраста (20—59 лет) [3, 4, 26, 27].

Представляется чрезвычайно важным, что в России от цереброваскулярной патологии люди умирают в более молодом возрасте, чем в странах Запада. Так, в США среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения менее 10% приходится на лиц в возрасте до 65 лет, в то время как в России в этом возрасте умирают 30% больных [4, 17, 28].

Соотношение между ишемическим и геморрагическим инсультами ранее составляло 5:1, однако за последние годы прослеживается отчетливая тенденция к увеличению доли геморрагического инсульта [28, 29]. Данные регистра 2001—2003 гг. показали, что в России ишемические инсульты составили 65,6% всех случаев инсульта, а внутримозговые кровоизлияния — 14,1%, субарахноидальные кровоизлияния — 3,0%, 18,7% составили недифференцированные случаи. В настоящее время соотношение частоты ишемического и геморрагического инсультов изменилось и составило 4:1 [3, 19, 30]. При этом летальность составляет 79,5% при геморрагическом инсульте и 28,7% при ишемическом [19, 20, 25, 28].

Судебно-медицинские эксперты встречаются со значительными трудностями при проведении экспертизы скоропостижно умерших от острого нарушения мозгового кровообращения и других заболеваний сердечно-сосудистой системы [31]. Особый интерес для судебно-медицинской практики, как и для клиницистов, представляет сочетание цереброваскулярной болезни с предшествующей травмой в плане решения вопроса верификации диагностики, при этом характер морфологических изменений головного мозга позволит использовать их для уточнения танатогенеза и дифференциальной диагностики [32].

В работе В.Г. Науменко и В.В. Грехова [33] приведены дифференциально-диагностические признаки травматических и нетравматических кровоизлияний в головной мозг. Вместе с тем, несмотря на обширный материал по черепно-мозговой травме [12, 34], до сих пор имеет место неоднозначность суждений о генезе внутричерепных кровоизлияний у судебно-медицинских экспертов при одинаковых исходных данных. Быстрота наступления скоропостижной смерти и нестандартность происшествий вынуждают органы суда и следствия ставить перед экспертами вопросы, на которые не всегда удается дать объективный ответ, что особенно актуально в случаях смерти лиц молодого возраста [35, 36]. Ряд авторов [33] на примерах из практики предупреждают о возможной переоценке роли травмы в генезе внутричерепных кровоизлияний при наличии заболеваний (в частности, гипертонической болезни), которые могут сопровождаться указанным осложнением. Однако в литературе [36] все чаще встречаются данные о том, что черепно-мозговая травма может провоцировать острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), а также о том, что травма и инсульт могут сосуществовать и предрасполагать друг к другу. В последние годы достигнуты определенные успехи в установлении причин развития геморрагического инсульта. Но в то же время единого алгоритма, учитывающего весь комплекс патоморфологических изменений в головном мозге, не разработано.

В судебно-медицинской литературе [37, 38] последних лет просматривается увеличение числа публикаций по различным вопросам сердечной внезапной смерти. Это, очевидно, обусловлено прогрессирующим ростом числа случаев скоропостижной смерти в структуре ненасильственной и общей смертности в связи с новыми социальными условиями нашей страны [9]. Однако отсутствуют статистические данные о скоропостижной смерти от ОНМК.

Имеются также единичные публикации о скоропостижной смерти от цереброваскулярной болезни как осложнения гипертонической болезни и атеросклероза [9], о состоянии артериальной сети головного мозга при скоропостижной смерти, об опухолях мозга как причине скоропостижной смерти, посвященные судебно-медицинским аспектам локализации, морфологии и выраженности субарахноидальных кровоизлияний при разрыве аневризм сосудов головного мозга, сосудистых пороках развития (мальформации) головного мозга и т.д. [35]. Но такие работы немногочисленны и касаются лишь отдельных аспектов проблемы. Так, не освещены вопросы этиологии, пато- и танатогенеза ОНМК в судебно-медицинских аспектах скоропостижной смерти. Наряду со схемой танатогенеза при внезапной сердечной смерти [6], представляется актуальной разработка схемы танатогенеза при скоропостижной смерти от инсульта. Эти вопросы остаются актуальными и требуют дальнейшего изучения.

Помимо этого, судебно-медицинская экспертиза эпилепсии по-прежнему представляет большой практический интерес и, к сожалению, немалые затруднения в повседневной неврологической практике. Скоропостижная смерть больных эпилепсией не является редким событием в медицинской практике, составляя 1—1,5% всех случаев ненасильственной смерти. Так же, как и клиницисты, судебные медики нередко опираются на клинику и данные анамнеза.

Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, в 46,5% случаев выявляется расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов [39]. В судебно-медицинском отношении заслуживают внимания и подлежат изучению также случаи несовпадения диагнозов, врачебных ошибок при диагностике и терапии заболеваний центральной нервной системы. Поэтому судебно-медицинские эксперты могут оказать определенную помощь учреждениям здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению и профилактике некоторых заболеваний и смерти от них, проведя соответствующий анализ и предоставив рекомендации [2, 40].

Сотрудники судебно-медицинских бюро обязаны доводить до сведения органов здравоохранения случаи расхождений клинических и судебно-медицинских диагнозов, сообщать о дефектах лечебной помощи, а также принимать участие в проведении клинико-патологоанатомических конференций при анализе таких случаев, изучать материалы по скоропостижной смерти, травматизму и др. и представлять органам здравоохранения свои предложения по их профилактике [41—43]. Несомненно, для правильного установления причины смерти и объективного анализа танатогенеза требуется методически грамотное проведение исследования трупа и всего спектра лабораторных исследований, при которых зачастую даже в очевидных случаях смерти пациентов в больнице выявляются различные несоответствия между клиническим и секционным диагнозами [44]. Кроме того, для этого необходимо тщательное изучение медицинской документации в случае смерти больного в ЛПУ или внезапной смерти человека, состоящего на учете в поликлиническом учреждении, и даже сбор информации от родственников или близких умершего о состоянии и жалобах, предшествовавших наступлению смерти [40].

С учетом вышеизложенного особое значение имеет регулярный анализ сличения клинических и патологоанатомических диагнозов по материалам судебно-медицинских экспертиз и исследований, а также сопоставление результатов этих аналитических разработок с количеством клинико-анатомических конференций, количеством разобранных на этих конференциях случаев из практики, и количество дефектов оказания медицинской помощи. По данным ГУЗ МО БСМЭ, в случаях ненасильственной смерти за 2010 г. больше половины (54,5%, 350) умерли от заболеваний сердечно-сосудистой системы, из них 117 (33,4%) от цереброваскулярной болезни. Средний показатель выявления расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов за период 2001—2010 гг. ухудшился, так как процент расхождений увеличился с 10,3 до 21,1. Важно отметить, что цереброваскулярная болезнь не распознавалась в 2010 г. в 62,4% случаев, а наиболее часто ошибочно диагностировалась «черепно-мозговая травма» — 52,2% [45]. Таким образом, многоплановость задач судебной медицины в контексте скоропостижной смерти от инсульта определяет роль судебно-медицинской службы в повышении качества статистической информации о смертности населения от данной патологии и формировании выводов и практических рекомендаций, а также повышении медико-правовой грамотности как врачей, так и остального населения на фоне роста гражданских и судебных исков по врачебным делам, определяет актуальность исследования данной проблемы, имеющей как практическое, так и теоретическое значение.

Скоропостижная смерть представляет собой один из видов естественной смерти, характеризующийся весьма быстрым, иногда молниеносным умиранием. Она наступает, как правило, неожиданно, среди кажущегося полного здоровья или во время такого заболевания, которое по внешним проявлениям казалось легким, или от болезни, считавшейся тяжелой, но не дававшей оснований предполагать близость смерти. Говоря о полном здоровье, мы подчеркнули слово "кажущегося", так как причиной скоропостижной смерти всегда является острое или хроническое тяжелое заболевание; здоровый человек скоропостижно умереть не может.

Заболевание, приведшее к скоропостижной смерти, часто протекает скрыто, прижизненная его диагностика затруднительна, что и обусловливает неожиданность наступления скоропостижной смерти. При опросе родственников и лиц, близко знавших умершего, часто выясняется, что он или вовсе не жаловался ни на какие болезни или же иногда отмечал какое-то недомогание (например, боли .в груди, одышку, приступы головокружения), но не придавал этому значения. Все это нередко дает основание заподозрить насильственную смерть. Однако при вскрытии трупа картина обычно проясняется, так как удается обнаружить те болезненные изменения (подчас весьма значительные), которые послужили причиной смерти.

Наиболее часто причиной скоропостижной смерти у взрослых служит сердечно-сосудистое заболевание (до 40% всех случаев), например инфаркт, стенокардия (нарушение проходимости сосудов, питающих мышцу сердца), поражения сердечных клапанов (порок сердца). В основе этих заболеваний обычно лежат атеросклероз, гипертония, воспалительные явления в мышце и внутренней оболочке сердца (миокардит, эндокардит)-, перерождение мышцы сердца (кардиодистрофия) и др. Иногда люди умирают скоропостижно вследствие самопроизвольного разрыва какого-либо крупного сосуда с последующим обильным внутренним кровотечением. Причиной такого разрыва служат болезненные изменения стенки (атеросклероз, сифилис) с нарушением ее прочности, растяжением и выпячиванием (так называемой аневризмой). Именно в месте такого выпячивания нередко и происходит разрыв болезненно-измененной стенки сосуда.

Несколько реже, чем сердечно-сосудистые расстройства, в качестве причины скоропостижной смерти фигурируют другие, скрыто протекающие заболевания болезни органов дыхания (воспаление легких), желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников), инфекционные заболевания (грипп, брюшной тиф). Заболевания центральной нервной системы тоже нередко приводят к скоропостижной смерти. Сюда относится кровоизлияние в головной мозг (так называемый инсульт), причиной которого обычно являются гипертония и атеросклероз. Иногда скоропостижная смерть вызывается опухолью мозга.

Скоропостижной смерти могут быть подвержены люди любого возраста, от младенцев до глубоких стариков, однако чаще она наблюдается в возрасте после 40 лет.

Причиной скоропостижной смерти детей чаще всего являются воспаление легких, острая инфекция, реже желудочно-кишечное или иное заболевание. Указанные болезни могут протекать скрыто или со слабовыраженными симптомами; поэтому неожиданная смерть ребенка иногда служит поводом для подозрения о наличии убийства или несчастного случая (например, придавливания ребенка уснувшей матерью, нечаянного закрытия его дыхательных отверстий во время кормления, закрытия рта и носа подушкой, одеялом и т. п.). Если такая внезапная смерть происходит в яслях или больнице, если умирает ребенок, внешне казавшийся здоровым, то это может послужить для родителей поводом, чтобы неосновательно обвинить обслуживающий персонал в халатности.

Следует сказать также о скоропостижной смерти, наступающей у женщин во второй половине беременности и во время родов. Причиной служит тяжелое заболевание так называемая эклямпсия. Оно характерно тем, что у беременной женщины среди полного внешнего благополучия внезапно очень резко повышается кровяное давление, теряется сознание, появляются припадки сильнейших судорог, во время которых может наступить смерть, чаще от кровоизлияния в головной мозг. Предвидеть эклампсию и предотвратить смертельный исход не всегда удается ввиду внезапности наступления и исключительной быстроты развития заболевания, что нередко вызывает жалобы родственников умершей, обвиняющих врачей в халатности и т. п.

Иногда скоропостижная смерть наступает в результате тех или иных медицинских мероприятий как лечебного, так и диагностического порядка, обычно не представляющих никакой опасности и проведенных с соблюдением всех существующих правил. Сюда относится наблюдаемая иногда внезапная смерть при введении обычной дозы пенициллина, обезболивающих и наркотических средств, сывороток (противодифтерийной, противостолбнячной), мышьяковых препаратов и др. Так, экспертиза производилась по поводу скоропостижной смерти людей во время зондирования двенадцатиперстной кишки, при инструментальном обследовании бронхов (бронхоскопии). Причиной смерти в таких случаях служат индивидуальные особенности организма, то, что он не переносит указанные медикаменты и мероприятия. Предвидеть это, как правило, невозможно. Данные, получаемые при вскрытии, не представляют ничего характерного, причина смерти устанавливается экспертизой главным образом на основании картины происшествия.

Скоропостижная смерть, особенно если она произошла без свидетелей, может дать основание заподозрить наличие каких-то внешних воздействий. Чаще всего приходится думать об отравлении. Иногда наличие на трупе повреждений ран, ссадин, кровоподтеков, полученных при падении умирающего человека или во время судорог в атональном периоде, имитирует убийство тупым предметом. В некоторых случаях насильственная смерть, например при отравлении, задушении, поражении электрическим током, может быть ошибочно расценена или умышленно представлена как скоропостижная от заболевания.

Тщательное судебно-медицинское исследование трупа, судебно-химическое и гистологическое исследование органов с учетом всей совокупности обстоятельств дела и, в частности, данных о предшествующих заболеваниях и проводившемся лечении позволяют установить действительную причину смерти.

В качестве факторов, благоприятствующих наступлению скоропостижной смерти, можно назвать утомление, физическое перенапряжение, алкогольное опьянение, душевное волнение и т. п. Они способствуют проявлению имеющегося заболевания, что и приводит больного к смерти. Отсюда происходят случаи внезапной смерти внешне здоровых людей во время спортивных соревнований, после тяжелой непривычной физической работы, во время конфликтов, при испуге и т. д.

Скоропостижной, или внезапной, называется ненасильственная смерть, когда с виду здоровый человек умирает быстро от скрыто протекающих заболеваний. Такая смерть часто вызывает у окружающих подозрения на различные виды насилия. Трупы умерших скоропостижно подлежат судебно-медицинскому исследованию в первую очередь для исключения признаков насилия. В экспертной практике судебно-медицинское исследования трупов лиц, умерших скоропостижно, составляют около 30 % всех вскрытий.

Наряду с исключением насильственной смерти исследование трупов внезапно умерших лиц позволяет выявить различные формы скрыто протекающих заболеваний, которые не были диагностированы врачами поликлиник и даже стационаров. Это имеет большое значение для улучшения качества лечебной и профилактической помощи населению, чем в значительной степени объясняется большое внимание, уделяемое судебной медициной проблеме скоропостижной смерти.

Скоропостижная смерть наблюдается во все периоды жизни, однако чаще отмечается в раннем детском возрасте и у лиц старше 40—50 лет.

Скоропостижная смерть детей по статистике составляет от 0,5 до 20 % всей детской смертности, причем 1/3 из этого количества приходится на возраст от 1 мес. до 1 года, а из этой группы более 50 % приходится на смерть детей до 4 месяцев.

Основными причинами, вызывающими скоропостижную смерть детей в возрасте до года, являются:

— инфекционные заболевания, прежде всего вирусные;

Наступлению скоропостижной смерти детей способствует ряд внешних и внутренних факторов. Так, детская смертность среди недоношенных детей примерно в 10 раз выше. Среди факторов внешней среды на первое место следует поставить метеорологические: наибольшее число подобных случаев приходится на осень и весну, когда происходит резкая смена погоды и велика заболеваемость вообще и вирусными инфекциями в частности.

В большинстве случаев каких-либо клинических проявлений заболевания не наблюдается, хотя иногда у ребенка незадолго до смерти отмечают повышение температуры, слизистые выделения из носа, затрудненное дыхание, беспокойство, отказ от пищи. Большое значение имеет быстрое развитие общей реакции детского организма на инфекцию, которая часто носит характер тяжелого токсикоза.

В подростковом и юношеском возрасте причиной скоропостижной смерти могут явиться эндокардиты, миокардиты, врожденные пороки сердца.

В зрелом и пожилом возрасте основной причиной скоропостижной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых чаще всего встречаются атеросклероз и гипертоническая болезнь. Именно эти заболевания в 85—90 % случаев являются причиной скоропостижной смерти взрослых. Наиболее частой непосредственной причиной смерти является острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда и инсульт.

10.2. Скоропостижная смерть при ИБС и атеросклерозе

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИБС) являются одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран, на их долю приходится в среднем 53 % смертельных исходов от всех сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый второй взрослый человек в развитых странах страдает атеросклерозом в той или иной степени выраженности. Однако распознать атеросклероз трудно, если нет выраженного нарушения кровоснабжения тканей. Бессимптомно протекающий атеросклероз в 20—40 % случаев заканчивается внезапной смертью.

Атеросклероз представляет собой болезнь человека, в основе которой лежит жировая (липоидная) инфильтрация стенок артерий с последующим реактивным изменением стенки в этих местах и образованием соединительнотканных утолщений — атеросклеротических бляшек. Стенка артерии в этом месте уплотняется, просвет сосуда уменьшается (нарисовать), кровоснабжение органа (сердца) ухудшается. Развитию атеросклероза способствует ряд факторов (так называемые факторы риска):

1) наследственная предрасположенность.

Некоторые авторы считают атеросклероз семейной болезнью, встречающейся в той или иной мере у всех членов одной фамилии примерно с одного и того же возраста. Любопытно, что нередко наблюдаются примеры, когда атеросклероз обнаруживался у членов одной семьи не только в одном и том же возрасте, но и в одной и той же сосудистой области;

2) конституциональные особенности.

Люди плотные, тучные (гиперстеники) предрасположены к атеросклерозу, причем в более активной форме течения;

3) ряд заболеваний, которые медицина относит к заболеваниям обмена (сахарный диабет, ксантоматоз, ожирение, подагра, желчнокаменная болезнь, гипотиреоз) способствуют развитию атеросклероза, из чего следует, что имеются общие для этих патологических состояний особенности метаболизма (в частности, холестеринового);

4) курение играет роль в развитии атеросклероза, поскольку оно способствует ангиоспазмам (спазм сосудов);

5) условия питания, употребление в пищу большого количества животных жиров, а вместе с тем и холестерина, который синтезируется из жира в организме человека;

6) малая физическая активность;

7) нервное (психоэмоциональное) напряжение.

Одним из наиболее опасных осложнений атеросклероза с точки зрения наступления скоропостижной смерти, является ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом атеросклеротические бляшки чаще всего выявляются в области устьев венечных артерий (артерии сердца) и в местах отхождения от магистральных стволов крупных ветвей.

Статистические данные о заболеваемости и смертности населения указывают на чрезвычайно широкое распространение ИБС. Например, в США от этого заболевания ежегодно умирают 600 000 человек, а экономические потери исчисляются условно многими миллиардами долларов в год. Из этих 600 000 смертельных исходов около 165 000 приходится на лиц трудоспособного возраста. В развитых странах в среднем около 20 % внешне здоровых мужчин в возрасте до 60 лет имеют риск развития коронарной болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца или коронарная болезнь — хроническое или острое нарушение деятельности сердца вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. В основе ИБС лежит несоответствие между необходимым миокарду для нормальной работы количеством артериальной крови и фактическим ее количеством, поступающим по болезненно измененным коронарным артериям.

Клиницисты различают три стадии этого заболевания:

— ишемическую, которая характеризуется приступами грудой жабы (стенокардии);

— тромбонекротическую с ее наиболее тяжелым и грозным осложнением — инфарктом миокарда;

— фиброзную, которая обычно обозначается как атеросклеротический кардиосклероз.

Скоропостижная смерть может наступить в любой из этих стадий заболевания. Как правило, к моменту вскрытия трупа эксперт не имеет никаких сведений о клиническом течении заболевания или эти сведения скудны, отрывочны, недостаточны. Нередко последующий опрос родственников умершего также не дает никаких данных — покойный не жаловался на боли в области сердца, работал до последнего часа. Тот факт, что смерть часто наступает в обычной рабочей обстановке, а также на улице, в театре, в общественном транспорте, во время занятий спортом и других местах, говорит о том, что незадолго до смерти скоропостижно умершие чувствуют себя здоровыми. Это дает основание считать, что многие умершие страдали безболевой формой атеросклероза венечных артерий сердца. Когда во время вскрытия эксперт обнаруживает тяжелый стенозирующий коронаросклероз (суживающий), он легко устанавливает причину скоропостижной смерти и может объяснить ее генез, который в таких случаях связан с острым нарушением коронарного кровообращения, особенно если к сердцу были предъявлены повышенные требования (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение и т. п.)

Однако опыт экспертной работы показывает, что далеко не во всех случаях имеется соответствие между тяжестью морфологической картины (изменениями в сердце) атеросклероза и наступлением скоропостижной смерти. Так, многие лица с тяжелыми поражениями (стенозирующий атеросклероз с тромбозом и обширными рубцами в миокарде) доживают до глубокой старости и погибают от других причин. В то же время лица сравнительно молодого возраста иногда умирают скоропостижно, причем на вскрытии обнаруживаются лишь начальные признаки атеросклероза венечных артерий сердца в виде единичных атеросклеротических бляшек. Это сложный для диагностики момент, в таких случаях генез смерти может быть объяснен спазмом (кратковременным сужением) пораженных склеротическим процессом венечных артерий.

При атеросклерозе артерий мозга, осложненном тромбозом, может развиться очаг ишемического размягчения вещества головного мозга, или, что бывает реже, кровоизлияние в мозг. Обычно такое кровоизлияние является осложнением гипертонической болезни.

10.3. Скоропостижная смерть при гипертонической болезни, злокачественных опухолях и других заболеваниях

Гипертоническая болезнь, являющаяся одной из причин скоропостижной смерти, относится к той суровой триаде болезней (гипертоническая болезнь, атеросклероз и связанная с ними коронарная недостаточность), которая в наибольшей мере поражает современное человечество. Гипертония и атеросклероз имеют некоторые общие корни происхождения и взаимно усиливают друг друга.

Предрасполагающую к гипертонии роль играют (факторы риска):

б) гиперхолистеринемия (ожирение);

в) курение и алкоголь;

г) перенесенные заболевания почек;

д) нарушения нервной и эндокринной систем;

е) аллергические состояния;

ж) болезни обмена, особенно атеросклероз.

При этом вполне вероятно формирование порочного круга: атеросклероз мозговых артерий вызывает гипертонию, которая в свою очередь способствует прогрессированию атеросклеротического поражения этих артерий, что усиливает ишемию головного мозга и, как следствие, усиливает действие прессорного механизма (pressure — давление).

Скоропостижная смерть в начальном периоде заболевания иногда может вызвать трудности при постановке диагноза и установлении причины смерти. В таких случаях необходимо тщательное ознакомление с медицинскими документами, данными диспансерного обследования, сопоставление результатов вскрытия с обстоятельствами наступления смерти.

Гипертоническая болезнь может приводить к резким расстройствам мозгового кровообращения, причем к скоропостижной смерти ведет наиболее грозное осложнение — кровоизлияние в вещество головного мозга (апоплексия, инсульт). Диагностика данного осложнения гипертонической болезни затруднений на вскрытии не вызывает. Помимо характерных изменений сердца (гипертрофия, утолщение стенки левого желудочка) эксперт устанавливает массивный очаг кровоизлияния в веществе головного мозга или обнаруживает кровь в желудочках мозга (сглаженность борозд и извилин — диагноз можно поставить на расстоянии).

Скоропостижная смерть при гипертонической болезни обычно наступает от острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или от кровоизлияния в мозг.

Из других заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые могут закончиться скоропостижной смертью, следует назвать ревматизм, инфекционные миокардиты, тромбофлебит, сифилитические поражения сосудов.

Второй по частоте причиной смерти людей пожилого возраста, являются злокачественные новообразования. Причем процесс роста опухолевой ткани может быть совершенно бессимптомным на протяжении десятка лет. Погибают эти больные в запущенной стадии опухолевого процесса от различных его осложнений (кровотечение, пенетрация, инвазия, распад и др. явления генерализации опухолевого роста).

Несмотря на резкое снижение числа инфекционных заболеваний и полную ликвидацию многих из них в нашей стране, они все же стоят на одном из первых мест в качестве причины скоропостижной смерти и составляют 2—4 % от всех случаев. Чаще всего к скоропостижной смерти приводит грипп. Обычно от инфекционных заболеваний скоропостижно умирают дети и лица молодого возраста.

Скоропостижная смерть может быть обусловлена анафилактическим шоком при наличии у больного аллергии к каким-либо лекарствам и веществам (новокаин, антибиотики, препараты крови и т. п.). Обычно в таких случаях на вскрытии каких-либо специфических изменений выявить не удается, кроме признаков быстро наступившей смерти. Экспертиза при лекарственной аллергии и анафилактическом шоке, приведшем к скоропостижной смерти, сложна и обычно проводится комиссией, в состав которой, кроме судебно-медицинского эксперта, входят клиницисты.

Она наступает внезапно (без агонального периода) и неожиданно для окружающих среди кажущегося здоровья. Скоропостижная смерть - это смерть ненасильственная.

Термин "внезапная" говорит лишь о темпе наступления смерти, поэтому отождествлять термины "скоропостижная" и "внезапная" смерть неправильно.

Скоропостижная смерть, наступившая внезапно на фоне видимого (кажущегося) здоровья, всегда подозрительна на насильственную (отравление, поражение электротоком и т. п.). Возможно временное совпадение наступления смерти с занятием спортом, лечебной процедурой, какой-либо конфликтной ситуацией и пр.

Даже незначительной механической травмы, вслед за которой человек умер, достаточно для того, чтобы подозрение на насильственную смерть перешло у окружающих в уверенность. Например, если вскоре после приема пищи наступило внезапное ухудшение состояния, появились боли в животе, рвота, а затем заболевший умер, нередко возникает подозрение на смерть от отравления. Однако подобные явления могут наблюдаться и при некоторых заболеваниях, в частности, при определенных формах инфаркта миокарда.

Иногда насильственную смерть при отсутствии внешних видимых причин принимают за ненасильственную.

Скоропостижно умершие при жизни могут не знать о своей болезни, реже - знают, но по тем или иным причинам скрывают ее от окружающих и не обращаются за медицинской помощью, симулируя полное здоровье, занимаются самолечением. Здоровые люди скоропостижно не умирают.

Обычно причина, вызвавшая наступление скоропостижной смерти, устанавливается только в процессе исследования трупа.

Скоропостижная смерть зависит от естественных причин, но элемент "неожиданности" и "внезапности" заставляет в таких случаях думать о возможности насильственной смерти. Поэтому часть случаев скоропостижной смерти, наступившей вне условий достоверного врачебного наблюдения, подлежит судебно-медицинскому исследованию.

При отсутствии внешних повреждений трупы направляются на судебно-медицинское исследование как трупы лиц, умершие скоропостижно. Однако необходимо помнить, что к случаям скоропостижной смерти относятся только случаи ненасильственной смерти (от заболеваний). К ним нельзя относить случаи насильственной смерти - от отравлений, травм, различных видов асфиксии (например, от аспирации рвотных масс, закрытия дыхательных путей или отверстий инородными предметами, при утоплении), а также переохлаждении или перегревании и др.

Основной задачей в случаях скоропостижной смерти является установление ее действительной причины, а при обнаружении признаков травмы, определение условий их возникновения и степень влияния на наступление смертельного исхода.

Другая важная задача - глубокое изучение патологического процесса, которое привело к наступлению скоропостижной смерти, и обстоятельств, способствующих ее наступлению, для совершенствования профилактики и лечения этих заболеваний.

К скоропостижной смерти приводят:

хронические заболевания, протекавшие бессимптомно в период полной или относительной компенсации функции болезненно измененных органов;

заболевания, проявляющиеся при жизни, в период полной или частичной компенсации (компенсированный порок сердца, аневризма аорты и т.п.);

различные заболевания, вскоре после того, как особенно опасные для жизни проявления стали затихать, а в ряде случаев, возможно, и исчезли (период восстановления при инфаркте миокарда);

заболевания, выражающиеся в периодических опасных для жизни приступообразных проявлениях (бронхиальная астма, эпилепсия, диабетическая кома);

остро развившиеся заболевания (молниеносная форма инфекционных заболеваний, нарушения мозгового кровообращения и т.п.);

внезапные функциональные расстройства организма (ангиоспазмы, ангионевротические отеки).

Наиболее часто скоропостижная смерть наступает от заболеваний сердечно-сосудистой системы (что составляет, к примеру в зрелом возрасте до 40%, а в пожилом и старческом - до 90% от всех случаев скоропостижной смерти), хотя причинами смерти могут быть и заболевания любой системы.

В целом скоропостижную смерть характеризуют следующие общие обстоятельства:

причиной скоропостижной смерти всегда является заболевание, остро развившееся или скрыто протекавшее; симптомы болезни в период, непосредственно предшествовавшие наступлению смерти, часто отсутствуют;

скоропостижная смерть наступает быстро, нередко внезапно, на фоне полного или относительно полного благополучия субъекта, часто при отсутствии или непродолжительном агональном периоде;

в силу своей неожиданности и особых обстоятельств смерти (на улице, на рабочем месте, на транспорте и др.) скоропостижная смерть всегда является подозрительной на насилие (к примеру, отравление, электротравму и др.);

при вскрытии трупа обнаруживаются морфологические признаки болезни или ее осложнения, приведшие к смерти; они развились при жизни скрытно как для самого умершего, так и для окружающих (родственников, сослуживцев и др.) и обнаруживаются только как секционная находка - при вскрытии.

Скоропостижная смерть встречается у лиц любого возраста, хотя чаще наблюдается в раннем детском и в возрасте старше 45 лет.

В различных возрастных периодах существует разная структура причин скоропостижной смерти. В детском возрасте скоропостижная смерть чаще наступает от заболеваний органов дыхания. Для подросткового и юношеского возраста характерна скоропостижная смерть от гриппа, пневмонии и пороков сердца.

В зрелом возрасте скоропостижная смерть встречается реже, чем в других возрастных группах. Ее причиной могут быть заболевания различных органов и систем, инфекционные заболевания.

Наиболее часто скоропостижная смерть взрослых происходит от заболеваний сердечно-сосудистой системы - атеросклероза и гипертонической болезни, приводящих к внезапным смертельным осложнениям: кровоизлиянию в головной мозг, инфаркту миокарда, тромбозу (закупорке) артерий сердца, острой сердечной недостаточности. Наступлению скоропостижной смерти могут способствовать физическое напряжение, переутомление, сильное душевное волнение, употребление алкоголя, метеорологические факторы.

Синдром остановки дыхания во время сна (SAS - Sleep Apnea Syndrome) - чаще страдают мужчины, чем женщины (1:10). Возраст – от 20 до 60 лет. Хотя вполне возможно возникновение и у новорожденного.

Смерть во сне, в основном, из-за невозможности наблюдать за собой, когда спишь.

Три важных признака SAS:

1. Громкий и хронический храп во сне . Редкостные известные храпуны - плеяда американских президентов: Вашингтон, оба Адамса, Линкольн, Гувер и др. Теодор Рузвельт, например, во время болезни храпел так, что не могло заснуть целое крыло госпиталя. Выдающийся храпун - Бенито Муссолини. В августе 1944 г. один из офицеров на корабле зафиксировал 35-децибельный храп Уинстона Черчилля. В книге рекордов Гиннеса - наибольшая сила храпа 80,5 децибелл. Так храпел граф Кент. Для сравнения - реактивный самолет издает звук 125 - 130 дб.

2. Патологическая дневная сонливость. Причина ее кроется в хроническом недосыпании. Эти люди живут в состоянии постоянной хронической гипоксии и как результат - дневная сонливость. Содержание кислорода в крови во время эпизодов остановки дыхания во время сна снижается примерно вдвое.

Возникает патологический замкнутый круг.

3. Излишняя подвижность во сне. 0б этом может свидетельствовать постоянно скомканное по утру постельное белье (простыни).

Степень тяжести синдрома SAS во время сна зависит от количества остановок дыхания за 1 час:

- легкая степень - до 20.

- средняя степень - от 20 до 40.

- тяжелая степень - свыше 40.

Судебно-медицинское вскрытие в случаях скоропостижной смерти включает в себя наружное и внутреннее исследование трупа, а также лабораторные исследования: гистологическое, судебно-химическое и др. Желательно, чтобы к началу исследования трупа судебно-медицинскому эксперту были представлены медицинские документы умершего (амбулаторная карта, карта вызова скорой помощи, результаты анализов, рецепты и т.п.), сообщены сведения о жалобах на состояние здоровья при жизни, о наблюдавшихся перед смертью симптомах.

Скоропостижная смерть детей.

Если причины скоропостижной смерти у взрослых достаточно изучены, то скоропостижная смерть детей требует отдельного рассмотрения.

Наибольший процент случаев (80 - 97%) неожиданного наступления смерти у детей относится к инфекционным поражениям органов дыхания. Среди них (по убывающей частоте): грипп, респираторно-синцитиальная инфекция, аденовирусная инфекция, парагрипп и инфекции смешанного происхождения, пневмонии, имеющие преимущественно вирусно-бактериальную, бактериальную, микотическую, пневмоцистную и смешанную этиологию (происхождение).

Причиной неожиданной смерти ребенка могут явиться и другие жизнеугрожающие состояния не инфекционной природы: грубые врожденные пороки развития и прогрессирующие заболевания с поражением жизненно-важных органов и систем, главным образом (до 25%) сердечно-сосудистой системы.

Существенной является проблема неожиданного, внезапного наступления смерти на фоне относительного клинического благополучия и при отсутствии выраженных патоморфологических находок, которые могли бы рассматриваться как причина смерти. Наиболее часто эта ситуация касается детей первого года жизни (до 90% случаев). В медицинской литературе за данным феноменом прочно закрепился термин "синдром внезапной смерти"(SIDS - sudden infant death sуndromе), либо "cot death" или "crib death" (дословно - смерть в колыбели).

Согласно определения ВОЗ, под синдромом внезапной смерти (СВС) понимают неожиданную ненасильственную смерть ребенка грудного возраста, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти данные анамнеза и патолого-анатомического исследования.

СВС чаще возникает у мальчиков, родившихся на ранних сроках беременности, с низкой оценкой по шкале Апгар, подвергшихся реанимационным мероприятиям, позже приложенных к груди, находящихся на искусственном вскармливании. У этих детей более низкие показатели массы и длины тела при рождении.

Подтверждение СВС предполагает обязательную патолого-анатомическую верификацию на основе исключения других возможных (прежде всего насильственных) причин смерти.

Выделяют три группы случаев неожиданной (внезапной) смерти детей:

у умерших отсутствуют клинические и патолого-анатомические признаки наличия какого-либо заболевания; в качестве единственного и основного заболевания диагностируется СВС;

отсутствуют или минимально выражены клинические симптомы перед смертью, и имеются минимальные по своей выраженности признаки заболевания по данным вскрытия (чаще всего ОРВИ), явно недостаточные для наступления летального исхода; в этих случаях в качестве основного заболевания констатируется СВС, а в качестве сопутствующего - то, признаки которого выявлены (к примеру, ОРВИ);

имеются клинические и (или) патолого-анатомические признаки наличия жизнеугрожающего состояния, достаточные по своей выраженности для наступления смерти и объяснения механизма летального исхода; в подобных случаях основным диагнозом выносится данное заболевание, а не СВС.

Выше риск у детей на 2 - 3 месяце жизни и у перенесших эпизод "очевидного жизнеугрожающего события", т.е. эпизод, который расценивался как угрожающий для жизни и характеризовался той или иной комбинацией следующих признаков: апноэ, изменением цвета кожи (цианоз, бледность), выраженным изменением мышечного тонуса (чаще гипотонией), поперхиванием или рвотными движениями.

Инфекционные болезни детей, ставшие причиной внезапной смерти, протекают либо без симптомов, либо с симптомами, на которые не обращают должного внимания, либо с симптомами, которые родители скрывают (отдавая ребенка в детский сад или ясли).

Основные вопросы, решаемые при судебно-медицинской экспертизе трупов в случаях скоропостижной смерти

1. Какими заболеваниями страдал умерший?

2. Какова причина смерти?

3. Есть ли на трупе телесные повреждения? Их характер и возможное

4. Не связана ли смерть с имеющимися повреждениями?

5. Не употреблял ли покойный незадолго до смерти алкоголь?

При необходимости перед экспертом могут быть поставлены и другие вопросы.

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также: