Зрелость это судебная медицина

Обновлено: 28.03.2024

Новорожденность - период от первого вздоха ребенка до 28 дней его жизни (ранее в СМ определениях период новорожденности исчисляли первыми сут­ками с момента рождения). В СМЭ при наличии достоверных данных о сроке жизни ребенка (в первую очередь, медицинских документов, указыва­ющих на время родов и срок жизни) его в возрасте до 28 дней жизни считают новорожденным; при отсут­ствии документальных данных о возрасте ребенка - ребенок считается новорожденным только при наличии признаков недав­них родов (фактически несколько первых суток жизни).

Признаки новорожденности: 1) наличие крови и сыровидная смазка на коже 2) родовая опухоль 3) остатки пуповины и плаценты 4) сле­ды мекония (первородного кала) на коже и в кишечнике 5) от­сутствие пищи в желудке и кишечнике 6) локальные ателекта­зы легких.

Трупом новорожденного не следует считать младенца, погибшего внутриутробно либо во время родов (не дышав­шего) — в таких случаях уместно использовать термин "труп плода".

Доношенная беременность - беременность, которая закончилась родами при сроке от 37 до 42 полных недель (259-293 дня). Ребенок, рожденный между 28 и 37 неделями считается недоношенным, а рожденный до 28 недель — выкидышем. Переношенной считается беременность более 42 недель.

Зрелость - оптимальное функцио­нальное и морфологическое развитие органов и тканей ново­рожденного, соответствующее сроку гестации доношенного ре­бенка. Последний может иметь признаки незрелости, когда те или иные морфологические и функциональные показатели со­ответствуют более ранним срокам внутриутробного развития.

Показатели, определяющие зрелость:

1) длина тела не менее 45 см и масса не менее 2500 г.

2) длина теменной кости по диагонали у зрелого новорожденного ребенка равна 7,6 см, диаметр ядер Беклери (зоны окостенения в нижнем эпифизе бедра) не менее 0,5 см.

3) внутренние орга­ны имеют массу, соответствующую сроку гистации

4) эластичная кожа с хорошо разви­тым подкожно-жировым слоем, пушковые волосы только в области лопаток и в незначительном количестве на плечах

5) на голове достаточно густые воло­сы длиной более 1 см

6) пупок находится на середине расстоя­ния между мечевидным отростком и лонным сочленением

7) хрящи носа и ушных раковин эластичный и упругие, ногти доходят до края ногтевых лож на пальцах рук и ног.

8) у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек половая щель сомкнута и большие половые губы накрывают малые.

Несоответствие каких-либо из указанных показателей у до­ношенного ребенка позволяет констатировать задержку внутриутробного развития, т.е. незрелость.

Жизнеспособность - доста­точное морфологическое и функциональное развитие тканей и органов новорожденного ребенка, позволяющее ему жить вне организма матери. Современная медицинская наука признает жизне­способными плоды со сроком гестации 22 недели и более, массой 500 г и более, длиной 25 см и более. Однако, с точки зрения большинства авторов, для практики СМЭ жизнеспособным следует считать но­ворожденного с минимальным сроком внутриутробного раз­вития 32 недели (8 лунных месяцев), массой не менее 1500 г и длиной не менее 40 см, способного существовать без созда­ния специальных условий инкубации. Помимо срока гестации, жизнеспособность новорожден­ного обусловливается отсутствием несовместимых с жизнью пороков развития и других патологических состояний, в том числе выраженных признаков незрелости.

Детоубийство - убийство матерью своего новорожденного младенца:

а) активное - когда новорожденному причиняются какие-либо повреждения

б) пассивным - оставление новорожденного без необходимого ухода, что приводит к его смерти.

Новорожденный ребенок и ребенок груд­ного периода постоянно нуждаются в создании для них оп­тимальных условий существования. Оставление таких де­тей без надлежащего ухода может закончится для них смер­тельным исходом. Об отсутствии ухода можно судить по сле­дующим признакам:

- обнаружение трупа ребенка в лесу, сарае, заброшенном строении, выгребной яме и т.п.;

- наличие у новорожденного необработанной пуповины, неотделенной от пуповины плаценты;

- наличие на теле новорожденного плодных оболочек, кро­ви, слизи, мекония, других загрязнений;

- отсутствие на теле ребенка одежды (пеленок, распашо­нок и др.) либо несоответствие ее температурным услови­ям окружающей среды;

- отсутствие пищи в желудке;

- наличие на теле ребенка насекомых, прижизненных по­вреждений животными, насекомыми, птицами и др.

Продолжительность жизни у оставленного без ухода и питания ребенка зависит от условий, в которых он находит­ся, и может исчисляться до нескольких суток. Данные, ука­зывающие на отсутствие ухода за ребенком, обязательно дол­жны сопоставляться с особенностями обстановки и условий, в которых обнаружен труп младенца.

Кафедра судебной медицины с основами права Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

Путь решения проблемы судебно-медицинского установления достижения половой зрелости

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(6): 55‑57

Шадымов А.Б. Путь решения проблемы судебно-медицинского установления достижения половой зрелости. Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(6):55‑57.
Shadymov AB. A way to address the problem of forensic medical identification of sexual maturity. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2013;56(6):55‑57. (In Russ.).

Кафедра судебной медицины с основами права Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

Кафедра судебной медицины с основами права Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

В современном мире существуют серьезные культурные и нравственные различия в сфере половых отношений. В российском обществе сложилось устойчивое представление о традиционном укладе половой жизни и нормальных половых отношениях, включающее разнополость партнеров, добровольность, достижение партнерами соответствующего возрастного порога и половой зрелости, отсутствие близкого родства половых партнеров, половой контакт естественным путем.

На разных этапах становления общества это представление подвергалось коррекции. Смешение культур вынуждает общество сравнивать традиционные отношения с привнесенными новациями. Так было при обсуждении проблем однополых контактов и толкования половых извращений. В настоящее время на острие борьбы с педофилией одним из спорных вопросов стал вопрос половой зрелости.

Следует вспомнить, что в УК от 1960 г. половые контакты с несовершеннолетним (от 14 до 16 лет) являлись криминальным актом, но затем в течение многих десятилетий это положение было исключено из кодекса. Федеральным законом №14 от 29.02.12 редакция ст. 134 УК РФ была изменена. Согласно поправкам, вновь стало необходимым устанавливать половую зрелость. Минимальные ограничения возраста были сняты и остались лишь максимальные показатели — 16 лет. Продолжение мысли о недопустимости совершения полового акта не только «. с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста. », но и не достигшим половой зрелости, косвенно снимает и ее максимальную возрастную границу.

Юристы под половой зрелостью понимают физиологическое состояние организма, которое характеризуется лишь способностью выполнения половых функций.

У лиц мужского пола наступление половой зрелости связывают со способностью к половому сношению и оплодотворению. Из определения следует, что для мальчиков использование критериев половой зрелости только в виде способности к совершению полового акта и оплодотворению приведет к тому, что положительные результаты могут быть уже в 13—14 лет. Очевидно, что одних этих критериев для признания такого мальчика половозрелым недостаточно, так как неизвестно, скажется ли ранняя половая жизнь на его здоровье.

Половая зрелость женщин заключается в окончательном формировании их организма к выполнению функции материнства. Это способность женщины к половому сношению, зачатию, вынашиванию плода, нормальному родоразрешению и вскармливанию ребенка. Согласно наблюдениям последних лет, у здоровых девочек в современных условиях период полового созревания начинается в 8—9 лет и заканчивается к 17—18 годам.

Конечно, для женского организма половая зрелость — более сложное понятие, включающее не только совершение физиологического полового акта с последующим зачатием, но еще способность к вынашиванию плода, родоразрешению и вскармливанию ребенка. История медицины знает случаи, когда детородная функция исполнялась девочками в 5—6-летнем возрасте. Случаи родов девочками в 9—11 лет достаточно многочисленны. Вопрос о достижении половой зрелости этими молодыми матерями даже не ставится.

За прошедший полувековой период под влиянием акселерации и информационной свободы представления современного общества о половой зрелости несколько изменились. Очевидно, что с социальной точки зрения только «способность к размножению» нельзя считать зрелостью. Важно убедиться, что преждевременная половая жизнь не расстроит здоровье молодого организма.

Исходя из определения здоровья, данного в Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), это состояние физического, психического и социального благополучия. Следовательно, не менее важной частью определения половой зрелости, кроме степени физического развития и способности к деторождению, должно стать психическое и социальное развитие.

С учетом этого более точным следует признать следующее определение: «Половая зрелость — это заключительный этап индивидуального полового созревания организма, характеризующийся его общим физическим развитием и морфофункциональным состоянием половых органов, позволяющим человеку без ущерба для своего здоровья и здоровья плода осуществлять свойственные его биологическому полу половые функции, основанные на комплексе процессов, включающих созревание половых клеток, способность к совершению физиологического половогоакта, оплодотворению, зачатию, беременности, вынашиванию плода, физиологических родов и лактации». В данном определении половой зрелости указано на то, что важным критерием «зрелого» осуществления половой функции является отсутствие в результате этого какого-либо ущерба для здоровья.

В арсенале судебной медицины имеется широкий набор антропологических, антропометрических и урогинекологических данных, которые предлагаются как критерии половой зрелости. Очевидно, что предлагаемые данные не могут использоваться как стандарты полового и физического развития, тем более что в их основе нет утвержденных стандартов именно половой зрелости, отсутствуют поправки на расовые, наследственные, индивидуальные особенности и т.д.

Человечество знает примеры маленьких и больших людей, но это не имеет прямой корреляции с их размножением (производительная способность). Известны и другие случаи, когда женщины вступают в законный брак, но их детородная функция либо еще не сформирована (инфантильность, пороки развития), либо уже утрачена (болезни, возраст). Также известны случаи, когда предшествующая половая жизнь, ранняя беременность или определенная среда (образ жизни) существенно ускоряют процессы полового развития и, наоборот, тяжелые физические нагрузки, неполноценное питание, хронические болезни, социальная изоляция замедляют этот процесс. Несмотря на это, по достижении соответствующего возраста никто не ставит вопрос об их половой зрелости: они безапелляционно признаются вполне зрелыми (например, установление слабого физического развития юношей военно-призывными комиссиями или утраченная детородная функция в старческом возрасте не может быть признана утратой половой зрелости).

Относительно установления половой незрелости мальчиков самым простым является вариант функционального недоразвития, когда в несовершеннолетнем возрасте у него еще нет устойчивой эрекции или установлена незрелость его семени. Как оценивать подростка, способного совершать половой акт и имеющего зрелые сперматозоиды в 13 лет? Невероятно также найти какие-нибудь признаки вреда его физическому здоровью в результате имевшего место полового акта.

Чтобы убедиться в половой зрелости несовершеннолетней девочки, недостаточно установить сформированную производительную (детородную) функцию, которая включает достаточный уровень физического (антропометрические данные) и гинекологического (состояние наружных и внутренних половых органов, гормонального фона) развития. Она также должна иметь адекватную психику (психологическая устойчивость, материнский инстинкт) и возможность растить ребенка (должна реально отдавать себе отчет в своих действиях и быть готова к последствиям).

По определению ВОЗ, «репродуктивное здоровье — это состояние физического, духовного и социального благополучия, а не просто отсутствие заболевания или немощи во всем, что касается репродуктивной системы организма и ее нормального функционирования». Из этого следует, что ограничиваться физическими данными для установления половой зрелости нельзя, так как это односторонняя и необъективная оценка этого состояния. Таким образом, с одной стороны, эта концепция не имеет достаточного медицинского обоснования, а с другой — ущемляет права человека.

Известно, что преждевременная половая жизнь часто ведет не столько к физической, сколько к психической травме. Эта травма может усугубиться социальной несостоятельностью. Таким образом, при половой незрелости пострадавшего, кроме физической неразвитости, необходимо выявлять психическую инфантильность и социальную неадаптированность.

Совершенно очевидно, что решение всего комплекса вопросов половой зрелости требует медицинских знаний в различных областях: судебная медицина, акушерство и гинекология, андрология, психиатрия, что исключает возможность единоличного решения судебно-медицинского эксперта. В связи с этим к подобной экспертизе должны привлекаться высококвалифицированные специалисты в указанных областях. Судебно-медицинский эксперт проводит осмотр пострадавшего для выявления повреждений. Также он может производить необходимые антропологические, антропометрические измерения. Оценка физического развития ребенка требует педиатрической специализации. Экспертом могут быть осмотрены наружные половые органы и выраженность вторичных половых признаков, однако для полного представления об их функционировании необходимы специальные гинекологические или андрологические обследования. Важно провести оценку психостатуса подростка. Объем лабораторного и инструментального обследования пострадавшего (ей) устанавливает конкретный специалист.

Данные специалисты не являются штатными сотрудниками Бюро СМЭ, поэтому проведение подобных обследований организует следователь. Только после получения всего необходимого материала эксперт может сделать вывод о половой зрелости несовершеннолетнего. Согласно п. 3 ст. 199 УПК, отсутствие необходимых материалов позволяет эксперту мотивированно вернуть материалы без исполнения или в соответствии с п. 6 ст. 57 УПК отказаться от дачи заключения.

При невозможности подобной организации работы эксперта общего профиля возможно решение этого вопроса в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Для дачи экспертного заключения комиссии должны быть представлены соответствующие сведения от врача-педиатра, специалиста подросткового возраста. Уровень полового развития (урогенитальный или гинекологический статус) в зависимости от пола должен установить ювенальный гинеколог или андролог. Кроме исключения анатомического несовершенства, для оценки половой зрелости пострадавшего необходимы результаты исследования гормонального фона подростка и уровня зрелости его половых клеток. Немаловажную роль играет заключение об отсутствии у подростка психических расстройств, в том числе в результате совершенных с ним действий сексуального характера.

После подобного обследования экспертная комиссия вполне обоснованно может высказать суждение о половой зрелости или незрелости несовершеннолетнего (ей).

Следует понимать, что реально оценить ситуацию возможно лишь в максимально короткие сроки после произошедших событий, так как проведение этих исследований через несколько месяцев или даже лет после события делает эту проблему неразрешимой.

Кафедра судебной медицины им. М.И. Райского Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра судебной медицины им. М.И. Райского Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России

О понятиях "доношенность" и "зрелость" новорожденного младенца применительно к судебной медицине

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(6): 51‑53

Ефимов А.А., Неклюдов Ю.А. О понятиях "доношенность" и "зрелость" новорожденного младенца применительно к судебной медицине. Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(6):51‑53.
Efimov AA, Nekliudov IuA. On the notions of "maturity" and "maturation" of a newborn infant in forensic medicine. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2012;55(6):51‑53. (In Russ.).

Кафедра судебной медицины им. М.И. Райского Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России

Проведен анализ понятий "зрелость" и "доношенность" новорожденного с судебно-медицинских экспертных позиций, представленных в трудах авторов, изучающих данную проблему. Сделан вывод о том, что зрелость - понятие морфологическое, а доношенность - хронологическое, поэтому при исследовании трупа новорожденного решение вопроса о доношенности выходит за пределы компетенции судебно-медицинского эксперта. Показана необходимость конкретизации значений этих понятий для однозначной трактовки различными экспертами.

Кафедра судебной медицины им. М.И. Райского Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра судебной медицины им. М.И. Райского Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России

Понятиям «доношенность» и «зрелость» новорожденного во все времена в учебниках и руководствах по судебной медицине уделялось серьезное внимание. И тем не менее нельзя сказать, что на сегодняшний день в их характеристику внесена окончательная ясность. Более того, сравнение формулировок этих понятий, предложенных разными авторами, открывает поразительную пестроту мнений и их путаницу.

Так, И.Я. Пленк [1], И.В. Буяльский [2], А. Шауэнштейн [3], Э. Гофман [4, 5] говорят подробно только о зрелости плода, понятие «доношенный младенец» у них вообще отсутствует. Такую же позицию занимали и ученые судебные медики Н.В. Попов [6] и М.И. Райский [7].

Напротив, А.С. Игнатовский [8] говорит только о доношенности, а термин «зрелость плода» им даже не упоминается, но при этом он подробно перечисляет все признаки, которые другими авторами считаются признаками зрелости.

Д.П. Косоротов [9] употребляет термины и «доношенность», и «зрелость», но определений им не дает, а из текста видно, что он их не разграничивает.

Отождествляет эти понятия и Н.С. Бокариус [10]. Он пишет: «Под понятием зрелый, т.е. вполне доношенный ребенок, разумеется…» и далее приводит антропометрические признаки зрелости младенца.

Отождествление понятий нашло отражение и в официальном документе, в инструкции Наркомздрава СССР от 01.07.39 «Об определении доношенности (зрелости) новорожденных», где говорится, что в акушерской практике эти понятия фактически являются тождественными. Возможно, под влиянием этой инструкции понятия стали смешиваться и судебными медиками. Так, М.И. Авдеев [11] пишет о них через запятую, хотя и говорит, что это разные понятия, но заключает, что чаще всего это одно и то же.

В то же время с очень давних пор существует точка зрения, что эти понятия различны и должны быть отнесены к разным явлениям. Еще С. Громов [12] относил понятие «зрелость» к плоду, а «доношенность», «недоношенность», «переношенность» — к родам. Подобная позиция разделяется Н.В. Поповым [6] и отражена в классической монографии Э. Хрущелевски и Г. Шперль-Зейфридовой [13].

В конце XX — начале XXI века все без исключения авторы декларируют различие этих понятий [14—16]. Но на словах относя «доношенность» к беременности, а «зрелость» к плоду, говорят, что определяется и то и другое по одним и тем же параметрам — антропометрическим данным родившегося младенца. При этом они не поясняют, как по одним и тем же признакам дифференцировать между собой различные понятия.

Некоторые различия критериев, по которым определяются доношенность или зрелость, можно найти у В.Л. Попова и соавт. [17]. Рассматривая доношенность и зрелость в разных разделах своей лекции, они говорят, что доношенность определяется с помощью антропометрии (масса тела, длина тела, масса сердца и плаценты), а зрелость — также с помощью антропометрии с дополнением данными о состоянии ногтей, половых органов, наличии пушковых волос, ядер окостенения и других обычных признаков зрелости. То же самое говорят и В.В. Хохлов и А.Б. Андрейкин [18].

Авторы самой последней монографии А.П. Ардашкин и Г.В. Недугов [19] предлагают судебно-медицинским экспертам вообще «не забивать себе голову ненужными проблемами». Они пишут: «Сама по себе зрелость или незрелость, как и доношенность или недоношенность плода, юридического значения не имеет и соответственно нет принципиальной необходимости в экспертном решении этих вопросов. С позиции права… определенное значение может иметь жизнеспособность или нежизнеспособность новорожденного» (с. 14).

Суммируя приведенные точки зрения, можно сказать, что наиболее приемлемы, на наш взгляд, следующие определения.

Зрелость — понятие морфологическое, это степень развития плода к моменту рождения, обеспечивающая готовность его органов и систем к обеспечению его внеутробного существования.

Зрелость новорожденного устанавливается по комплексу антропометрических данных — длина тела 45—52 см, масса тела 3000—3500 г и ряду внешних признаков: подкожная жировая клетчатка хорошо развита, яички опущены в мошонку, малые половые губы прикрыты большими; по состоянию костей черепа: малые роднички заращены, остается лишь большой передний родничок в месте схождения венечного, лобного и сагиттального швов; по наличию ядра окостенения (ядра Беклара). У зрелых плодов отсутствуют пушковые волосы на теле, хрящи носа и ушных раковин эластичные, ногти на руках выходят за кончики пальцев, на ногах — находятся на уровне их.

Доношенность — понятие хронологическое, которое должно быть отнесено к беременности, а точнее, к родам, являющимся завершением нормальной беременности. Естественной продолжительностью ее являются установленные еще Гиппократом (а может быть и раньше) 10 лунных месяцев или 280 дней. При наиболее частом темпе биологического развития ребенок в это время обычно рождается со всеми перечисленными выше признаками и показателями зрелости.

Однако с давних пор известно, что физиологически нормальная продолжительность беременности может колебаться в широких пределах — от 210 до 360 дней (от 7,5 до 12,5 лунных месяцев), и во всех случаях ребенок также может родиться зрелым.

В прошлом это мнение разделялось далеко не всеми акушерами. Многие из них считали «непростительной поблажкой и явным преступлением» признание законными младенцев, родившихся в результате беременности продолжительностью 11, 12 и 13 мес. Более того, крупнейший акушер Германии XVIII века Метцгер и его многочисленные последователи отвергали возможность поздних родов «и всякого по сему младенца, родившегося позже 280 дней после смерти или отбытия мужа, либо развода почитать незаконнорожденным». «Мнение свое основывают они на следующих доказательствах: 1) у всех сосцекормящих животных ненарушимая соблюдается точность во времени родов; 2) тем более подлежать должен сему закону природы человеческий род как самый совершенный из всех, и опыт показывает, что ни время, ни климаты, ни другие какие-либо обстоятельства не изменяли и не изменяют оного закона; 3) особливо служат доказательством внематочные беременности, при которых по истечении девяти месяцев, хотя и тщетно, но оказываются родовые потуги; 4) поздних родов не слышно в законных супружествах» [12, с. 205, 206]. Правда, в следующих параграфах С. Громов, ссылаясь на мнения других многочисленных ученых, последовательно опровергает все аргументы Метцгера, но приведенная обширная цитата, на наш взгляд, представляет хотя бы исторический интерес.

Таким образом, понятие «доношенный младенец» становится весьма относительным: ребенок, родившийся зрелым в 7,5—8 лунных месяцев, рассуждая логически, является недоношенным, а родившийся через 11—12 лунных месяцев — переношенным, но он и в том, и в другом случае может иметь одинаковые параметры зрелого младенца.

Сложность разграничения понятий «доношенность» и «зрелость» усугубляется обычной приблизительностью определения сроков зачатия, а следовательно, истинной продолжительности беременности.

При этом следует принять во внимание, что роды у женщины начинаются не только по причине того, что плод в матке достиг определенных «кондиций», а благодаря еще и эндокринным, физиологическим изменениям, произошедшим в ее собственном организме. Все эти изменения так и остаются в организме матери, тогда как на экспертизу доставляется почти исключительно один только труп родившегося младенца (часто даже без последа). Он-то и будет исследоваться экспертом, который зафиксирует объективные параметры его развития, т.е. определит степень его зрелости или незрелости. Таким образом, получается, что судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных младенцев в этой части заключается в определении только его зрелости, а определение доношенности беременности или родов не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования.

Говоря о разной продолжительности нормальной беременности и расхождениях между гестационным возрастом и степенью зрелости плода, многие авторы объясняют это различной патологией: диабетом и другими эндокринными болезнями матери, болезнями плаценты, пуповины, различными фетопатиями и вообще какими-то непонятными индивидуальными особенностями. Между тем, на наш взгляд, это может быть объяснено и с позиций современной возрастной морфологии и геронтологии. Уже несколько десятилетий назад было установлено, что в процессе онтогенеза последовательные морфологические, физиологические и биохимические преобразования в каждом организме протекают с разной скоростью, что проявляется разной скоростью старения людей.

Специалисты в области возрастной морфологии разделили понятие «возраст» на две разновидности — «паспортный», или «календарный» возраст, «биологический», или «морфофункциональный» возраст. Геронтологи разделили старение на «гипогерическое», когда человек стареет медленнее обычного, «нормогерическое», когда он стареет в обычный срок, и «гипергерическое», когда человек стареет быстрее, чем обычно. Нередко 50-летний человек выглядит и имеет организм 70-летнего, а у 70-летнего организм как у 50-летнего.

Работы по возрастной морфологии, проводившиеся в течение многих лет на кафедре судебной медицины Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, показали, что эти закономерности проявляются в костной, эндокринной, сердечно-сосудистой системах, в почках, коже. Поэтому, на наш взгляд, не стоит категорически отрицать вероятность генетической закладки разных темпов онтогенеза, которые начинают проявляться уже внутриутробно. Это может быть одной из причин неравномерности внутриутробного развития плодов: одни становятся зрелыми при беременности недоношенной, а другие остаются незрелыми при беременности доношенной, третьи же едва достигают зрелости при явно переношенной беременности.

Выводы

1. «Зрелость» является морфологическим понятием и характеризует степень внутриутробного развития плода, который доставляется на экспертизу, а понятие «доношенность» относится к этапам беременности, признаки которой остаются в организме матери. Поэтому судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного при решении этих двух вопросов ограничивается только определением его зрелости. Определение доношенности беременности не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования.

2. Расхождение уровня зрелости плода и доношенности беременности может быть объяснено генетической закладкой разных темпов развития онтогенеза, которые начинают проявляться уже внутриутробно.

Красноярский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва, Россия, 125284

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва

Правовые и судебно-медицинские проблемы установления жизнеспособности плодов и новорожденных в современных условиях

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2014;57(4): 4‑7

Ковалев А.В., Плетянова И.В., Фетисов В.А. Правовые и судебно-медицинские проблемы установления жизнеспособности плодов и новорожденных в современных условиях. Судебно-медицинская экспертиза. 2014;57(4):4‑7.
Kovalev AV, Pletianova IV, Fetisov VA. The legal and forensic medical problems related to the determination of viability of the fetuses and newborn infants under the present-day conditions. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2014;57(4):4‑7. (In Russ.).

Красноярский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

В статье с исторических и методических позиций изложена проблема определения и экспертной оценки жизнеспособности плодов и новорожденных в случаях проведения экспертиз трупов младенцев, а также выполнения сложных комиссионных судебно-медицинских экспертиз по "врачебным делам" в акушерской практике. Показано, что в связи с введением с 2013 г. новых медицинских критериев рождения возникает вопрос о соответствии их имеющимся признакам жизнеспособности плода и/или новорожденного и необходимости обоснования такой точки зрения для правильного правового решения.

Красноярский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва, Россия, 125284

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва

В судебной медицине применительно к плоду либо новорожденному нет неоспоримой точки зрения о единых и общепризнанных критериях, а также условиях наступления жизнеспособности. Экспертная и юридическая практика свидетельствует о том, что данная тема приобретает свою актуальность в связи с увеличением уголовных и гражданских дел, связанных с дефектами оказания медицинской помощи в акушерстве, последствиями которых является перинатальная смертность плодов [1] и новорожденных. В частности, отмечается возрастающий интерес правоохранительных органов и судов к обстоятельствам наступления антенатальной (до родов) либо интранатальной (во время родов) гибели плода в связи с отсутствием в действующем законодательстве правовой охраны плода.

Перед судебными медиками в эпоху развития прогрессивных и современных медицинских технологий именно в данной категории дел возникает острая необходимость в определении жизнеспособности плода (новорожденного), которая определяется как возможность его существования вне утробы матери. Реализация или утрата такой возможности при, казалось бы, качественном, своевременном и правильном оказании акушерской медицинской помощи составляет суть ряда современных проблем «врачебных дел», касающихся сложных вопросов нерожденной жизни. В своих трудах, посвященных отстаиванию прав еще не рожденных детей, правоведы постоянно упоминают о жизнеспособности, при том что законодатель не дает определения данному термину. Так, А.Н. Попов [2, 3] и Г.А. Есаков [4] считают необходимым расширить временные границы начала жизни и предлагают сместить их на тот срок, когда «ребенок уже готов продолжить свое существование вне материнского организма». По мнению авторов, исходя из новейших международных медицинских нормативных актов, убийством следует признавать прерывание беременности на сроке более 22 нед в случаях, если речь не идет о состоянии крайней необходимости, обусловленной сохранением жизни беременной. Они предлагают следующую редакцию ч. 1 ст. 105 УК РФ: «умышленное причинение смерти другому человеку или жизнеспособному плоду».

А.В. Малешина [5] считает, что самый важный аспект «будущей жизни» человека связан с охраной плода на поздних (позже 22 нед) сроках беременности, а констатация жизнеспособности указывает на практически полное формирование человеческого организма, который от начала самостоятельной жизни отделяет лишь его нахождение в утробе матери. Для адекватной защиты жизни еще не родившегося ребенка автор считает необходимым дополнить главу 16 УК РФ «Преступления против жизни и здоровья» новым объектом - жизнью и здоровьем плода с изменением ст. 105.1 УК РФ «Противоправное умышленное умерщвление жизнеспособного плода» и ст. 109.1 «Умерщвление жизнеспособного плода по неосторожности». По предложению А.В. Малешиной, судебно-медицинское определение жизнеспособности необходимо будет осуществлять исходя из установленных медицинских критериев, а к ст. 105.1 УК РФ дать примечание, в котором содержалось бы соответствующее определение термина «жизнеспособность» и его характеристики.

Можно согласиться, что указанные изменения и дополнения позволят решать сложные вопросы возможности наступления благоприятного исхода, а именно сохранения жизни плода либо новорожденного при современном качественном и правильном оказании медициной помощи, что требуется как для предъявления обвинительного заключения, так и для вынесения приговора в случае наступления уголовной ответственности по «врачебным делам».

Определение жизнеспособности (или нежизнеспособности) плода или новорожденного вызывало немалые затруднения у судебно-медицинских экспертов (за счет вариабельности критериев) и соответствующие сложности в оценках со стороны правоведов. Следует обратить внимание, что во всех трудах выдающихся ученых судебных медиков середины XX столетия критерии жизнеспособности были в основном ориентированы применительно к тому времени, в котором находились сами исследователи, а также соответствующий уровень медицины, оказания социальной помощи населению и уголовного законодательства [2] . Основным поводом для судебно-медицинского исследования трупов плодов и новорожденных были подозрения в детоубийстве, среди которых решались вопросы зрелости, доношенности, живорожденности и жизнеспособности.

Еще на этапе становления судебной медицины как самостоятельной науки были определены основные антропоанатомические показатели достижения плодом той степени зрелости, когда он мог считаться жизнеспособным: «Для того, чтобы дитя было признано жизнеспособным, требуется, чтобы длина его равнялась от 12 до 13 дюймов, а вес его 4 или 5 фунтов, чтобы цвет кожи не был слишком красным, кости черепа были тверды и выпуклы… зрачковая оболочка исчезла… ногти доходили до концов пальцев… и половина всей длины туловища приходилась выше места прикрепления пупочного канатика» [6]. Такой степени зрелости плод (новорожденный) достигает к 180-му дню беременности (26-27 нед внутриутробного развития).

В начале ХХ века к жизнеспособности также частично относили критерии зрелости плода, однако метрические данные несколько отличались от описанных ранее: «В половине 8 месяца (30 нед) длина тела достигает 15-16 дюймов, масса тела 3-5 фунтов; цвет кожи становится более светлым, зрачковая оболочка (membrana pupillaris) исчезает; яички у мальчиков приближаются к паховому каналу; ногти на руках немного не достигают конца пальцев.

С этого времени младенец считается жизнеспособным». Э.Р. Гофман в «Руководстве по судебной медицине» [7] писал: «Нежизнеспособность ребенка может быть обусловлена прежде всего недостаточной его зрелостью, при этом невозможно в точности определить срок беременности, от которого плод становится способным к самостоятельному продолжению жизни, «однако опыт показывает, что только по истечении 30 нед беременности плод можно считать жизнеспособным».

В большинстве фундаментальных учебников по судебной медицине, изданных в середине XX века [3, 9, 11], жизнеспособность определяется как способность новорожденного продолжить жизнь вне организма матери, что обусловлено достаточной степенью доношенности и исключением несовместимых с жизнью уродств развития.

В судебно-медицинской практике обычно проводились экспертизы младенцев, родившихся в неблагоприятных условиях без соответствующей медицинской помощи. В связи с этим жизнеспособными считались плоды, достигшие 32-недельного внутриутробного возраста, однако официально это регламентировано не было. Так, например, проф. Н.В. Попов [8] считал, что жизнеспособными считаются плоды, имеющие длину тела не менее 40 см и массу 1300-1400 г, окружность головки не менее 28 см, а массу плаценты не менее 400 г. Жизнеспособный плод не должен иметь уродств, резко нарушающих важнейшие жизненные функции. Проф. М.И. Райский [9] считал, что, поскольку плоды, рожденные до 8 мес, длиной до 40 см и массой 1200-1500 г, часто умирают, то в судебной медицине их принято относить к нежизнеспособным.

При определении жизнеспособности новорожденного проф. М.И. Авдеев [11] предлагал руководствоваться формальными критериями, определенными для учреждений родовспоможения, т.е. считать плоды нежизнеспособными длиной 35 см включительно и массой 1000 г и менее независимо от того, умерли ли они в условиях лечебного учреждения или вне его. По мнению автора, на прямые признаки нежизнеспособности указывают следующие патологические состояния: аплазия легких, анэнцефалия, незаращение грудной и брюшной стенок и другие тяжкие пороки развития.

Таким образом, к основным объективным судебно-медицинским критериям жизнеспособности плодов (новорожденных), способных самостоятельно выжить после родов вне условий специализированных медицинских учреждений, относились рост (длина тела) и масса. При подобном подходе эксперт может только выяснить, достиг ли плод необходимого срока внутриутробного развития, когда новорожденный обычно выживает и может считаться жизнеспособным.

Отсутствие единства взглядов о понятии и причинах нежизнеспособности новорожденного отметили Н.Н. Качина и Е.М. Кильдюшов [13]. Авторы считают, что новорожденного правильно считать нежизнеспособным в случае наличия у него несовместимых с жизнью аномалий развития, которые без своевременной квалифицированной медицинской помощи неизбежно приводят к смерти, а также что понятие «жизнеспособный» относится только к живому новорожденному.

Роль и влияние клинических условий специализированных медицинских учреждений как особый «аппаратно-технический» критерий жизнеспособности плодов (новорожденных) всегда внимательно рассматривались не только судебными медиками, но и специалистами в области акушерства, детской реаниматологии и неонатологии. Одинаковых взглядов на данную проблему у судебных медиков пока нет. В настоящее время данному вопросу, в том числе демографическим проблемам в нашей стране, уделяется все больше внимания.

При решении вопросов о жизнеспособности в экспертной практике судебные медики чаще всего руководствовались положениями п. 6 приказа Минздрава РФ №318, постановлением Госкомстата РФ №190 от 04.12.92 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» и соответствующим ему ведомственным документом [3] . Жизнеспособным считался новорожденный, если он может жить вне организма матери, если срок его внутриутробной жизни составляет не менее 28 нед (7 лунных месяцев) и масса тела не менее 1000 г, длина тела не менее 35 см и без несовместимых с жизнью пороков развития.

Неожиданными для судебных медиков можно назвать некоторые пункты и положения ныне действующего приказа Минздравсоцразвития России № 1687н от 27.12.11 (ред. от 02.09.13) «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи».

В нем изложено следующее:

1. Моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов.

2. Медицинскими критериями рождения являются: срок беременности 22 нед и более; масса тела ребенка при рождении 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах); длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна); срок беременности менее 22 нед или масса тела ребенка при рождении менее 500 г, или в случае, если масса тела при рождении неизвестна, длина тела ребенка менее 25 см, - при продолжительности жизни более 168 ч после рождения (7 сут).

3. Живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента)».

В связи с введением указанных критериев рождения в отечественной судебной медицине при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в акушерской практике закономерно появляется множество новых и сложных вопросов, главный из которых можно ли считать данные признаки в качестве новых критериев жизнеспособности плода и/или новорожденного?

Таким образом, на сегодняшний день остается неясным и до конца не определенным само понятие жизнеспособности, его критерии и условия, при которых плод, перешедший (или не перешедший) в статус новорожденного, может считаться жизнеспособным; к кому именно могут применяться признаки жизнеспособности - к плоду, мертворожденному либо живорожденному младенцу; какие именно патологические состояния, синдромы и т.д. официально следует считать пороками развития, не совместимыми с будущей жизнью в эпоху развития современной медицины.

По нашему мнению, применительно к требованиям современного российского законодательства и уровню развития медицины в стране должны быть решены следующие вопросы проблемы жизнеспособности:

1) возможность определения жизнеспособности не только у живорожденных, но и у мертворожденных младенцев в случае наступления антенатальной либо интранатальной гибели плода;

2) должны быть даны четкие критерии жизнеспособности («определенная» зрелость, доношеннось, антропометрические данные согласно медицинским критериям рождения) с указанием на условия (специализированного медицинского учреждения либо вне его), при которых возможность существования плода вне утробы матери всегда будет реализована;

3) представлен исчерпывающий перечень пороков и аномалий развития плода, несовместимых с будущей жизнью, при которых существование человеческого организма вне утробы матери невозможно.

[1] Плод (fetus) - человеческий зародыш с 9-й недели внутриутробного развития до момента рождения.

[2] В довоенные годы и в середине XX века в СССР уголовному преследованию подвергались все виды абортов, а не только проведенные в антисанитарных условиях, вне медицинских учреждений (ст. 140 УК СССР); широко практиковались тайные роды без оказания не только специализированной медицинской помощи по родовспоможению и неонатологии, но и роды без медицинской помощи как таковой (Прим. авторов).

[3] Информационное письмо. Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ №1528/01-04 от 17.11.93 «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения».

Под зрелостью следует понимать определенную степень физического развития младенца. Необходимость установления зрелости при судебно-медицинской экспертизе трупа новорожденного младенца обусловлена тем, что ребенок, достигший ее (при отсутствии несовместимых с жизнью уродств, аномалий развития и заболеваний) всегда является жизнеспособным, что является важным для решения ряда процессуальных вопросов сотрудниками правоохранительных органов. [1]

«Зрелость» является морфологическим понятием и характеризует степень внутриутробного развития плода, который доставляется на экспертизу, а понятие «доношенность» относится к этапам беременности, признаки которой остаются в организме матери. Поэтому судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного при решении этих двух вопросов ограничивается только определением его зрелости. Определение доношенности беременности не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования. [2]

Содержание

Признаки зрелости плода

Критерии зрелости плода (1966) [3]

  • эластичность кожи с хорошо развитым подкожно-жировым слоем;
  • наличие пушковых волос только в области лопаток и плечевого пояса;
  • густые волосы на голове 2-3 (более 1) см;
  • расширенные зрачки без перепонки, прозрачные роговицы;
  • эластичные, упругие хрящи носа и ушных раковин;
  • выступание ногтей на пальцах рук за их концы и дохождение до их концов на пальцах ног;
  • опущенные в мошонку яички у мальчиков,
  • закрытие у девочек малых половых губ большими, сомкнутость половой щели.

Показатели доношенности плода Каспера-Гюнца

Метрические показатели отдельных костей доношенных младенцев.

Критерии зрелости плода (совр. )

Кожа зрелого новорожденного бледно-сероватой окраски, хорошо развита подкожная жировая клетчатка. На крыльях носа встречаются закупоренные сальные железки. Хрящи носа и ушей эластичны. Длина волос на головке 2 см. Пушок на туловище и кистях обычно исчезает, ногти на руках заходят за концы пальцев, на ногах доходят до концов пальцев. У мальчиков яички находятся в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Грудные железы выступают. Важным признаком зрелости новорожденного, по мнению большинства авторов, является наличие ядер окостенения (в грудине (точка окостенения Журавлевой), пяточной, таранной, бедренной и плечевой костях). Так у зрелого новорожденного в нижних эпифизах бедренных костей можно выявить ядра Бекляра — островки окостенения диаметром, около 0,5-0,6 см.

В настоящее время признаками, позволяющими судить о зрелости новорожденного, являются длина и масса тела, размеры головки, ширина плеч и другие антропометрические данные.

В некоторых случаях для решения вопроса о зрелости по обнаруженным частям плода могут быть использованы данные Каспера и Гюнца о размерах некоторых костей зрелого новорожденного ребенка: длина по диагонали теменной кости — 7,6 см; лобной в высоту — 5,6 см, в ширину — 4,5 см; длина ключицы — 3,4 см; лопатки — 3,2 см; плечевой кости — 7,5 см; локтевой — 7 см; лучевой — 6,6 см; бедра — 8,7 см; большой берцовой — 7,9 см; малой берцовой - 7,7 см.

При проведении судебно-медицинской экспертизы (исследовании) трупов новорожденных младенцев вопрос о их зрелости, как и другие вопросы, разрешается на основании не одного, а всей совокупности признаков, где одним из основных служит гистологическое исследование внутренних органов.

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также: