Что такое нога на марше в судебной медицине

Обновлено: 26.04.2024

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра судебной медицины и правоведения Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж, Россия 394036

Судебно-медицинская оценка переломов длинных трубчатых костей при падении с высоты

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2019;62(6): 32‑35

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

При исследовании трупов в случаях падения с высоты интерпретация множественных признаков повреждений является обременительной, особенно в вопросах диагностики механизма образования различного вида повреждений при установлении обстоятельств причинения травмы. Цель исследования — разработка экспертно-диагностических критериев для установления механизмов переломов длинных трубчатых костей при падении с высоты на основе анализа морфологии разрушений и информационных технологий. Построены прогностические модели, позволяющие по разработанным экспертно-диагностическим критериям повреждений длинных трубчатых костей прогнозировать механизмы формирования повреждений в случаях кататравмы. Использование морфологических критериев переломов с применением метода линейного регрессионного анализа позволяет достоверно дифференцировать различные варианты приземления тела человека и диапазоны высоты падения.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

По оценкам ВОЗ, ежегодно происходит 646 000 падений с высоты со смертельным исходом, что делает кататравму по значимости второй после дорожно-транспортной травмы среди причин смерти от механических факторов [1—4]. Определенные успехи достигнуты судебно-медицинской травматологией в установлении механизмов образования повреждений при травме тупыми предметами. Остается незавершенной методика определения варианта приземления и высоты падения при кататравме.

Переломы длинных трубчатых костей составляют значительную долю в структуре травмы от падения с высоты — примерно 48—80% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата. Факт важности корректной и объективной диагностики морфологии повреждений длинных трубчатых костей при установлении условий травмирования подтверждается рядом авторов [5—10]. Исследования позволяют с высокой степенью достоверности определить вид внешнего воздействия в различных экспертных ситуациях, однако не содержат подробного анализа переломов длинных трубчатых костей в зависимости от варианта приземления тела человека и высоты падения.

Имеется существенная необходимость разработки комплексных методов диагностики механизмов переломов длинных трубчатых костей в результате кататравмы.

Цель работы — разработка экспертно-диагностических критериев для установления механизмов переломов длинных трубчатых костей при падении с высоты на основе анализа морфологии разрушений и информационных технологий.

Материал и методы

Исследовали две группы материалов. В 1-ю группу вошли материалы судебно-медицинских экспертиз БУЗ ВО «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» за 2007—2017 гг.: заключения экспертов, акты судебно-медицинского исследования трупов — 1142 случая, из которых 452 (40%) случая с переломами длинных трубчатых костей.

Вторая группа — поврежденные длинные трубчатые кости трупов лиц, погибших в результате падения с высоты (83 перелома).

При исследовании материала 1-й группы регистрировали факт перелома длинной трубчатой кости, локализацию, плоскость разрушения и направление травмирующего воздействия относительно продольной оси длинной трубчатой кости при условии очевидности обстоятельств происшествия. При исследовании материалов 2-й группы изучали текстуру разрушения на всем протяжении излома (от зарождения до завершения разрушения) на сухих препаратах.

Возраст пострадавших составил от 20 до 60 лет, что соответствует однотипной механике разрушения кости со структурными свойствами хрупко-пластиночного типа [11, 12].

Для формирования структурного представления об особенностях демографической картины пострадавших и морфологии сформировавшихся повреждений использовали следующее:

1) ретроспективный анализ данных судебно-медицинской документации (документы практических судебно-медицинских экспертиз);

2) качественную оценку морфологии переломов длинных трубчатых костей путем остеоскопии и стереомикроскопии;

3) метод цифровой фотографии;

4) статистический анализ результатов сравнительной оценки морфологических признаков повреждений длинных трубчатых костей;

5) метод множественного линейного регрессионного анализа для прогностического моделирования варианта приземления и высоты падения.

Для структурирования изучаемого материала за основу взята классификация вариантов приземления [13] и диапазон высот падения от 3 до 81 м, структурированный пометражно по 10 м.

Результаты и обсуждение

Нарушение целостности длинных трубчатых костей в результате падения с высоты выявили у 47% погибших. При падении с высоты менее 10 м структурная доля составила 32% и достигла 96% при высоте падения более 50 м.

Из общей совокупности вариантов приземления доминируют вертикально-нижний — 21% (приземление на выпрямленные ноги) и горизонтально-задний — 40% (приземление на заднюю поверхность тела).

В результате комплексного изучения морфологических признаков повреждений длинных трубчатых костей установили, что продольное и поперечное направления внешней нагрузки вызывают переломы, различные по виду, локализации, траектории и текстуре разрушения.

При вертикально-нижнем и горизонтально-заднем вариантах приземления чаще происходят переломы бед-ренных (40%), большеберцовой (16%), плечевой (9%), малоберцовой (3%), локтевой (2%) и лучевой (1%) костей. При вертикально-нижнем варианте приземления переломы локализуются на уровне концевых отделов (58%) или (и) диафиза (42%), а при горизонтально-заднем — преимущественно на уровне диафиза (87%).

В случаях переломов концевых отделов длинных трубчатых костей при вертикально-нижнем приземлении траектория разрушения имеет косое направление. Такие переломы сопровождаются многооскольчатым разрушением эпифиза c выраженным смятием компактного и губчатого веществ. Формирование диафизарных переломов костей нижних конечностей обусловлено сочетанием и конкурирующим взаимодействием трех видов деформации: «осевое сжатие», «продольный изгиб», «кручение» — и соответствующих типов разрушения костной ткани: разрыв, поперечный и продольный сдвиг. В таких условиях распределения напряжений чаще образуется фрагментарно-оскольчатое разрушение, распространяющееся не менее чем на 2/3 длины диафиза (рис. 1). Рис. 1. Переломы бедренной (а) и большеберцовой (б) костей при вертикально-нижнем варианте приземления. 1 — участок разрушения в результате продольного изгиба; 2 — косопродольное расщепление кости в зоне сдвига с пикообразным краем осколка; 3 — скол компактного вещества в зоне долома; 4 — поверхностный скол в зоне разрыва в виде «отщепа». Продольное направление ударной компрессии обусловливает «муфтообразное погружение» противоположных отломков, выступающие края которых контактируют, что приводит к формированию поверхностных сколов и смятию компактного вещества. Зона разрыва расположена поперечно относительно продольной оси. На поверхности излома формируются участки вклинения в виде борозд вследствие выраженного осевого кручения. Зона сдвига характеризуется резким изменением траектории перелома. Устойчивые признаки — зигзагообразная траектория и пилообразный контур краев перелома данной области с образованием гребней и продольного расщепления на смежных или одной из поверхностей кости. Деформация осевого сжатия служит источником для формирования множественных краевых сколов компактного вещества вершин зубцов. Траектория зоны долома расположена косо относительно оси, формируется на смежных поверхностях как верхней, так и нижней границы разрушения. Зона долома завершается пикообразными выступами, которые оказывают взаиморасклинивающее действие, приводящее к продольному расщеплению кости.

Выкрошивание компактного вещества и краевые сколы в зоне разрыва указывают на повторную травматизацию (дополнительное разрушение) вследствие взаимного скольжения отломков при перемещении тела на одну из поверхностей после первичного приземления на ноги.

Дальнейшее перемещение тела пострадавшего после приземления на ноги может привести к повторной травматизации в виде скола компактного вещества в зоне разрыва по типу «отщепа» (рис. 1).

При горизонтально-заднем варианте приземления морфологическая характеристика переломов длинных трубчатых костей отражает поперечное направление вектора ударной компрессии, распространяющейся навстречу падающему телу. Основными видами деформации являются слабовыраженный поперечный изгиб и последующие за ним поперечный и продольный сдвиги, конкурирующее действие которых проявляется в виде зигзагообразной траектории перелома на всем протяжении зоны сдвига (рис. 2). Рис. 2. Оскольчатый перелом бедренной кости при горизонтально-заднем варианте приземления. 1 — зигзагообразная траектория перелома; 2 — скол компактного вещества полулунной формы в зоне сдвига; 3 — осколок неправильно-треугольной формы, вершиной направленный к нижнему концевому отделу кости. Зарождение разрушения бедренной кости расположено на передней поверхности, что связано с жесткой конструкцией прикрепления задней группы мышц бедра по шероховатой линии, препятствующей поперечному изгибу кости сзади по механизму разрушения двухопорной балки без консолей. В данном варианте разрушение начинается на передней поверхности кости, в нижней трети диафиза (здесь существенно меньше прочностные свойства диафизарной части кости) и распространяется к задней поверхности. Такое разрушение стержнеобразной конструкции цилиндрической формы протекает вопреки законам механики разрушения физически твердого тела с выраженными композитными свойствами строения. Оно происходит не по принципу нормального развития последовательно сменяющих друг друга напряжений костной ткани (растягивающие, касательные, сжимающие), а вследствие доминирования касательных напряжений сдвигового типа, вызывающих формирование оскольчатого разрушения в виде разностороннего треугольника.

При горизонтальных вариантах приземления диагностически значимым признаком поперечной нагрузки является формирование клювовидного выступа на границе зон разрыва и сдвига, за которым следует зигзагообразное разрушение диафиза вплоть до завершения разрушения — долома (рис. 3). Рис. 3. Безоскольчатый перелом плечевой кости при горизонтально-заднем варианте приземления. Стрелкой отмечен клювовидный выступ.

Для достоверности оценки результатов исследования провели математико-статистический анализ взаимосвязи качественных признаков повреждений, выступающих в роли зависимых результирующих показателей, и двух изучаемых характеристик кататравмы (вариант приземления и высота падения) методом множественного линейного регрессионного анализа. Набор исследованных параметров представлен значениями ранжированной шкалы признаков-повреждений длинных трубчатых костей, зафиксированных при исследовании погибших в результате кататравмы.

Дисперсионный анализ влияния многофакторной матрицы исследованных факторов на прогноз варианта приземления и высоты падения свидетельствует о статистически значимых различиях.

Коэффициенты прогнозирования высоты падения тела: менее 10 м — менее 2,0; от 10 до 20 м — 2,1—2,4; от 20 до 30 м — 2,41—3,0; от 30 до 40 м — 3,01—3,7; от 40 до 50 м — 3,71—3,9; 50 м и более — 4 и более. Коэффициенты прогнозирования варианта приземления тела: вертикально-верхний — менее 1,3; вертикально-нижний — 1,31—3,0; горизонтально-передний — 3,1—3,25; горизонтально-задний — 3,26—3,5; горизонтально-боковой — более 3,51.

Для оценки качества полученных прогностических моделей использовали построение ROC-кривой. Сама структура линейной зависимости и занимаемая ею площадь свидетельствуют о высоком качестве математических моделей прогнозирования варианта приземления (рис. 4) Рис. 4. Коэффициенты прогнозирования вариантов приземления тела по морфологическим признакам повреждений длинных трубчатых костей. и высоты падения (рис. 5). Рис. 5. Коэффициенты прогнозирования высоты падения тела по морфологическим признакам повреждений длинных трубчатых костей.

Заключение

1. Механогенез разрушения длинных трубчатых костей при падении с высоты зависит от варианта приземления тела и высоты падения, которые обусловливают формирование видоспецифических признаков повреждений костной ткани, связанных с локализацией приложения нагрузки.

2. Линейный регрессионный анализ позволяет выявить оптимальную совокупность морфологических признаков повреждений длинных трубчатых костей для определения варианта приземления и высоты падения, установить степень их информативности и диагностические коэффициенты.

3. Математическое моделирование повреждений в случае кататравмы методом линейного регрессионного анализа позволяет провести дифференциальную диагностику различных вариантов приземления тела и диапазонов высоты падения, что способствует научному обоснованию экспертных выводов и расширяет возможности объективной оценки механизмов травмы при падении с высоты.

А. И. Авдеев Хаpактеpистика тpавмы пpи падении на ступени лестничного маpша.

Кафедpа судебной медицины (зав. — доц. А. И. Авдеев) дальневосточного госудаpственного медицинского унивеpситета, Хабаpовск.

Пpи падении со ступеней лестничного маpша на теле человека и его одежде остаются следы пыли, повpеждения опpеделенного хаpактеpа и локализации. Отмечена частота повpеждений пpи тpавме на лестничном маpше в аpхивных наблюдениях (72) и в экспеpименте на 262 наблюдениях падения со ступеней биоманекенов. Выявлена зависимость между положением тела пpи падении, хаpактеpом и локализацией повpеждений.

На основании математического анализа пpиведены диффеpенциальные кpитеpии по локализации пеpеломов костного скелета для сpавниваемых гpупп pазных условий падения на ступени. Самопpоизвольное падение может пpоисходить без пpедваpительного ускоpения (пассивно). Но падению может пpедшествовать пpотивобоpство, когда пpедпpинимаются обоюдные действия по защите и нападению. Скоpость таких действий опpеделяется быстpотой pеакции ("пpостая pеакция") с выбоpом подходящей защиты и контpатакующих действий (у боксеpа могут составлять 0,2—0,3 с) [2].

Вpемя атаки "на дистанции маневpа" в боксе составляет 0,03—0,08 с, вpемя соудаpения — 0,03 с (большее вpемя оценивается как толчок) [12]. Длительность толчка у споpтсменов пpи толкании ядеp pазличного веса находится в пpеделах 0,2 ± 0,4 с. Снижение быстpоты pеакции потеpпевшего может быть обусловлено неудобным pасположением на лестничном маpше, психологической подавленностью и т. д. Пpи готовности к нападению потеpпевший после получения толчка-удаpа стpемится совеpшать кооpдиниpованные движения, т. е. пpиводящие к достижению опpеделенной цели — удеpжанию pавновесия или пpинятию наиболее безопасного положения пpи падении [1, 2, 6].

Пpи кооpдиниpованных движениях человек пpиседает, пpигибает голову к гpуди, сгибает туловище в шейном и поясничном отделах, pаскидывает pуки в стоpоны, выставляет локти, колени или, напpотив, пpижимает pуки к боковым повеpхностям туловища, т. е. "гpуппиpуется" (у лиц с соответствующей тpениpовкой и навыками). Защитная pеакция пеpед падением со ступеней лицом вниз пpоявляется в pезком пpиседании с выведением pук ладонями впеpед. Особенности кооpдиниpованного падения освещены в специальной литеpатуpе [2, 4—9]. Пpи падении на колени обнаpуживают кpовоподтеки и ссадины коленных областей.

Пpи падении на вытянутую pуку выявляют ссадины и кpовоподтеки локтевого сустава, гемоаpтpоз, отpывные пеpеломы мыщелков, тpавматические повpеждения кисти, пальцев, лучезапястного сустава в виде кpовоподтеков, вывихов. В тяжелых случаях кооpдиниpованного падения с высоты pоста на плоскость, по данным литеpатуpы [3, 8, 9], могут пpоисходить повpеждения костей плечевого пояса: пеpеломы локтевого, лучезапястного суставов, ключицы и лопатки на стоpоне соудаpения.

Некооpдиниpованное падение может быть pезультатом "быстpой атаки" (0,3—1 с), когда постpадавший не успевает пpедпpинять защитных движений, а кооpдинационная pеакция огpаничивается мышечным напpяжением [2]. Защитные движения пpи падении будут отсутствовать пpи нокаутиpующем удаpе в голову, болевом шоке и т. д. В зависимости от позы в пpоцессе падения, по законам биомеханики [1, 4], сила соудаpения (соответственно тяжесть тpавмы) пpи одних и тех же условиях будет в значительной степени отличаться.

125284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13

Падение с высоты в судебно-медицинском отношении является одним из наиболее сложных и труднодиагностируе- мых видов травмы из-за разнообразия обстоятельств и условий падения, сложности механизмов и полиморфности повреждений.

Виды падения. На основании морфологических проявлений травмы, возникающей вследствие падения, принято различать следующие его виды.

Падение на плоскости (т.е. падение из вертикального положения на основание, на котором стоит человек. Иногда в судебной медицине употребляется синоним «падение с высоты собственного роста»).

Падение с высоты (синоним «падение с высоты, большей собственного роста»).

В соответствии с кинетической энергией, приобретаемой телом при падении с высоты, выделяют:

падение с высоты до 10 м;

падение с высоты более 10 м.

Самостоятельными подвидами падений (по обстоятельствам происшествия) являются:

«ступенчатое» падение, когда в процессе свободного падения тело ударяется о какие-либо препятствия (балкон, ветви деревьев), в связи с чем скорость падения значительно уменьшается;

падение с предварительно приданным телу ускорением (предшествующий падению удар или толчок);

падение на лестничном марше.

Во всех случаях падения механическая энергия удара тела

о плоскость приземления определяется кинетической энер-

гиеи падающего тела: Е = -у-.

Скорость падения в момент соударения тела с плоскостью можно установить с помощью несложных вычислений:

где § = 9,8 м/с2 — ускорение свободно падающего тела и Ь — высота падения в метрах.

Рис. 12. Позиция тела в момент соударения и траектория при падении из положения стоя.

Таким образом, чем с большей высоты падает тело, тем более мощный ударный импульс будет испытывать тело при соударении.

Однако это положение справедливо только для случаев падения в безвоздушном пространстве. При падении тела человека в горизонтальном положении в обычных условиях с увеличением скорости сопротивление воздуха этому движению резко возрастает. При достижении телом во время падения скорости 50 м/с его движение из равномерно ускоренного переходит в равномерное. Это происходит на 5 —6-й секундах, т.е. через 125— 170 м отвесного падения. Таким образом, при падении с высоты 300 м и 3000 м скорость тела в момент соударения (как и кинетическая энергия удара) будет одинаковой. Скорость падения несколько изменяется при ку- выркательном движении тела во время полета или при его вертикальном положении.

В зависимости от позиции тела в момент соударения (рис. 12) при падении с одной и той же высоты повреждения оказываются неодинаковыми. Наибольшие повреждения от контактного воздействия формируются на месте первичного соударения. На кожном покрове образуются осаднения и раны, соответствующие соударяемой поверхности. В местах, покрытых одеждой, можно, помимо разрывов ткани, обнаружить частицы соударяемой поверхности (частицы почвы, растительности и др.). На коже могут образовываться негативные отпечатки текстуры ткани. После первичного соударения тело вследствие амортизации и рикошетирования может получить дополнительные, иногда значительные, повреждения.

Падение на плоскости — самый частый вид падения при ходьбе или беге. Самопроизвольное падение обычно сопровождается возникновением ссадин и кровоподтеков на перед- ней, задней или боковых поверхностях тела в зависимости от его положения в момент приземления. Падению может предшествовать «приданное ускорение» (толчок или удар), увеличивающее скорость соударения и объем повреждений, особенно в области головы.

Падению из вертикального положения нередко предшествуют вывихи и переломы нижних конечностей, возникающие вследствие вращения тела вокруг продольной оси (лодыжечные — типа мальгеневского или дюпюитреновского, голени и бедра — винтообразные и др.).

При ударе о поверхность приземления могут возникать переломы остистых отростков позвонков, переломы ребер, а в зависимости от положения рук — переломы ключицы, мыщелковые переломы плечевой кости, локтевого отростка, костей предплечья в «типичном» месте и т.д.

Наиболее серьезные повреждения вызывает удар головою. В месте соударения могут возникать ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, реже — трещины и переломы костей свода. При падении навзничь в зависимости от положения головы в момент соударения трещины распространяются пре-имущественно на свод (голова наклонена кпереди) или основание (голова запрокинута кзади).

Ударное воздействие по отношению к головному мозгу распространяется преимущественно в горизонтальном направлении, вызывая его сотрясение и ушибы как в зоне соударения, так и на диаметрально противоположной стороне (зона «противоудара»).

При падении ребенка сила удара его головы о землю в 16 — 25 раз меньше, чем у вдвое более высокого взрослого человека.

Признаки ушибов и сотрясения внутренних органов, как правило, отсутствуют или они минимальные. Повреждения в теменных областях и на подошвах стоп всегда отсутствуют.

Падение с высоты до 10 м происходит в течение 1 —2 с, и тело не успевает достигнуть высокой скорости, а следовательно, и значительного импульса соударения. Падение в этих ус-ловиях допускает соударение различными частями тела, что и определяет значительно большее разнообразие повреждений.

При падении с высоты 3—4 м на ноги повреждений может вообще не возникнуть из-за амортизаций в суставах нижних конечностей. В случаях падений на голову с такой же высоты доогут возникать повреждения, несовместимые с жизнью. Существует тесная взаимосвязь между характером повреждений костей свода черепа и шейного отдела позвоночника из-за особенностей их анатомического строения. При брахикран- Нрй форме головы и относительно длинной шее (13—16 см) чаще возникают компрессионное переломы V —VI шейных позвонков, нежели переломы костей свода черепа.

При длине шейного отдела позвоночника менее 13 см в первую очередь формируются переломы костей свода черепа. В случаях до- ^ихокранной конфигурации черепа при падении на голову повреждаются кости свода черепа, в то время как в шейном отделе позвоночника повреждений может не быть.

Повреждения позвоночника в грудном и поясничном отделах при падениях с большей высоты в вертикальном положении определяются позой тела и степенью выраженности лордоза и кифоза. Так, при падении на выпрямленные ноги чаще ЙЗБреждаются тела XI —XII грудных и ! "поясничных по

звонков. При слабо выраженной кифозе Твыпрямленная спина в момент «приземления») обычно разрушаются НГ^ХУ и IX —X грудные позвонки. В случаях падения па ягодицы (в положении сидя) чаще повреждаются XI —XII грудные‘иП — III поясничные позвонки. Кроме того, нередко регистрируют- оГТкГреломы костей таза (седалищных и крестца), винтообразные'переломы ребер в задних отделах в сочетании с разрывами межреберных мышц переднего отдела грудной клетки. Могут также наблюдаться разрывы передней продольной

связки шейного отдела позвоночника. “

^^При падении «на плечи» повреждения формируются в зависимости от последующей траектории движения туловища.

Удар о плоскость спиной вызывает повреждения,щпаток* переломы тел позвонков Бсредней и нижней частях грудного отдела. Если туловище в момент удара согнуто, то, помимо повреждений лопаток, возникают многочисленные компрессионные переломы передних отделов позвонков грудного и хюясничного отделов, переломы грудины. ^'“Предшествующие падению с высоты до 10 м толчок или удар (падение с приданным ускорением) во многом определяют траекторию полета и вид соударения в момент приземления.

Если точка приложения внешнего воздействия оказывается выше пентра тяжести, тела вертикально стоящего на краю Плоскости человека, то его тело запрокидывается и в полете Приобретает кувыркательное движение по некоторой параболе.

Параболическая траектория падения будет и при толчке ^а уровне центра тяжести.

При толчке ниже центра тяжести тело, оторвавшись от опоры, падает вертикально вниз ногами.

При этом не следует забывать, что «толчковая» нога спортсмена, например, развивает мощность около 5 кВт, т.е. значительно превышает параметры удара (толчка) посторонней рукой.

Падение с высоты более 10 м. Как было указано, при падении с любой высоты скорость падения нарастает в течение первых 5 —б с, после чего падающее тело из-за сопротивления воздуха движется равномерно со скоростью 50 — 60 м/с. Тело может падать как отвесно, так и по некоторой параболе. Встречая на своем пути какие-либо препятствия (выступающие части балконов, натянутые провода, веревки, ветви деревьев и т.д.), тело может получать различные повреждения (ссадины, кровоподтеки и даже переломы). Скорость падения при этом замедляется и может в момент конечного соударения при приземлении оказаться относительно небольшой («ступенчатое падение»). Амортизация в случаях падения тела с очень большой высоты может осуществляться за счет различных обстоятельств. Известны случаи падения с благоприятным исходом с высоты даже нескольких тысяч метров (приземление на склон заснеженного оврага при падении летчика с нераскрытым парашютом, амортизация взрывной волной от впереди упавшего самолета и т.д.).

Основные травмы тело получает все-таки при окончательном соударении о плоскость приземления. Возникающие повреждения можно условно подразделить на две группы: формирующиеся в зоне ударного контакта (контактные, или локальные, повреждения) и образующиеся в ходе инерционного движения тела, а также вследствие особенностей анатомического строения отдельных органов (конструкционные повреждения). Кроме того, возможно возникновение и так называемых «вторичных» повреждений (ссадины, рваные раны и даже переломы) вследствие рикошетирования тела от удара при падении и последующих соударений.

При падении на стопы при вертикальном положении туловища локальными повреждениями можно считать ушибленные раны на подошвенных поверхностях, переломы пяточной, таранной и других костей стоп, а также костей голено-стопных суставов.

Все другие повреждения (а они могут быть значительными) — конструкционные — возникают вследствие инерционного движения тела. Это ^колоченные переломы гостей нижних конечностей, переломы тазобедренных суста- ров со смещением верхних концов бедренных костей вплоть ^Подмышечных впадин, компрессионные переломы позвонков поясничного и грудного отделов, переломы основания черепа (вплоть до образования кольцевидных переломов вокруг большого затылочного отверстия с внедрением в полость черепа шейного отдела позвоночника). Инерционное смещение внутренних органов приводит к их разрывам, отрывам и смещению (легкие могут быть обнаружены под широкой фасцией бедра, сердце в малом тазе и т.д.).

При завершении движения тело ударяется о плоскость приземления боковой (передней, задней) поверхностью. Вследствие этого возникают ссадины, иногда даже раны и переломы. Однако во всех случаях наружные повреждения оказываются малозначительными в сравнении с масштабными разрушениями внутренних органов.

При соударении ногами наклоненного туловища в боль-шей степени страдает сторона тела, образующая острый угол с поверхностью приземления. Чем острее угол, тем значительнее повреждения.

Чв^яПадейие на согнутые ноги вызывает контактные повреждения в области не только стоп *7ю~й таза (переломы седалищных костей, копчика, крестца).

Падение на голову сопровождается возникновением контактных повреждении в виде ссадин и ушибленных ран в теменной области, а также разной степени разрушения костей свода и основания черепа. Контактные повреждения могут быть установлены и на кистях, и на предплечьях. К разряду конструкционных повреждений относят прежде всего компрессионные переломы шейного и грудного отделов позвоночника, разрушения головного и спинного мозга, разрывы, отрывы и смещения внутренних органов в направлении соударения. Приземление на голову при некотором ее наклоне или отведении приводит к значительным разрушениям костей мозгового и лицевого отделов черепа, образованию множественных ссадин и рваных ран с выбрызгиванием вещества головного мозга, переломам грудины, лопаток, шейного и грудного отделов позвоночника, ребер.

Падение на туловище (боковую, переднюю или заднюю поверхности) сопровождается формированием контактных повреждений на значительно большей поверхности, чем при падениях в вертикальном или косовертикальном положениях. Несмотря на то что ударный импульс распределяется не Концентрированно, как это бывает при приземлениях в вертикальном положении, а на значительно большей площади, тем Не менее разрушения скелета и внутренних органов оказыва-

ются значительными. Контактные повреждения представля-ются внешне на кожном покрове в виде ссадин, кровоподтеков и единичных ушибленных ран по всей поверхности соударения тела. По этой же стороне формируются переломы от соударения с твердой плоскостью — черепа, костей верхних и нижних конечностей, ребер, лопаток, таза, остистых и поперечных отростков самих тел позвонков. Конструкционные повреждения в большей степени представлены ушибами и разрывами внутренних органов — головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек, кишечника.

Могут иметь место ^вторичные» повреждения, например отломками костей.

Как при приземлении на голову, так и при соударении туловищем оказываются интактными подошвенные поверхности стоп, хотя могут встречаться переломы голеностопных суставов и костей стоп от поперечно направленного воздействия.

Морфология повреждений в случаях падения с высоты исключительно многообразна. Она является следствием сочетания нескольких определяющих факторов: массы тела, высоты падения, траектории полета, позы тела в момент соударения, свойства поверхности, на которую падает тело (рис. 13), особенностей одежды и др. Исключительно важным пред-ставляется тщательное исследование сравнительно мелкомасштабных и поверхностных повреждений. Они могут предшествовать в своем возникновении падению и иметь иное проис-

хождение (например, колотая рана). При некоторых вариантах приземления на эти повреждения могут наслаиваться явления соударения.

Падение на лестничном марше может быть следствием либо некоординированных движений (в том числе и в состоянии алкогольного опьянения), либо толчка посторонней рукой. Морфология возникающих повреждений зависит не только от высоты падения, но и от величины возможного дополнительно приданного телу ускорения.

Самопроизвольное падение навзничь с высоты нижумх ступеней лестницы сопровождается образованием ссадин, кровоподтеков, ушибленных ран затылочной области, возникновением трещин или даже переломов костей свода черепа, ушибов и кровоизлияний в межлопаточной области в мышцах спины вдоль позвоночника. Возможны изолированные переломы ребер, лопаток или сочетание этих повреждений.

Падение с середины^лестнимиого мартасопровождается соударением'верхней половины туловища по контуру тупого угла, образованного лестницей и лестничной площадкой. Основным местом соударения оказывается затылочная область; как пряди лпи птяя СсадИНЫ И КрОВОПОД-

теки локализуются не только на спине, но и в области поясницы.

При падении с верхних ступеней лестницы в затылочной области возникаютТбрйзонтально^'расположенные ушибленные раны — вследствие соударения о край нижележащих ступеней. Характерны карманообразные отслоения нижних краев ран. Ссадины и ТфдвтэтюдтеюГ'на заднеЙ^тговерхттпгпТ Клаформируются в значительно большем количестве.

Особенности повреждений при падении из движущегося автотранспорта и в случаях падения самолетов рассматриваются в соответствующих разделах.

Назовите разновидности условий травмы при падениях.

Что подразумевается под падением с «приданным ускорением» и «ступенчатым падением»?

Назовите особенности повреждений при падении с высоты выше 10 м.

Каковы особенности повреждений при падении на голову?

Укажите особенности повреждений, возникших при падении на лестничном марше.

Целью работы явилось установление математической значимости повреждений мягких тканей (ссадин, кровоподтеков, ран), переломов костей и повреждений внутренних органов, возникающих у пострадавших (живых лиц) при падении на плоскость. Анализ был проведен на 139 случаях падений с предшествующим ускорением и 57 – без такового. Был установлен характер повреждений при данных видах травмы. Их количественные характеристики рассчитывались с учетом регионарных особенностей по следующим областям: голова, шея, верхние конечности (с дифференциацией – правая, левая), туловище, нижние конечности (с дифференциацией – правая, левая). Определены условные вероятности повреждений, рассчитаны диагностические коэффициенты по методике Е.В. Гублера. Обращено внимание на отсутствие конкретных видов повреждений на различных областях тела в той или иной группе. Данное обстоятельство не позволило определить диагностические коэффициенты для них. Анализ повреждений головы выявил особенности проявления черепно-мозговой травмы и таких ее форм, как сотрясение головного мозга и его ушиб. Определены признаки (повреждения), характерные для падения с высоты собственного роста с приданным ускорением, а также без такового. Показана возможность использования рассчитанных диагностических коэффициентов для решения вопроса о характере падения.

1. Акопов В.И. Криминальная смертность: искажения и ошибки статистики // Медицинская экспертиза и право. 2015. № 1. С. 10-14.

2. Акопов В.И. Маслов Е.Н. Дорожно-транспортная травма или падение с высоты? (О судебном процессе в кировском районном суде г. Ростова-на-Дону) // Медицинская экспертиза и право. 2013. № 4. С. 59-63.

3. Авдеев А.И. Жукова Н.Ю. Судебно-медицинская дифференциальная диагностика повреждений лица и головы // Вестник судебной медицины. 2019. Т. 8. № 1. С. 4-8.

4. Буранкулова Н.М., Мусурмонкулов Ж.М. Судебно-медицинские критерии оценки сочетанных черепно-мозговых травм, полученных при падении с высоты и с собственного роста // Врач-аспирант. 2013. Т. 57. № 2. С. 4-8.

5. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л: Медицина, 1978. 296 с.

6. Хабова З.С., Смиренин С.А., Фетисов В.А., Тамберг Д.К. Использование последовательного математического анализа для установления места расположения водителя при травмах внутри салона автомобиля по повреждениям конечностей // Судебно-медицинская экспертиза. 2015. Т. 58. № 2. С. 17-21.

7. Петрова Г.В. Международная анатомическая терминология с грамматикой латинских терминов. М.: Абрис, 2019. 368 с.

8. Вальд А. Последовательный анализ. М: Государственное издательство физико-математической литературы, 1960. 328 с.

Как показывает судебно-следственная и экспертная практика, падение людей на плоскость с высоты центра тяжести собственного тела может быть двух видов. Первый вид: падение на плоскость за счет потери равновесия, связанной с внешним воздействием – толчком или ударом. Имеется в виду так называемое падение с ускорением. Во втором случае падение обусловлено исключительно эндогенными причинами, т.е. происходит без дополнительного внешнего воздействия. Причины, вызывающие самопроизвольное падение пострадавших на плоскость, характеризуются разнообразием. Ими могут служить заболевания вестибулярного аппарата, нарушения кровообращения в системе сосудов головного мозга, а также патологии опорно-двигательного аппарата, в основном возрастного происхождения.

Диагностика механизма травмы при обнаружении пострадавших, лежащих на покрытии, в случаях неочевидности падения представляет собой определенные трудности [1, 2]. Решение вопроса о характере падения (с ускорением или без такового) в настоящее время строится на анализе особенностей черепно-мозговой травмы, возникающей у пострадавших. Необходимы сравнение характера повреждения костей черепа, а также изучение топографических особенностей зоны первичной травматизации затылочной области. По формуле В.В. Дербоглава и алгоритму С.А. Корсакова производится расчет травматической силы, требуемой для формирования конкретного повреждения костей черепа. Сопоставление этой силы с той, которая возникает за счет удара головой о покрытие при самопроизвольном падении, позволяет сделать вывод о его механизме: с ускорением или без такового. Ограничение использования данных математических показателей для решения вопроса о характере падения связано с тем, что они разработаны только для падения пострадавших навзничь. Другие варианты «приземления» пострадавших на покрытие, а именно – на бок или лицом вперед, данными математическими показателями не характеризуются [3, 4].

Кроме этого, следует отметить, что ушибы мозга сами по себе, без указания их топографического соотношения с повреждениями мягких тканей, также не могут быть использованы для решения вопроса о характере падения.

Показатели для дифференциальной диагностики характера падения для остальных экстракраниальных повреждений мягких тканей, костей и внутренних органов не разработаны.

Целью настоящей работы является установление математической значимости всех повреждений, включая и экстракраниальные, с учетом их регионарной принадлежности в зависимости от механизма травмы. Речь идет о травмах мягких тканей (ссадинах, кровоподтеках, ранах), переломах костей и повреждениях внутренних органов.

Материалы и методы исследования

Алгоритм оценки диагностической значимости повреждений, возникающих при двух вышеуказанных механизмах падения тела на плоскость, сводится к следующему.

1-й этап: установление характера повреждения с учетом его регионарной характеристики.

2-й этап: определение так называемой условной вероятности (или частоты встречаемости) (P(xi/Ak)), которая представляет собой отношение числа наблюдений повреждений определенной регионарной принадлежности (k) к общему числу случаев (n):

3-й этап: расчет диагностических коэффициентов (ДК) по методике Е.В. Гублера [5, 6], представляющих собой десятичные логарифмы отношения вероятностей:

В настоящей работе учитывались только случаи падения на плоскость без наличия на последней каких-либо выступающих объектов. Кроме этого, из наблюдений исключались случаи, когда у пострадавших возникали какие-либо повреждения до падения, кроме тех, которые связаны с приданием телу дополнительного ускорения.

Случаи падения пострадавших на плоскость с предшествующим дополнительным ускорением обозначены как вариант А1 (n=139), падения без такового – как А2 (n=57).

Результаты исследования и их обсуждение

В первой группе мужчин – 40, женщин – 99, во второй группе – 50 и 7 соответственно.

Криминалистика

Справочник криминалиста

Судебная медицина

Курс судебной медицины

Оперативно розыскная деятельность

Основы ОРД

Криминология

Курс криминологии

Падение с высоты в судебно-медицинском отношении является одним из наиболее сложных и труднодиагностируемых видов травмы из-за разнообразия обстоятельств и условий падения, сложности механизмов и полиморфности повреждений. По роду смерти это чаще несчастный случай, но известны факты как убийства, так и самоубийства.

1. Падение на плоскости (т.е. падение из вертикального положения на основание, на котором стоит человек. Иногда в судебной медицине употребляется синоним «падение с высоты собственного роста»).

2. Падение с высоты (синоним «падение с высоты, большей собственного роста»).

В соответствии с кинетической энергией, приобретаемой телом при падении с высоты, выделяют:

• падение с высоты до 10 м;

• падение с высоты более 10 м.

Самостоятельными подвидами падений (по обстоятельствам происшествия) являются:

• «ступенчатое» падение, когда в процессе свободного падения тело ударяется о какие-либо препятствия (балкон, ветви деревьев), в связи с чем скорость падения значительно уменьшается;

• падение с предварительно приданным телу ускорением (предшествующий падению удар или толчок);

• падение на лестничном марше.

Таким образом, чем с большей высоты падает тело, тем более мощный ударный импульс будет испытывать тело при соударении. Однако это положение справедливо только для случаев падения в безвоздушном пространстве. При падении тела человека в горизонтальном положении в обычных условиях с увеличением скорости сопротивление воздуха этому движению резко возрастает. При достижении телом во время падения скорости 50 м/с его движение из равномерно ускоренного переходит в равномерное. Это происходит на 5 —6-й секундах, т.е. через 125— 170 м отвесного падения. Таким образом, при падении с высоты 300 м и 3000 м скорость тела в момент соударения (как и кинетическая энергия удара) будет одинаковой. Скорость падения несколько изменяется при кувыркательном движении тела во время полета или при его вертикальном положении.

В зависимости от позиции тела в момент соударения () при падении с одной и той же высоты повреждения оказываются неодинаковыми. Наибольшие повреждения от контактного воздействия формируются на месте первичного соударения. На кожном покрове образуются осаднения и раны, соответствующие соударяемой поверхности. В местах, покрытых одеждой, можно, помимо разрывов ткани, обнаружить частицы соударяемой поверхности (частицы почвы, растительности и др.). На коже могут образовываться негативные отпечатки текстуры ткани. После первичного соударения тело вследствие амортизации и рикошетирования может получить дополнительные, иногда значительные, повреждения.

Падение на плоскости — самый частый вид падения при ходьбе или беге.

Самопроизвольное падение обычно сопровождается возникновением ссадин и кровоподтеков на передней, задней или боковых поверхностях тела в зависимости от его положения в момент приземления. Падению может предшествовать «приданное ускорение» (толчок или удар), увеличивающее скорость соударения и объем повреждений, особенно в области головы.

Падению из вертикального положения нередко предшествуют вывихи и переломы нижних конечностей, возникающие вследствие вращения тела вокруг продольной оси (лодыжеч- ные — типа мальгеневского или дюпюитреновского, голени и бедра — винтообразные и др.). При ударе о поверхность приземления могут возникать переломы остистых отростков позвонков, переломы ребер, а в зависимости от положения рук — переломы ключицы, мыщелковые переломы плечевой кости, локтевого отростка, костей предплечья в «типичном» месте и т.д.

Наиболее серьезные повреждения вызывает удар головою. В месте соударения могут возникать ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, реже — трещины и переломы костей свода. При падении навзничь в зависимости от положения головы в момент соударения трещины распространяются преимущественно на свод (голова наклонена кпереди) или основание (голова запрокинута кзади).

Падение с высоты до 10 м происходит в течение 1-2 с, и тело не успевает достигнуть высокой скорости, а следовательно, и значительного импульса соударения. Падение в этих условиях допускает соударение различными частями тела, что и определяет значительно большее разнообразие повреждений.

При падении с высоты 3—4 м налоги повреждений может вообще не возникнуть из-за амортизации в суставах нижних конечностей. В случаях падений на голову с такой же высоты могут возникать повреждения, несовместимые с жизнью. Существует тесная взаимосвязь между характером повреждений костей свода черепа и шейного отдела позвоночника из-за особенностей их анатомического строения. При брахикран- Нрй форме головы и относительно длинной шее (13—16 см) чаще возникают компрессионные Переломы V —VI шейных позвонков, нежели переломы костей свода черепа. При длине шейного отдела позвоночника менее 13 см в первую очередь формируются переломы костей свода черепа. В случаях до- лдаокранной конфигурации черепа при падении на голову повреждаются кости свода черепа, в то время как в шейном отделе позвоночника повреждений может не быть.

Таким образом, расстояние от проекции края опоры на плоскости соударения до места падения тела при всех этих событиях будет неодинаковым. Математический анализ траектории полета в ряде случаев может оказаться полезным при оценке обстоятельств происшествия. При этом не следует забывать, что «толчковая» нога спортсмена, например, развивает мощность около 5 кВт, т.е. значительно превышает параметры удара (толчка) посторонней рукой.

При соударении ногами наклоненного туловища в большей степени страдает сторона тела, образующая острый угол с поверхностью приземления. Чем острее угол, тем значительнее повреждения.

Падение на туловище (боковую, переднюю или заднюю поверхности) "сотгровбждается формированием контактных повреждений на значительно большей поверхности, чем при падениях в вертикальном или косовертикальном положениях. Несмотря на то что ударный импульс распределяется не Концентрированно, как это бывает при приземлениях в вертикальном положении, а на значительно большей площади, тем Не менее разрушения скелета и внутренних органов оказываются значительными. Контактные повреждения представляются внешне на кожном покрове в виде ссадин, кровоподтеков и единичных ушибленных ран по всей поверхности соударения тела. По этой же стороне формируются переломы от соударения с твердой плоскостью — черепа, костей верхних и нижних конечностей, ребер, лопаток, таза, остистых и поперечных отростков самих тел позвонков. Конструкционные повреждения в большей степени представлены ушибами и разрывами внутренних органов — головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек, кишечника.

Могут иметь место «вторичные» повреждения, например отломками костей.

Морфология повреждений в случаях падения с высоты исключительно многообразна. Она является следствием сочетания нескольких определяющих факторов: массы тела, высоты падения, траектории полета, позы тела в момент соударения, свойства поверхности, на которую падает тело (), особенностей одежды и др. Исключительно важным представляется тщательное исследование сравнительно мелкомасштабных и поверхностных повреждений. Они могут предшествовать в своем возникновении падению и иметь иное происхождение (например, колотая рана). При некоторых вариантах приземления на эти повреждения могут наслаиваться явления соударения.

Самопроизвольное падение навзничь с высоты нижних ступеней лестницы сопровождается образованием ссадин, кровоподтеков, ушибленных ран затылочной области, возникновением трещин или даже переломов костей свода черепа, ушибов и кровоизлияний в межлопаточной области в мышцах спины вдоль позвоночника. Возможны изолированные переломы ребер, лопаток или сочетание этих повреждений.

Смотрите также:

Нередки случаи внутричерепной травмы в виде кровоизлияний под оболочки и в вещество головного мозга, а также его сотрясения и ушиба как в местах удара, так и противоудара.
1. Могли ли

Таким образом, при автомобильной травме повреждения у потерпевших могут возникать от удара и сотрясения тела, сдавления
переломов черепа, компрессионных переломов шейных позвонков, повреждения головного и спинного мозга, а при падении на ягодицы.

УШИБ — механическое повреждение мягких тканей, не. Ушиб возникает при ударе тупым предметом, при падении на твердую поверхность. Основные признаки этих ушибов — боль и припухлость на месте повреждения.

2. Каков механизм возникновения повреждений (наезд, переезд, внутри транспортного средства, падение с транспорта, комбинированный), какова их фазностъ и
а) От действия каких частей транспорта могли возникнуть повреждения?

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также: