Укажите какие хирургические пособия выполняются при хроническом экссудативном отите

Обновлено: 24.04.2024

Кафедра ЛОР-болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Кафедра оториноларингологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473

Сравнительный анализ эффективности шунтирования и лазерной миринготомии при экссудативном среднем отите

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(3): 39‑42

Цель работы — сравнительный анализ хирургических методов лечения экссудативного среднего отита: шунтирования и лазерной миринготомии. Под наблюдением находились 125 больных экссудативным средним отитом. При неэффективности консервативной терапии применялись два метода хирургического лечения: лазерная миринготомия СО2-лазером с длиной волны 10,6 мкм со сканером SurgiTouch (38 пациентов) и шунтирование барабанной полости (38 пациентов). Прекращение отделяемого из барабанной полости у пациентов после лазерной миринготомии происходило в более короткие сроки, чем у пациентов, подвергшихся шунтированию барабанной полости. Восстановление слуха по данным тональной пороговой аудиометрии и восстановление дренажной функции слуховых труб у пациентов после лазерной миринготомии происходит также в более короткие сроки. Процент рецидивирования выпота в барабанной полости у пациентов после лазерной миринготомии достоверно ниже, чем у пациентов после шунтирования барабанной полости.

Лечение и профилактика экссудативного среднего отита, развивающегося на фоне дисфункции слуховой трубы и характеризующегося скоплением в барабанной полости жидкого негнойного содержимого [1—5], остается одной из актуальных проблем современной отиатрии [6]. Высокий процент заболеваемости приходится на наиболее социально активный возраст — 25—50 лет, что приводит к существенному снижению социальной активности пациентов и большим экономическим затратам на лечение данной патологии [7]. Эффективными и нетравматичными для слуховой трубы, а также патофизиологически обоснованными являются хирургические способы лечения, такие как парацентез, шунтирование барабанной полости, лазерная миринготомия. Посредством данных методик нормализуется давление в среднем ухе, что способствует снятию вакуумного отека слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы [8—10]. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости. Существует ряд негативных последствий данного метода лечения: образование стойкой перфорации после отхождения шунта, преждевременное отторжение дренажной трубки и ее выпадение в наружный слуховой проход или барабанную полость, островоспалительная посттимпаностомическая оторея, обтурация дренажной трубки секретом, явления тимпаносклероза в виде хронической фиброзной гиперплазии с последующей гиалинизацией и кальцификацией участков барабанной перепонки [11, 12]. Возможности хирургического лечения существенно повышаются в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику инновационных технологий, таких как лазерная миринготомия. Последняя имеет ряд преимуществ, среди которых возможность подведения излучения непосредственно к барабанной перепонке, высокая точность воздействия с минимизацией повреждений [13].

Цель работы — сравнительный анализ хирургических методов лечения экссудативного среднего отита — шунтирования и лазерной миринготомии.

Пациенты и методы

Пациентам 2-й группы (38) проводили шунтирование барабанной полости с установкой титанового шунта (всего 49 шунтирований: 27 пациентов с односторонним процессом и 11 пациентов — с двусторонним). Операцию шунтирования барабанной полости выполняли под местной аппликационной и инфильтрационной анестезией. С помощью серповидного скальпеля проводили рассечение барабанной перепонки в области задненижнего квадранта. В полученный разрез вводили титановый шунт — «катушка» фирмы KURZ модель Tuebingen с внутренним диаметром 1—1,5 мм. У 23 пациентов шунты были удалены через 1,5 мес, у 12 — через 2 мес. Показанием к удалению шунтов было прекращение отделяемого из барабанной полости, восстановление хорошей дренажной функции слуховой трубы, положительная динамика слуха по данным тональной пороговой аудиометрии.

После проведенного лечения все пациенты наблюдались на протяжении от 1 года до 3 лет.

Результаты и обсуждение

Ближайшие результаты лечения оценивались по следующим показателям: время, в течение которого сохранялось отделяемое из барабанной полости, динамика восстановлении слуха по данным тональной пороговой аудиометрии. Отдаленные результаты лечения оценивались по следующим показателям: рецидивы выпота, состояние слуха по данным тональной пороговой аудиометрии. Также проводилась оценка развития осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

У большинства пациентов после миринготомии с применением СО 2 -лазера отделяемое из барабанной полости прекращалось на 2—3-и сутки, а у пациентов после шунтирования — в течение 7—14 дней и более. Прекращение отделяемого из барабанной полости у пациентов после лазерной миринготомии происходило в более короткие сроки (табл. 1).

Таблица 1. Длительность сохранения отделяемого из барабанной полости после хирургического лечения

Динамика восстановления слуха после хирургического лечения (табл. 2) оценивалась по данным тональной пороговой аудиометрии. Проводилась оценка значимости различий средних значений порогов слуха по t-критерию Стьюдента на 7-й день после операции и через 1 мес после операции. t-Критерий Стьюдента вычислялся по формуле:

Таблица 2. Динамика восстановления слуха после хирургического лечения

t= (М 1 –М 2 ) / m 1 2 -m 2 2

где М 1 — средняя арифметическая первой сравниваемой совокупности (группы), М 2 — средняя арифметическая второй сравниваемой совокупности (группы), m 1 — средняя ошибка первой средней арифметической, m 2 — средняя ошибка второй средней арифметической. Сравнивались средние значения порогов (СЗП) по всему диапазону частот, средние значения порогов на низких частотах (125 и 250 Гц) (СЗПНЧ), средние значения порогов на средних частотах (500, 1000, 2000, 4000 Гц) (СЗПСЧ), средние значения порогов на высоких частотах (6000 и 8000 Гц) (СЗПВЧ). Полученные различия были статистически значимы (р<0,05).

Восстановление слуха у пациентов после лазерной миринготомии происходило в достоверно более короткие сроки.

Таблица 3. Рецидивирование выпота в барабанной полости в зависимости от вида хирургического лечения экссудативного среднего отита

Таким образом, миринготомия с применением СО 2 -лазера является высокоэффективным, современным методом лечения пациентов с экссудативным средним отитом. Обеспечиваемый период аэрации барабанной полости после лазерной миринготомии является достаточным и подтверждает эффективность данного метода лечения. Прекращение отделяемого из барабанной полости у пациентов после лазерной миринготомии происходило в более короткие сроки, чем у пациентов, подвергшихся шунтированию барабанной полости. Восстановление слуха по данным тональной пороговой аудиометрии и восстановление дренажной функции слуховых труб у пациентов после лазерной миринготомии также происходило в более короткие сроки. Процент рецидивирования выпота в барабанной полости после лазерной миринготомии достоверно ниже, чем после шунтирования барабанной полости. С помощью лазерной миринготомии можно избежать осложнений, характерных для шунтирования барабанной полости, таких как закрытие просвета шунта отделяемым барабанной полости, преждевременное выпадение шунта.

Хронический экссудативный средний отит — это хроническое негнойное воспаление слизистой оболочки, выстилающей барабанную полость. Хронический экссудативный средний отит характеризуется нарастающим ухудшением слуха, заложенностью в ухе, аутофонией, чувством распирания со стороны пораженного уха, ушным шумом, возникающем при движениях головой. Хронический экссудативный средний отит диагностируется с учетом данных отоскопии, микроотоскопии, исследования евстахиевой трубы, аудиограммы, акустической импедансометрии и КТ височной кости. Лечение пациентов, имеющих хронический экссудативный средний отит, состоит в санации носоглотки, восстановлении проходимости евстахиевой трубы и слуховой функции, предотвращении склерозирования полости среднего уха.

МКБ-10

Общие сведения

В клинической отоларингологии хронический экссудативный средний отит также носит названия серозный, секреторный и негнойный средний отит, туботимпанит, тубо-барабанный катар. Экссудативный средний отит чаще всего наблюдается среди детей-дошкольников, у которых он обычно имеет двусторонний характер. Примерно в 20% случаев заболевание отмечается в возрасте от 2 до 5 лет. По некоторым данным большинство взрослых (80%) в детстве перенесли ту или иную форму экссудативного среднего отита.

Диагноз считается правомочным, если заболевание длится более 8 недель. Остальные формы относятся к острому (до 3 недель) и подострому (3-8 недель) экссудативному среднему отиту. В отличие от них, длительно протекающий хронический экссудативный средний отит приводит к необратимому снижению слуха, а у маленьких детей может вызывать задержку развития речи.

Причины

Основной причиной развития хронический экссудативный средний отит является обструкция расположенного в глотке устья евстахиевой (слуховой) трубы, ведущая к возникновению евстахиита. В результате нарушения воздухоносной и дренажной функции слуховой трубы происходит понижение давления в барабанной полости. При этом в нее начинает поступать транссудат, а в слизистой оболочке происходит образование продуцирующих секрет желез. Эти процессы ведут к скоплению в барабанной полости жидкости, затрудняющей подвижность слуховых косточек.

К обструкции слуховой трубы, которая обуславливает хронический экссудативный средний отит, приводят:

заболевания, нарушающие нормальный отток секрета из придаточных пазух носа (синуситы, аденоиды, аллергические риниты, синехии и опухоли полости носа, опухоли глотки, искривления носовой перегородки, травмы носа, склерома);
воспалительные заболевания, вызывающие отек слизистой носоглотки (ОРВИ, ангина, фарингит, хронический тонзиллит, ларингит, хронический ринит),
барометрическая травма уха (аэроотит);
врожденные аномалии лицевого черепа (волчья пасть).

Симптомы

Хронический экссудативный средний отит часто возникает на фоне острого или хронического воспалительного заболевания верхних дыхательных путей. Взрослые пациенты обычно предъявляют жалобы на понижение слуха (тугоухость), ощущение заложенности и распирания в ухе. Возможна аутофония, при которой пациенты ощущают в пораженном ухе свой голос громче, чем обычно. При этом у больного хроническим экссудативным средним отитом возникает ощущение, что его голос звучит как будто под водой или как при опускании головы в бочку.

В легких случаях, при скоплении в полости среднего уха небольшого количества жидкости, пациенты отмечают явления флюктуации: шум в ухе при поворотах и наклонах головы, треск или хлюпанье при сморкании и глотании. Если экссудат занимает до половины барабанной полости, то при наклоне головы вперед или в положении лежа на животе наблюдается улучшение слуха. Хронический экссудативный средний отит, как правило, не сопровождается болевым синдромом. В некоторых случаях может наблюдаться преходящая и малоинтенсивная боль в ухе.

У детей младшего возраста хронический экссудативный средний отит часто имеет бессимптомное течение. Дети обычно не предъявляют жалоб. Сопровождающее хронический экссудативный средний отит ухудшение слуха выявляется родителями, которые начинают замечать, что ребенок часто не откликается, когда его зовут, просит включить музыку или мультфильм по-громче. Кроме того, дети, имеющие хронический экссудативный средний отит кажутся невнимательными и могут хуже успевать в школе.

Осложнения

Воспалительный процесс при хроническом экссудативном среднем отите зачастую переходит в фиброзно-склеротическую стадию с развитием адгезивного среднего отита. Проникновение инфекции в полость среднего уха может привести к появлению рецидивирующего острого среднего отита, а также хронического гнойного среднего отита. Кроме того, заболевание может сопровождаться перфорацией барабанной перепонки, образованием холестеатомы, развитием подострого или хронического мастоидита. Если экссудативный средний отит развивается в раннем детстве, то он приводит к нарушению развития речевой функции ребенка и задержке его психо-эмоционального развития.

Диагностика

Раннее диагностирование экссудативного среднего отита у детей до 5-6 лет крайне затруднительна из-за отсутствия жалоб. Хронический экссудативный средний отит может быть выявлен у них случайно при медицинском осмотре у врача-отоларинголога. Для подтверждения диагноза необходимо проведение соелующих исследований:

Отоскопия и микроотоскопия. В ходе отоскопических исследований выявляется повышенная васкуляризация и утолщение барабанной перепонки, ее измененный (беловатый, красный или цианотичный) цвет, расположенные за перепонкой пузырьки воздуха или уровень жидкости. Экссудативный средний отит характеризуется втянутостью и ограничением подвижности барабанной перепонки, деформацией светового конуса, выпиранием в наружный слуховой проход рукоятки молоточка. При развитии в полости среднего уха фиброзно-склеротических изменений барабанная перепонка выглядит истонченной и атрофичной. Длительно протекающий отит приводит к образованию на барабанной перепонке соединительнотканных рубцов и очагов мирингосклероза.
Исследование слуховой функции.Определение проходимости слуховой трубы определяет обструкцию ее устья. Данные пороговой аудиометрии говорят о наличии кондуктивной тугоухости. Результаты акустической импедансометрии указывают на ограничение движений слуховых косточек.
Компьютерная томография. Пациенты, длительно страдающие хроническим экссудативным средним отитом, дополнительно проходят КТ черепа с прицельным исследованием височной кости. КТ позволяет оценить степень воздушности всех полостей этой области, состояние анатомических структур уха (окон лабиринта, слуховых косточек, костной части слуховой трубы), плотность и расположение патологического содержимого полостей уха.

Хронический экссудативный средний отит необходимо дифференцировать от отосклероза, кохлеарного неврита, хронического гнойного среднего отита, некоторых опухолей уха, отомикоза, врожденных аномалий формирования слуховых косточек.

Лечение хронического экссудативного среднего отита

Консервативные мероприятия

Лечебная тактика у пациентов, имеющих хронический экссудативный средний отит, заключается в устранении нарушений проходимости евстахиевой трубы, ликвидации воспалительных изменений в барабанной полости, восстановлении слуха и профилактике необратимых склеротических изменений.

Санации носоглотки и околоносовых пазух. С этой целью выполняют эндофарингеальные инстилляции лекарственных средств, промывания околососовых пазух методом синус-эвакуации или методом «Кукушка», лечебные пункции или дренирование пазух. При необходимости производят аденотомию, тонзиллэктомию.
Восстановление проходимости слуховой трубы. Устранить нарушение проходимости евстахиевой трубы позволяет катетеризация, продувание по Политцеру, применение противоотечных средств, противовоспалительных и антигистаминных препаратов.
Физиотерапия. Для разжижения скопившейся в барабанной полости жидкости пациентам назначают муколитики, эндоуральный фонофорез ацетилцестеина, внутриушной электрофорез протеолитических ферментов. Хороший противовоспалительный эффект получают при применении электрофореза глюкокортикостероидов.

Применение антибиотиков в лечении хронического экссудативного среднего отита остается пока весьма дискутабельным, поскольку известно, что в половине случаев хронический экссудативный средний отит представляет собой асептический воспалительный процесс.

Хирургическое лечение

При развитии осложнений или отсутствии результата от терапии консервативными методами, хронический экссудативный средний отит подлежит хирургическому лечению. В зависимости от клинической ситуации хронический экссудативный средний отит может стать показанием к проведению парацентеза барабанной перепонки, тимпанотомии или шунтирования барабанной полости. Оперативные вмешательства производятся с применением местной анестезии, а у детей младшего возраста требуют общих методов обезболивания.

Хронический гнойный средний отит — это гнойный воспалительный процесс в полости среднего уха, имеющий хроническое течение. Хронический гнойный средний отит характеризуется кондуктивной или смешанной тугоухостью, гноетечением из слухового прохода, болью и шумом в ухе, иногда головокружением и головной болью. Хронический гнойный средний отит диагностируется по данным отоскопии, исследований слуха, бактериологического посева ушных выделений, рентгенологических и томографических обследований височной кости, анализа вестибулярной функции и неврологического статуса пациента. Пациенты, имеющие хронический гнойный средний отит, лечатся как консервативными, так и хирургическими методами (санирующая операция, мастоидотомия, антротомия, закрытие фистулы лабиринта и др.).

МКБ-10

Общие сведения

Хронический гнойный средний отит — это отит, более 14 дней сопровождающийся постоянным гноетечением из уха. Однако многие специалисты в области клинической отоларингологии указывают на то, что хроническим следует считать средний отит с гноетечением, продолжающемся более 4 недель. По данным ВОЗ, хронический гнойный средний отит наблюдается у 1-2% населения и в 60% случаев приводит к стойкому снижению слуха. Более, чем в 50% случаев хронический гнойный средний отит начинает свое развитие в возрасте до 18 лет. Хронический гнойный средний отит может стать причиной гнойных внутричерепных осложнений, которые в свою очередь могут привести к гибели больного.

Причины

Возбудителями при хроническом гнойном среднем отите, как правило, являются несколько патогенных микроорганизмов. Наиболее часто это стафилококки, протей, клебсиелла, псевдомония; в редких случаях — стрептококки. У пациентов с длительным течением хронического гнойного среднего отита наряду с бактериальной флорой зачастую высеваются возбудители отомикоза — дрожжевые и плесневые грибы. Непосредственные причины:

Острый средний отит. В подавляющем большинстве случаев хронический гнойный средний отит является результатом перехода в хроническую форму острого среднего отита или развития адгезивного среднего отита.
Травмы уха. Развитие заболевания также возможно при инфицировании барабанной полости в результате травмы уха, сопровождающейся повреждением барабанной перепонки.
Другие заболевания ЛОР-органов. Возникновение хронического гнойного среднего отита бывает обусловлено нарушением функции слуховой трубы при евстахиите, аэроотите, аденоидах, хроническом синусите;

Способствуют развитию хронического гнойного среднего отита из острого различные иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, побочный эффект лечения цитостатиками или рентгенотерапии), эндокринопатии (гипотиреоз, ожирение, сахарный диабет), нерациональная антибиотикотерапия или неоправданное сокращение сроков лечения острого гнойного отита.

Классификация

Хронический гнойный средний отит имеет 2 клинические формы:

Мезотимпанит(туботимпанальный отит). Составляет около 55% и отличается развитием воспалительного процесса в пределах слизистой оболочки барабанной полости без вовлечения ее костных образований.
Эпитимпанит(эпитимпано-антральный отит) На долю эпитимпанита приходятся остальные 45% случаев хронического гнойного среднего отита. Он сопровождается деструктивными процессами в костной ткани и во многих случаях ведет к образованию холестеатомы уха.

Симптомы

Основными клиническими признаками хронического гнойного среднего отита являются гноетечение из уха, понижение слуха (тугоухость), ушной шум, болевые ощущения в ухе и головокружение. Гноетечение может носить постоянный или периодический характер. В период обострения заболевания количество отделяемого, как правило, увеличивается. Если в барабанной полости происходит разрастание грануляционной ткани или имеются полипы, то отделяемое из уха может носить кровянистый характер.

Хронический гнойный средний отит характеризуется кондуктивным типом тугоухости, обусловленным нарушением подвижности слуховых косточек. Однако длительно протекающий хронический гнойный средний отит сопровождается смешанной тугоухостью. Возникающие при этом нарушения в работе звуковоспримающей части слухового анализатора вызваны пониженным в результате длительного воспаления кровообращением в улитке и повреждением волосковых клеток лабиринта медиаторами воспаления и токсическими веществами, образующимися в ходе воспалительной реакции. Повреждающие вещества проникают из барабанной полости во внутреннее ухо через окна лабиринта, проницаемость которых увеличивается.

Болевой синдром обычно выражен умеренно и возникает лишь в периоды, когда хронический гнойный средний отит переходит в фазу обострения. Обострение может быть спровоцировано ОРВИ, фарингитом, ринитом, ларингитом, ангиной, попаданием жидкости в ухо. В период обострения также имеет место повышение температуры тела и появление чувства пульсации в ухе.

Осложнения

Эпитимпанит имеет более тяжелое течение, чем мезотимпанит. Этот хронический гнойный средний отит сопровождается костной деструкцией, в результате которой образуются скатол, индол и пр. химические вещества, придающие ушному отделяемому зловонный запах. При распространении деструктивного процесса на латеральный полукружный каналец внутреннего уха, у пациента наблюдается системное головокружение. При деструкции стенки костного лицевого канала отмечается парез лицевого нерва. Эпитимпанит чаще приводит к развитию гнойных осложнений: мастоидита, лабиринтита, менингита, абсцесса головного мозга, арахноидита и пр.

Диагностика

Диагностировать хронический гнойный средний отит позволяют данные эндоскопии, исследований слухового анализатора, бактериологического посева отделяемого из уха, рентгенографии черепа, КТ и МСКТ черепа с прицельным исследованием височной кости.

Осмотр уха.Отоскопия и микроотоскопия проводятся после туалета наружного уха с тщательным очищением наружного слухового прохода. Они выявляют наличие перфорации в барабанной перепонке. Причем хронический гнойный средний отит, протекающий по типу мезотимпанита, отличается наличием перфорации в натянутой области барабанной перепонки, в то время как для эпитимпанита типично расположение перфорации в ненатянутой области.
Исследование слуховой функции. Хронический гнойный средний отит характеризуется понижением слуха по данным аудиометрии, кондуктивной или смешанной тугоухостью по данным пороговой аудиометрии, нарушением подвижности слуховых косточек по данным акустической импедансометрии. Также проводится оценка проходимости евстахиевой трубы, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.
Исследования вестибулярного анализатора. Хронический гнойный средний отит, сопровождающийся вестибулярными расстройствами, является показанием для электронистагмографии, стабилографии, видеоокулографии, прессорной пробы, непрямой отолитометрии.

При наличие в клинике заболевания неврологических нарушений необходимы консультации невролога и МРТ головного мозга.

Лечение хронического гнойного среднего отита

Гнойный отит без костной деструкции и осложнений может лечиться медикаментозными методами под амбулаторным наблюдением отоларинголога. Такая медикаментозная терапия направлена на снятие воспалительного процесса. В случаях, когда хронический гнойный средний отит протекает с костной деструкцией, она является по сути предоперационной подготовкой больного.

Если хронический гнойный средний отит сопровождается парезом лицевого нерва, головной болью, неврологическими нарушениями и/или вестибулярными расстройствами, то это свидетельствует о наличии деструктивного процесса в кости и развитии осложнений. В такой ситуации необходимо скорейшая госпитализация пациента в стационар и рассмотрение вопроса о его хирургическом лечении.

Консервативная терапия

Хронический гнойный средний отит обычно подлежит консервативному или предоперационному лечению в течение 7-10 дней. В этот период ежедневно производят туалет уха с последующим промыванием барабанной полости растворами антибиотиков и закапывание в ухо антибактериальных капель. Учитывая, что хронический гнойный средний отит сопровождается перфорацией в барабанной перепонке, в качестве ушных капель нельзя применять ототоксичные антибиотики аминогликозидного ряда. Можно использовать ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифампицин, а также их комбинацию с глюкокортикостероидами.

Хирургическое лечение

С целью полной санации и функционального восстановления хронический гнойный средний отит с костной деструкцией нуждается в хирургическом лечении. В зависимости от распространенности гнойного процесса хронический гнойный средний отит является показанием к санирующей операции с мастоидопластикой или тимпанопластикой, атикоантротомией, мастоидотомией, лабиринтотомией и пластикой фистулы лабиринта, удалением холестеатомы. Если хронический гнойный средний отит сопровождается разлитым воспалением с угрозой развития осложнений, то проводится общеполостная операция на ухе.

Прогноз

Своевременно проведенная санация хронического гнойного очага в ухе обеспечивает благоприятный исход заболевания. Чем раньше проведено лечение, тем больше шансов на восстановление и сохранение слуха. В запущенных случаях, когда хронический гнойный средний отит приводит к значительным костным разрушениям и/или развитию осложнений, для восстановления слуха необходимо проведение реконструктивных операций. В отдельных случаях при наиболее неблагоприятном исходе пациентам требуется слухопротезирование.

ЭСО — экссудативный средний отит;

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция;

КТ — компьютерная томография;

МРТ — магнитно-резонансная томография;

ВТ — вентиляционная трубка.

Введение

Поводом к очередному обращению нашего внимания на лечение пациентов с экссудативным средним отитом (ЭСО) послужили множественные ошибки специалистов на разных этапах оказания медицинской помощи данной группе больных. Причиной неправильных действий отчасти стала значительная разница в методах лечения взрослых и детей. Как правило, оториноларингологи, работающие во взрослых стационарах, имеют дело с острой дисфункцией слуховых труб, которая выявляется в первые же часы развития заболевания на фоне острой риносинусопатии, потребовавшей госпитализации. Стационарное лечение и ранняя диагностика в большинстве случаев позволяют купировать процесс посредством курса консервативного лечения либо лазерной тимпаностомии с формированием непродолжительно функционирующей тимпаностомы. У детей же дисфункция слуховой трубы обусловлена чаще хронической обструкцией носоглотки, хроническим аденоидитом, рецидивирующим риносинуситом и банальными рецидивирующими ОРВИ. Быстрого излечения не наступает, ранний возраст не предполагает самостоятельных жалоб на развившееся ощущение заложенности уха, тугоухость, соответственно диагностика обычно поздняя. Все вышеизложенное определяет необходимость раздельного подхода к лечению ЭСО у детей и взрослых.

Выбор метода лечения грубой дисфункции слуховой трубы у детей определяется этиологией и патогенезом заболевания. Принято считать, что ЭСО — это хроническое воспаление среднего уха, сопровождающееся накоплением экссудата за барабанной перепонкой без признаков острого воспаления [1]. Гистологически процесс при состоянии гиповентиляции полостей среднего уха проявляется в течение 1-го месяца заболевания увеличением количества бокаловидных клеток и формированием слизистых желез в среднем ухе, начиная от глоточного устья слуховой трубы. Разрастание измененной слизистой оболочки и распространение процесса по барабанной полости и в клетки сосцевидного отростка при хронической форме заболевания в течение 4 мес и более сопровождается стойким нарушением слуховой функции. Дегенерация желез наступает с прерыванием вакуумного состояния в среднем ухе, а выздоровление проявляется постепенным снижением частоты деления бокаловидных клеток и уплощением эпителия слизистой оболочки [2, 3]. В соответствии с патогенезом заболевания мы с 1995 г. используем классификацию, разделяющую заболевание на 4 стадии: катаральную, секреторную, мукозную и фиброзную, что подробно представлено в наших методических рекомендациях [4] и Национальном руководстве [5].

Несмотря на большую вероятность спонтанного улучшения, тяжелые и затянувшиеся случаи заболевания вызывают стойкие изменения среднего уха: атрофию, ретракцию и ателектаз барабанной перепонки, адгезивный средний отит, хронический средний отит с холестеатомой, а в ряде случаев и сенсоневральную тугоухость. У детей раннего возраста ЭСО может быть причиной временной задержки развития речи [6, 7].

Цель исследования — повышение эффективности оказания медицинской помощи детям с ЭСО.

Пациенты и методы

Обследован 361 ребенок (684 случая) в возрасте от 11 мес до 18 лет с хроническим ЭСО, получивший хирургическое лечение в лор-клинике РНКЦ АиС ФМБА России в течение 2013—2018 гг.

Диагноз ЭСО основывался на жалобах пациентов или их родителей, данных отоскопии и отоэндоскопии, результатах тимпанометрии, аудиометрии, эндоскопии носоглотки (у всех больных) и в 15% случаев — компьютерной томографии (КТ) височных костей. Больные были разделены по стадиям ЭСО: секреторная стадия была выявлена в 23,5% случаев, мукозная — в 68% и фиброзная — в 8,5%. Случаи с катаральной стадией ЭСО в данное исследование не были включены, так как не требовали хирургического лечения [8—10].

Диагностика ЭСО, как правило, не вызывает затруднений. Дифференциальная диагностика проводилась с врожденными аномалиями развития слуховых косточек, отосклерозом, гломусными опухолями, разрывом цепи слуховых косточек. При неосложненном ЭСО часто отмечается кондуктивная тугоухость I степени, при врожденной аномалии развития слуховых косточек — тугоухость II степени и выше, в то время как тимпанограмма типа B может отмечаться при обоих состояниях. При гломусной опухоли цвет барабанной перепонки цианотичный, имеются жалобы на ушной шум. Методом дифференциальной диагностики при подозрении на гломусную опухоль является магнитно-резонансная томография (МРТ). Для разрыва цепи слуховых косточек характерен тип Ad или тип E тимпанограммы [4, 11].

Результаты

Все обследуемые имели хроническую форму ЭСО, основным методом лечения был хирургический. Санация хронических заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки — первый обязательный этап лечения [8, 9].

Для восстановления пневматизации полостей среднего уха у больных дошкольного возраста с секреторной стадией ЭСО первоначально возможно применение продувания слуховых труб по Политцеру, а у больных старше 6—7 лет — катетеризации слуховой трубы с введением сосудосуживающих, антибактериальных, кортикостероидных и муколитических средств в среднем курсом 10 дней. Кроме этого, для разжижения секрета в полостях среднего уха полезен пероральный прием муколитиков. Обязательно применяют сосудосуживающие и противовоспалительные капли в нос в среднем в течение 5—7 дней. Из средств физиотерапии могут быть эффективны эндауральный фонофорез с флуимуцилом, электрофорез йодистым калием на сосцевидный отросток для разжижения секрета и предупреждения рубцевания в полостях среднего уха, амплипульс на боковые поверхности шеи для стимуляции работы мышц глотки (курс 8—12 процедур), а также упражнения для укрепления мышц небной занавески. Эффективность лечения следует контролировать проведением тимпанометрии [6, 7].

Как мы представили ранее, большинству пациентов были проведены санация верхних дыхательных путей и тимпаностомия. В случаях первичного лечения ЭСО использовали катушкообразную трубку для непродолжительной вентиляции (6—12 мес). Пациенты, которым была показана повторная тимпаностомия, рассматривались как кандидаты на операцию с использованием Т-образных трубок длительного ношения и баллонную дилатацию слуховых труб. В эту группу также вошли 4% детей с черепно-лицевыми аномалиями и фарингеальными опухолями.

Тимпаностомию проводили под общей анестезией преимущественно в передненижнем квадранте (78,6% случаев). Вязкий экссудат был получен у 86% больных с мукозной стадией ЭСО и 56% — с фиброзной. При секреторной стадии ЭСО и в остальных случаях при других стадиях секрет в полостях среднего уха был жидким. Проходимость слуховой трубы отсутствовала или была снижена в 60,5% случаев (тестировалась интраоперационно при транстимпанальном введении кортикостероидов). Слуховая функция нормализовалась у 95,2% больных, улучшилась у 4,1%.

Проведена баллонная дилатация слуховых труб 11 пациентам (14 случаев) со стойкой дисфункцией слуховых труб, которым повторно выполняли тимпаностомию (рис. 1, 2, рис. 3 на цв. вклейке). Данный вид лечения ЭСО был впервые применен в 2010 г. и в настоящее время стал доступен у нас в стране.

Рис. 1. Гистологические подтверждения механизма баллонной дилатации слуховой трубы.

Рис. 2. Схема введения баллона.

Рис. 3. Баллонизация слуховой трубы пациента С.

По мнению авторов, разработавших и применяющих баллонную дилатацию, механизм ее заключается в формировании микроразрывов ряща с последующим замещением образовавшихся дефектов соединительной ткани и образованием более широкого просвета. Травматизация слизистой оболочки слуховой трубы при этом не отмечается [12]. Наш опыт также позволяет согласиться с отсутствием повреждения слизистой оболочки.

Более чем 20-летний опыт ведения больных ЭСО показал, что такие пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении оториноларингологом и сурдологом, так как заболевание склонно к рецидивированию в 36% случаев [11]. Мы не рекомендуем удалять вентиляционные трубки короткого ношения у детей. Их экструзия обычно происходит самостоятельно в сторону наружного слухового прохода (НСП) в течение 8—12 мес. Появление слизистого или гнойного отделяемого в НСП (в 6,8% наших наблюдений против 15% у зарубежных авторов) было расценено нами как острый гнойный средний отит, требовавший общепринятого лечения, но без удаления вентиляционной трубки [6]. Т-образные трубки самопроизвольно не экструзируются, удаление проводят не ранее чем через 2 года от их установки в стационарных условиях. Не рекомендуем оставлять их более чем на 3 года, это приводит к формированию стойкой перфорации барабанной перепонки. При диспансерном наблюдении при отоскопии вокруг вентиляционной трубки в ряде случаев (22,3%) формируются очаги мирингосклероза, которые не ухудшают слуховую функцию более чем на 5 дБ нПС [7]. Появление ателектазов барабанной перепонки (17,7%) отражает продолжающуюся дисфункцию слуховых труб, поздно начатое лечение ЭСО [11]. Среди наших пациентов только в 1% случаев мы наблюдали стойкие перфорации после тимпаностомии, в этом случае была выполнена тимпанопластика (при условии стойкой нормализации функции слуховой трубы).

По нашим наблюдениям, длительный ринит любой этиологии или воспаление среднего уха могут провоцировать обострение заболевания, соответственно больной и его родители должны быть предупреждены об обязательном аудиологическом обследовании после таких эпизодов.

Заключение

ЭСО является хроническим заболеванием среднего уха, при котором требуется длительное диспансерное наблюдение за пациентом. При выборе тактики лечения удобно пользоваться определением стадии заболевания: при катаральной и секреторной стадиях консервативное лечение будет эффективным, и тимпаностомия потребуется только при секреторной стадии в случаях сохранения типа B тимпанограммы после курса консервативного лечения. При определении мукозной или фиброзной стадий заболевания показана тимпаностомия. При рецидиве заболевания и у детей с врожденной расщелиной неба тимпаностомию предпочтительнее проводить вентиляционными трубками длительного ношения в сочетании с баллонизацией слуховой трубы.

Такая тактика лечения больных ЭСО позволяет предупредить рецидив заболевания, что можно рассматривать как высокую эффективность предложенной терапии. Рекомендуем широкому кругу практических оториноларингологов и сурдологов придерживаться выработанного нами алгоритма ведения больных ЭСО.

ЭСО — экссудативный средний отит;

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция;

КТ — компьютерная томография;

МРТ — магнитно-резонансная томография;

ВТ — вентиляционная трубка.

Введение

Поводом к очередному обращению нашего внимания на лечение пациентов с экссудативным средним отитом (ЭСО) послужили множественные ошибки специалистов на разных этапах оказания медицинской помощи данной группе больных. Причиной неправильных действий отчасти стала значительная разница в методах лечения взрослых и детей. Как правило, оториноларингологи, работающие во взрослых стационарах, имеют дело с острой дисфункцией слуховых труб, которая выявляется в первые же часы развития заболевания на фоне острой риносинусопатии, потребовавшей госпитализации. Стационарное лечение и ранняя диагностика в большинстве случаев позволяют купировать процесс посредством курса консервативного лечения либо лазерной тимпаностомии с формированием непродолжительно функционирующей тимпаностомы. У детей же дисфункция слуховой трубы обусловлена чаще хронической обструкцией носоглотки, хроническим аденоидитом, рецидивирующим риносинуситом и банальными рецидивирующими ОРВИ. Быстрого излечения не наступает, ранний возраст не предполагает самостоятельных жалоб на развившееся ощущение заложенности уха, тугоухость, соответственно, диагностика обычно поздняя. Все вышеизложенное определяет необходимость раздельного подхода к лечению ЭСО у детей и взрослых.

Выбор метода лечения грубой дисфункции слуховой трубы у детей определяется этиологией и патогенезом заболевания. Принято считать, что ЭСО — это хроническое воспаление среднего уха, сопровождающееся накоплением экссудата за барабанной перепонкой без признаков острого воспаления [1]. Гистологически процесс при состоянии гиповентиляции полостей среднего уха проявляется в течение первого месяца заболевания увеличением количества бокаловидных клеток и формированием слизистых желез в среднем ухе, начиная от глоточного устья слуховой трубы. Разрастание измененной слизистой оболочки и распространение процесса по барабанной полости и в клетки сосцевидного отростка при хронической форме заболевания в течение 4 мес и более сопровождается стойким нарушением слуховой функции. Дегенерация желез наступает с прерыванием вакуумного состояния в среднем ухе, а выздоровление проявляется постепенным снижением частоты деления бокаловидных клеток и уплощением эпителия слизистой оболочки [2, 3]. В соответствии с патогенезом заболевания мы с 1995 г. используем классификацию, разделяющую заболевание на четыре стадии: катаральную, секреторную, мукозную и фиброзную, что подробно представлено в наших методических рекомендациях [4] и национальном руководстве [5].

Цель исследования — повышение эффективности оказания медицинской помощи детям с ЭСО.

Пациенты и методы

Был обследован 361 ребенок (684 случая) в возрасте от 11 мес до 18 лет с хроническим ЭСО, получивший хирургическое лечение в лор-клинике РНКЦ АиС ФМБА России в течение 2013—2018 гг.

Диагноз ЭСО основывался на жалобах пациентов или их родителей, данных отоскопии и отоэндоскопии, результатах тимпанометрии, аудиометрии, эндоскопии носоглотки (у всех больных) и в 15% случаев — компьютерной томографии (КТ) височных костей. Больные были разделены по стадиям ЭСО: секреторная стадия была выявлена в 23,5% случаев, мукозная стадия — в 68% случаев, фиброзная стадия — в 8,5% случаев. Случаи с катаральной стадией ЭСО в данное исследование не были включены, т.к. не требовали хирургического лечения [8—10].

Диагностика ЭСО, как правило, не вызывает затруднений. Дифференциальная диагностика проводилась с врожденными аномалиями развития слуховых косточек, отосклерозом, гломусными опухолями, разрывом цепи слуховых косточек. При неосложненном ЭСО часто отмечается кондуктивная тугоухость I степени, при врожденной аномалии развития слуховых косточек — тугоухость II степени и выше, в то время как тимпанограмма типа «В» может отмечаться при обоих состояниях. При гломусной опухоли цвет барабанной перепонки цианотичный, имеются жалобы на ушной шум. Методом дифференциальной диагностики при подозрении на гломусную опухоль является магнитно-резонансная томография (МРТ). Для разрыва цепи слуховых косточек характерен тип «Ad» или тип «Е» тимпанограммы [4, 11].

Результаты

Для восстановления пневматизации полостей среднего уха у больных дошкольного возраста с секреторной стадией ЭСО первоначально возможно применение продувания слуховых труб по Политцеру, а у больных старше 6—7 лет — катетеризации слуховой трубы с введением сосудосуживающих, антибактериальных, кортикостероидных и муколитических средств в среднем курсом 10 дней. Кроме этого, для разжижения секрета в полостях среднего уха полезен пероральный прием муколитиков. Обязательно применяют сосудосуживающие и противовоспалительные капли в нос — в среднем в течение 5—7 дней. Из средств физиотерапии могут быть эффективны эндауральный фонофорез с флуимуцилом, электрофорез йодистым калием на сосцевидный отросток для разжижения секрета и предупреждения рубцевания в полостях среднего уха, амплипульс на боковые поверхности шеи для стимуляции работы мышц глотки (курс 8—12 процедур), а также упражнения для укрепления мышц небной занавески. Эффективность лечения следует контролировать проведением тимпанометрии [6, 7].

Как мы представили ранее, большинству пациентов была проведена санация верхних дыхательных путей и тимпаностомия. В случаях первичного лечения ЭСО использовали катушкообразную трубку для непродолжительной вентиляции (6—12 мес). Пациенты, которым была показана повторная тимпаностомия, рассматривались как кандидаты на операцию с использованием Т-образных трубок длительного ношения и баллонную дилатацию слуховых труб. В эту группу также вошли 4% детей с черепно-лицевыми аномалиями и фарингеальными опухолями.

Тимпаностомию проводили под общей анестезией, преимущественно в передненижнем квадранте (78,6% случаев). Вязкий экссудат был получен у 86% больных с мукозной стадией ЭСО и у 56% пациентов с фиброзной стадией ЭСО. При секреторной стадии заболевания и в остальных случаях при других стадиях ЭСО секрет в полостях среднего уха был жидким. Проходимость слуховой трубы отсутствовала или была снижена в 60,5% случаев (тестировалась интраоперационно при транстимпанальном введении кортикостероидов). Слуховая функция нормализовалась у 95,2% больных, в 4,1% случаев — улучшилась.

Проведена баллонная дилатация слуховых труб 11 пациентам (14 случаев) со стойкой дисфункцией слуховых труб, которым повторно выполняли тимпаностомию (рис. 1, 2; рис. 3 на цв. вклейке). Данный вид лечения ЭСО был впервые применен в 2010 г. и в настоящее время стал доступен и у нас в стране.

Рис. 1. Гистологические подтверждения механизма баллонной дилатации слуховой трубы.

Рис. 2. Схема введения баллона.

Рис. 3. Баллонизация слуховой трубы.

По мнению авторов, разработавших и применяющих баллонную дилатацию, механизм ее заключается в формировании микроразрывов хряща с последующим замещением образовавшихся дефектов соединительной тканью и образованием более широкого просвета. Травматизации слизистой оболочки слуховой трубы при этом не отмечается [12]. Наш опыт также позволяет согласиться с отсутствием повреждения слизистой оболочки.

Более чем 20-летний опыт ведения больных ЭСО показал, что такие пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении оториноларингологом и сурдологом, так как заболевание склонно к рецидивированию в 36% случаев [11]. Мы не рекомендуем удалять вентиляционные трубки короткого ношения у детей. Их экструзия обычно происходит самостоятельно в сторону наружного слухового прохода (НСП) в течение 8—12 мес. Появление слизистого или гнойного отделяемого в НСП (в 6,8% наших наблюдений против 15% у зарубежных авторов) было расценено нами как острый гнойный средний отит, требовавший общепринятого лечения, но без удаления вентиляционной трубки [6]. Т-образные трубки самопроизвольно не экструзируются, их удаление проводят не ранее чем через 2 года от установки в стационарных условиях. Не рекомендуем оставлять их более чем на 3 года, это приводит к формированию стойкой перфорации барабанной перепонки. Диспансерное наблюдение показывает, что при отоскопии вокруг вентиляционной трубки в ряде случаев формируются очаги мирингосклероза (22,3%), которые не ухудшают слуховую функцию более чем на 5 дБ нПС [7]. Появление ателектазов барабанной перепонки (17,7%) отражает продолжающуюся дисфункцию слуховых труб, поздно начатое лечение ЭСО [11]. Среди наших пациентов только в 1% наблюдений имели место стойкие перфорации после тимпаностомии, в этом случае была выполнена тимпанопластика (при условии стойкой нормализации функции слуховой трубы).

По нашим наблюдениям, длительный ринит любой этиологии или воспаление среднего уха могут провоцировать обострение заболевания, соответственно, больной и его родители должны быть предупреждены об обязательном аудиологическом обследовании после таких эпизодов.

Заключение

ЭСО является хроническим заболеванием среднего уха, при котором требуется длительное диспансерное наблюдение за пациентом. При выборе тактики лечения удобно пользоваться определением стадии заболевания: при катаральной и секреторной стадиях консервативное лечение будет эффективным, а тимпаностомия потребуется только при секреторной стадии в случае сохранения типа «В» тимпанограммы после курса консервативного лечения. При определении мукозной или фиброзной стадий заболевания показана тимпаностомия. При рецидиве заболевания и у детей с врожденной расщелиной нёба тимпаностомию предпочтительнее проводить вентиляционными трубками длительного ношения в сочетании с баллонизацией слуховой трубы.

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также: