Принципы судебно психиатрической и правовой оценки реактивных состояний
Обновлено: 18.04.2024
Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих зависимостями, не вызывает значительных трудностей. Имеющиеся у них обычно психические изменения не лишают их способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Такие лица обычно рекомендуется признать вменяемыми. Исключение составляют исследуемые, у которых наркологическое заболевание сочетается с другими органическими поражениями головного мозга (травматическими, сосудистыми и др.) и сопровождается выраженным слабоумием.
Значение употребления психоактивных веществ как провоцирующего фактора при совершении противоправных действий общепризнано. Однако нет достаточных оснований для признания лиц, совершивших правонарушение в состоянии непсихотических форм наркотического опьянения, невменяемыми. Это связано с тем, что в какой-то мере даже при тяжелой степени опьянения сохраняется способность разобраться в ситуации, в действиях этих лиц можно установить связь с внешним раздражителем. Здесь имеет место лишь количественное усиление эмоционально-волевых проявлений без развития качественно иных психотических расстройств (бред, галлюцинации, расстроенное сознание), наличие которых полностью лишало бы данное лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Таким образом, непсихотическое наркотическое опьянение не может рассматриваться в аспекте критериев невменяемости. В соответствии с этим законодательство однозначно относится к оценке лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения
Задача 1. К врачу терапевту привели подростка 16 лет, учащегося ПТУ. Жалобы на головные боли, нервозность, утомляемость, АД = 110/70, пульс = 100 в мин., потливость рук. Ранее не болел, к врачам не обращался. Из анамнеза известно: отец злоупотреблял алкоголем, были запои, но на диспансерном учете не состоял. Подросток в 8 классе начал курить и употреблять алкогольные напитки. Последние 2 года появилось желание выпить, вспоминал, как было ему хорошо от выпитого. В сознании мысль о выпивках доминировала: ситуации, связанные с выпивкой, ему очень нравились, опьянение наступало от 150-200 мл вина, нравилось пиво, самочувствие улучшалось. Мог выпить на свадьбе до бутылки вина, рвоты и тошноты не было. Еженедельно выпивал по 2-3 раза. Успеваемость снизилась. Определите синдром и диагноз.
Алкогольная зависимость
Какой из перечисленных ниже признаков указывает достоверно на наличие у человека хронического алкоголизма:
а) часто меняет место работы;
б) получает различные травмы, хотя спортом не занимается;
в) систематически похмеляется;
г) у него признаки цирроза печени;
д) активность фермента печени ГГТ в крови в 4 раза выше нормы;
е) все перечисленное;
ж) ничего из перечисленного.
Дайте судебно-психиатрическую оценку.
К. обвиняется в убийстве жены: набросился на нее с ножом и нанес несколько ударов в область сердца, вследствие чего она скончалась. На следствии и в процессе проведения судебно-психиатрической экспертизы рассказал, что она все время изменяла ему с соседом; якобы сосед намекал, что он несостоятелен как мужчина и жена чувствует себя неудовлетворенной. Понимал, что когда жена задерживается, то ходит на свидание с соседом; а если приходит раньше – значит, свидание не состоялось; замечал, что на ней новые вещи, которые дарит ей любовник. Пытался следить за ней, но она была очень осторожна. Но все же видел, что жена от него что-то скрывает. С отчаянием в голосе сообщил, что пробовал вразумить ее, предупреждал, чтобы она не делала этого, но она ни в чем не признавалась и продолжала ему изменять. Когда они ссорились в очередной раз, не выдержал оскорблений, не сдержался и ударил ее ножом. Вину свою признает частично: "Она тоже виновата, не нужно было изменять".
Из материалов уголовного дела известно, что К. в течение 15 лет злоупотребляет алкоголем, защитные рефлексы утрачены, пьянство носит запойный характер длительностью 1 неделю; толерантность достигает 1 литра водки, в опьянении агрессивен, злобен; дважды лечился в наркологическом диспансере. Последние 5 лет напряжен, подозрителен, безосновательно ревнует жену, из-за чего брак находился на грани развода.
Обвиняемый К., страдает алкогольной паранойей, находится в бредовом состоянии. Рекомендуется провести стационарную судебно-психиатрическую экспертизу.
Задача 1. У подростка 16 лет при прохождении допризывной военно-врачебной комиссии были обнаружены повышенный гипергидроз (потливость) ладоней, тахикардия, расширение зрачков, бледность кожных покровов. Из анамнеза установлено, что до 7 класса учился хорошо, в 8 классе успеваемость заметно снизилась, стал рассеянным на занятиях. В конце 7 класса стал курить, примкнул к "пацанам", они его быстро ввели в свой круг.
С начала учебного года в 8 классе впервые попробовал анашу, после чего отмечалась тошнота, рвота, через 2-3 пробы привык, даже стало нравиться.
После 8 класса пошел учиться в ПТУ, где продолжал употреблять анашу (в неделю 3-4 "закрутки"). Постепенно стал испытывать тягу к "закруткам".
В опьянении ощущал прилив силы, становилось легко, усиливался аппетит.
Через год стал чаще употреблять "закрутки" с анашой. Когда не находил анашу, появлялась злобность, агрессивность. Стал хуже успевать на занятиях, отмечал рассеянность и ослабление памяти, болела голова. В токсикологической лаборатории на смывах губ и пальцев рук выделены ароматические каннабиоиды. Определите синдром и диагноз.
Наркотическая зависимость
Какие из перечисленных ниже признаков не относятся к опийной наркомании:
а – систематическое потребление героина в течении 2-х лет;
в – бледность кожных покровов;
г – часто меняет места работы;
д – проколы от уколов локтевых сгибах в виде линейных рубцов;
е – разговаривает жаргонным языком.
Выберите вариант ответа. К синтетическим опийным препаратам относится один из следующих:
а – метадон – фенадон;
в – кодеин – дионин;
д – "черняшка" – опий сырец или его называют кустарным героином.
Выберите вариант ответа. Только для одной из перечисленных форм наркотического опьянения характерно сильное сужение зрачков:
а – гашишное опьянение;
б – опьянение барбитуратами;
в – кокаиновое опьянение;
г – героиновое опьянение;
д – опьянение транквилизаторами.
Прочитайте задачу и ответьте на вопросы, адресованные экспертам:
1. Какой диагноз и есть ли у него психотические расстройства
2. Обнаруживаются ли грубые нарушения памяти и интеллекта
3. Вменяем или невменяем
4. Нуждается ли в принудительном лечении
Задача 1. В отношении Т., 31 года назначена судебно-психиатрическая экспертиза. Из материалов уголовного дела известно, что Т. в течении 8 лет злоупотреблял героином, из-за чего у него случались частые конфликты с престарелым отцом. Последние два года обстановка в семье стала невыносимой:
Т. вымогал у отца деньги, выносил из дома предметы мебели и одежду и продавал их. В очередной раз, когда сын пришел к отцу с требованием дать ему денег на приобретение наркотика, тот, не выдержав издевательств, вышел к нему с ружьем. Т. перехватил ружье и выстрелил в отца, убив его. На разрешение экспертов ставится вопрос: Не страдает ли Т. хроническим психическим расстройством, лишающим его способности правильно понимать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими? Нуждается ли он в применении к нему мер медицинского характера? При судебно-психиатрическом исследовании выяснилось, что Т. с 17 лет употребляет гашиш, но влечение к нему отрицает. В 22 года впервые попробовал опий-сырец, после 2-ой инъекции появилось влечение к нему, через месяц стал употреблять опий регулярно в суточной дозировке 0,5-1 гр. Опия сырца, сформировалась физическая зависимость с абстинентным синдромом, во время которого появлялось компульсивное (непреодолимое) влечение к наркотику, выраженный болевой синдром , соматовегетативные расстройства, этим и объясняет неспособность отказаться от употребления наркотиков. В произошедшем раскаивается, говорит, что виновата "болезнь". При исследовании психического состояния: сознание не нарушено, ориентируется правильно. На вопросы отвечает осознанно, речь вязкая, обстоятельная. Эмоционально дисфоричен. Грубых нарушений памяти, интеллекта не выявлено.
Бреда, галлюцинаций не обнаружено. Злоупотребление наркотиками он отрицает, установка на лечение сомнительная. Активно защищается относительно инкриминируемой ситуации.
Наркотическая зависимость
Нет
Вменяем
Да
Судебно-психиатрическое значение. Невроз, выраженный в любой степени, не влечет невменяемости, не лишает способности быть свидетелем, давать показания и не является основанием для досрочного освобождения от наказания из учреждений уголовно-исполнительной системы.
При судебно-психиатрической оценке реактивных состояний, возникающих после преступления, необходимо отграничивать их от психических заболеваний эндогенного характера, в частности шизофрении, в связи с тем, что последняя иногда начинается картиной реактивного состояния. Лица, обнаруживающие глубокое реактивное состояние любой формы, естественно, не могут принимать участия в суде в качестве свидетелей и давать показания.
Сложным является вопрос об участии в суде потерпевших, пребывающих в реактивном состоянии. Вопрос об использовании их показаний в качестве судебных доказательств в каждом отдельном случае разрешает суд с участием экспертов-психиатров.
Следует иметь в виду возможность самооговоров при реактивных состояниях, особенно в состоянии психогенной депрессии. Больной может оговорить себя, преувеличить вину и даже приписать себе преступление, которое он не совершал. В гражданском процессе реактивные состояния в легкой и умеренной степени не лишают больных способности правильно учитывать окружающую обстановку и разумно вести свои дела. Глубокие реактивные состояния все же являются временным психическим расстройством. Отсюда следует, что всякого рода акты гражданского состояния и обязательства, оформленные и взятые до заболевания, не теряют законной силы. В отдельных случаях действие таких договоров и обязательств на время болезни приостанавливается. При решении вопроса о дееспособности судебно-психиатрические эксперты исходят из оценки психического состояния подэкспертных в период совершения гражданско-правового акта (сделки, завещания, дарственной записи, вступления в брак). Наличие реактивного психоза в это время позволяет говорить о недействительности данного конкретного акта.
Экспертная судебно-психиатрическая оценка реактивных состояний проводится не часто.Больные с невротическими и соматоформными расстройствами – редкие объекты СПЭ. Их психические нарушения не лишают их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В отношении инкреминируемых им деяний они признаются вменяемыми.
Неврозы и другие варианты реактивных психических расстройств нередко возникают после уголовно наказуемого деяния и привлечению к уголовной ответственности и аресту. В период реактивного состояния они не могут предстать перед следствием и судом и нести наказание. Эти меры будут применены к ним после выхода из реактивного состояния.
При острых и подострых реактивных психозах, кратковременных и обратимых, выздоровление обычно наступает в экспертном стационаре и подэкспертное лицо далее может участвовать в судебно-следственных действиях.
При затяжных реактивных психозах тактика по отношению к больным иная. В связи с длительным сохранением выраженных психических расстройств пациента направляют в психиатрическую больницу на лечение, а после выздоровления он уже может подлежать уголовной ответственности и наказанию.
В экспертном заключении о реактивном психозе следует указать время возникновения реактивного состояния, ибо некоторые показания человек мог давать в болезненном состоянии (например, больные с реактивной депрессией склонны к самооговорам, лица с реактивным параноидом могут бредовым образом интерпретировать события, связанные с деликтом (проступком). В редких случаях при затяжном течении реактивного психоза с неблагоприятным течением и прогнозом он может быть приравнен к хроническому психическому заболеванию с признанием его обладателя «невменяемым».
Лекция №7: «Зависимость от психоактивных веществ в аспекте судебной психиатрии».
1. Понятие «психоактивное вещество», основные признаки зависимости от ПАВ и способы их приёма.
2.Простое алкогольное опьянение. Зависимость от алкоголя. Алкогольные психозы.
3. Судебно-психиатрическая оценка алкогольного опьянения, алкогольной зависимости.
4. Наркомания. Токсикомания. Классификация, клинические проявления.
5. Судебно-психиатрическая оценка зависимости от наркотиков, токсикоманических препаратов.
В динамике психопатий выделяют состояния компенсации и декомпенсации. Компенсация – это этап динамики психопатии, когда отмечается адаптация личности к микросреде с минимальным проявлением патологических черт характера и удовлетворительными показателями ее социальной приспособляемости. Декомпенсация – состояние обострения, обнажения всех патологических характерологических черт личности с нарушением имевшейся ранее социальной адаптации.
От психопатий следует отличать акцентуации характера как крайние варианты его нормы, при которых отдельные черты чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость для определенных психогенных воздействий при хорошей или даже повышенной устойчивости к другим.
Психопатические личности в судебно-психиатрической практике обычно признаются вменяемыми, за исключением состояний декомпенсации психопатии, в структуре которых отмечается наряду с углублением характерологических черт невротические, аффективные, бредовые переживания.
Исключительные состояния – это кратковременные расстройства психической деятельности, которые возникают внезапно и сопровождаются помрачением сознания (сумеречное нарушение сознания), двигательным возбуждением, полной амнезией переживаний периода нарушенного сознания. Прекращаются так же внезапно, как и начались.
По данным ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, число лиц, у которых диагностированы исключительные состояния, составляет 1-2% от общего числа лиц, признанных невменяемыми. К исключительным состояниям относят патологическое опьянение, патологический аффект, реакцию короткого замыкания, патологические просоночные состояния.
Исключительные состояния могут возникать у психически здоровых лиц, но чаще они наблюдаются у лиц с более или менее выраженной церебрально-органической неполноценностью. Именно церебрально-органическая почва создает ту или иную степень психической неустойчивости, которая не есть проявление психического заболевания, но является фактором, обусловливающим развитие исключительных состояний.
Развитию исключительного состояния почти всегда предшествуют какие-либо внешние воздействия. К ним относятся психическое и физическое переутомление и перенапряжение, астенизирующее влияние нетяжелых соматических и инфекционных заболеваний, недосыпание, переохлаждение или перегревание организма. Сочетание этих временно действующих и астенизирующих факторов с имеющейся более или менее выраженной церебрально-органической недостаточностью создает предпосылки для возникновения исключительных состояний.
Патологическое опьянение рассмотрено ранее.
Патологический аффект. Возникает в результате внезапной и интенсивной психической травмы, характеризуется последовательным развитием следующих фаз: подготовительной, фазы взрыва и заключительной.
В подготовительной фазе под влиянием психической травмы (обида, неожиданное оскорбление) происходит резкое нарастание аффективного напряжения с концентрацией всех мыслей на травмирующем моменте.
В фазе взрыва отмечается глубокое помрачение сознания (по типу сумеречного) с неистовым двигательным возбуждением.
Заключительная фаза характеризуется резким ослаблением психических и физических сил, последующим сном либо состоянием, близким к прострации. Воспоминания о происшедшем носят отрывочный характер, но чаще не сохраняются вообще.
Реакция короткого замыкания. Она возникает в результате длительно существующего интенсивного аффективного напряжения в форме тоски или отчаяния. На этом фоне внезапно возникает нарушение сознания (по типу сумеречного) с автоматизированными действиями или импульсивными поступками. Оканчивается либо сном, либо резким психофизическим истощением. Воспоминания об этом состоянии фрагментарны.
Патологическое просоночное состояние. Возникает при пробуждении от глубокого сна, сопровождаемого яркими и кошмарными сновидениями, и характеризуется обманами восприятия на фоне аффекта страха. Заканчивается сном.
Клиническую картину исключительных состояний обычно приходится восстанавливать ретроспективно на основании свидетельских показаний, содержащихся в материалах уголовного дела. Именно выявленные следователем при проведении следственных действий объективные данные (показания свидетелей о поведении испытуемого, его высказываниях, особенностях мимики, моторики, контакта с окружающими и т. д., первый допрос испытуемого, его отношение к инкриминируемому ему деянию) оказываются единственной фактурой для формулирования врачом, судебно-психиатрическим экспертом своих диагностических выводов. Это тем более важно, что после выхода из психотического состояния больные, как правило, амнезируют не только совершенные ими противоправные действия, но и свои психопатологические переживания периода расстроенного сознания. При констатации исключительного состояния в период совершения правонарушения эти лица признаются невменяемыми.
В состоянии реактивного психоза криминальные действия совершаются редко, обычно реактивное состояние развивается после правонарушения. Если противоправные действия совершены в состоянии реактивного психоза, то, естественно, следует говорить о невменяемости.
Если реактивные состояния возникают после совершения правонарушения, то перед экспертом ставится вопрос о возможности обследуемого предстать перед судом и нести ответственность за совершенное правонарушение. При острых и подострых реактивных психозах, кратковременных и полностью обратимых, выздоровление обычно наступает в экспертном стационаре, поэтому решение вопроса о возможности участия подэкспертного в судебно-следственном процессе или пребывания в местах лишения свободы не вызывает затруднений. Трудности возникают при решении этих же вопросов при затяжных реактивных психозах. Основной задачей экспертизы и в этих случая является определение глубины, тяжести и прогноза болезненного состояния. Затяжные реактивные психозы с однотипным или трансформирующимся течением и преобладанием истерических синдромов (истерическая депрессия, псевдодеменция, пуэрилизм и т. п.) прогностически наиболее благоприятны. Эти состояния не вызывают, как правило, и дифференциально-диагностических затруднений. В подобных случаях обычно может выноситься заключение о вменяемости, но ввиду длительности реактивного психоза больных следует направлять на принудительное лечение до выздоровления, после чего они могут предстать перед судом и нести ответственность.
При определении прогноза и выборе практических мероприятий в отношении больных с частыми рецидивами истерических синдромов следует подчеркнуть, что чаще психопатологическая картина повторных эпизодов строится по типу отработанных клише и не отражает усложнения первоначальной психопатологической симптоматики. При судебно-психиатрической оценке каждого повторного эпизода, однотипного по клинической картине с первоначальным, следует исходить из тех же положений, что и при экспертизе первоначального реактивного состояния.
При трансформирующихся затяжных реактивных психозах с ведущими депрессивными, депрессивно-параноидными и галлюцинаторно-параноидными синдромами экспертные трудности связаны со сложностью их дифференцировки с шизофренией.
В подобных случаях временное болезненное расстройство душевной деятельности препятствует определению психического состояния подэкспертного в период совершения противоправных действий. Кроме того, реактивные психозы с депрессивными и параноидными синдромами могут оказаться неблагоприятными как по течению, так и по исходу. В связи с возможностью диагностических расхождений, а также формирования различных по глубине постреактивных изменений личности целесообразно направление больных в соответствии со ст. 11 Основ уголовного законодательства (о применении указанной статьи) в психиатрические больницы на принудительное лечение с последующим возвращением в экспертное учреждение для решения поставленных перед экспертами вопросов. Обычно эти меры достаточно эффективны. После соответствующей активной терапии в тех случаях, когда выявляется психогенная природа заболевания, подэкспертные могут предстать перед судом и нести ответственность.
Прекращение принудительного лечения больным с депрессивными и параноидными реакциями можно рекомендовать только после полного выздоровления с исчезновением постреактивной астении и восстановлением критики к болезненным переживаниям. О таком выходе с достоверностью можно судить лишь после отмены активной терапии, даже поддерживающих доз.
Симуляция
Симуляция психического заболевания - сознательное притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства, совершаемое с корыстной целью в надежде избежать наказания.
МКБ-10 дает следующее определение симуляции: это «преднамеренное вызывание у себя или имитация соматических или психологических симптомов или инвалидизации в соответствии с внешними стрессами или побудительными мотивами. ». Наиболее частые «внешние мотивации к симулятивному поведению включают уклонение от преследования за правонарушения, приобретение запрещенных препаратов, уклонение от призыва на службу, а также получение льгот, предназначенных для больных людей. Симуляция встречается относительно часто в юридической практике и в среде военнослужащих, в обычной гражданской жизни она бывает нечасто.».
Чаще всего симулируют подследственные и рецидивисты, совершившие преступления против собственности в молодом и зрелом возрасте (от 21 до 45 лет). Чистая симуляция наблюдается не более чем в 2% случаев; в остальных случаях речь идет о симуляции, возникающей на различной патологической почве, прежде всего психопатии и психопатоподобные расстройства рецидуально-органической природы.
Симуляция всегда является индивидуальным творчеством, в котором отражаются интеллектуальные способности симулянта. На выбор формы симуляции оказывают влияние распространенные сведения о психических болезнях, реже - данные, полученные из специальной и популярной литературы, из наблюдений за психически больными. Для успешного имитирования болезненного состояния необходимы определенные артистические способности, также существуют «инструкции» по симулированию, которые распространены в основном в местах лишения свободы. Следование этим инструкциям требует от симулянта огромного напряжения психических сил, чтобы не напутать, «сыграть» строго по «сценарию».
Среди вариантов симуляции выделяют превентивную, предшествующую симуляцию. Речь идет об обращении будущих обвиняемых к психиатрам до совершенного деяния или тогда, когда возникает опасность возбуждения уголовного дела. Ее применение в ряде случаев затрудняет истинную диагностику психического состояния лица в период экспертизы и запутывает экспертов. Такие симулянты посещают специалистов, обращаются в психоневрологический диспансер или госпитализируются в психиатрические больницы. При помещении в больницу имитируют нежелание общаться с врачами, угнетенное состояние, страх и т.д. Таким «больным» может быть даже поставлен диагноз психического заболевания.
Чаще всего симулируется вялая депрессия с гипомимией, двигательной заторможенностью, изображением недоступности, отказом от общения, от еды, необоснованными ссылками на опасения «отравления» и демонстративными высказываниями о самоубийстве или попытками нанесения себе неопасных самоповреждений. Часто при этом симулянты говорят о слуховых и зрительных галлюцинациях.
Метасимуляция - искусственное продление перенесенных в прошлом болезненных явлений. Чаще такие высказывания бывают у пациентов, которые в прошлом переносили алкогольные психозы. Такие пациенты хорошо помнят имевшиеся болезненные расстройства, могут о них подробно рассказать. Больные рассказывают, что болезненные явления наблюдались у них в момент совершения преступления и зависели от болезненных переживаний.
Нередко встречается сверхсимуляция - демонстрация симптомов, не свойственных имеющемуся психическому заболеванию, «не совместимых» с этим заболеванием. Например, известны случаи, когда больные бредовой шизофренией перед экспертами изображают эпилептические припадки или явления слабоумия.
Часто встречается аггравация - сознательное преувеличение существующих болезненных явлений с целью добиться желаемого решения экспертизы. Большинство подэкспертных так или иначе искажают истинную картину их состояния в период экспертизы. Например, лица с умственной отсталостью нередко изображают значительно большее непонимание элементарных вопросов, трудности в осмыслении ситуации, чем это имеет место на самом деле.
Распознавание симуляции. Предположение о симуляции может возникать в случаях своеобразного предъявления подэкспертным симптоматики в виде демонстративности, искусственности и преувеличенности жалоб или изображения болезненных расстройств с подчеркнутым обращением на них внимания психиатра. Так же подозрительны особая старательность в описании своих симптомов, почти дословное их повторение, уход от детальных расспросов с изображением обиды. Попытка испытуемого придерживаться определенного порядка изложения, когда он не дает себя перебить, изображение испытуемым недоступности в сочетании с собранностью и внимательностью, которые свидетельствуют о заинтересованности содержанием экспертизы, могут говорить о том, что имитация клинической картины продумана и заучена.
Большое значение имеет расхождение жалоб и высказываний испытуемого с манерой его поведения. Такие подэкспертные ведут себя по-разному: при общении с лечащим врачом и медперсоналом они малоконтактны, унылы, стремятся обратить на себя внимание как на глубоко страдающих людей. С другими испытуемыми, когда не замечают за собой наблюдения, они могут быть разговорчивыми, их мимика и жесты становятся свободными, соответствуют обстановке.
Диссимуляция - сокрытие проявлений своей болезни, преднамеренное утаивание объективно существующих психических расстройств.
Знание судебной психиатрии в условиях широкого распространения психических расстройств как в нашей стране, так и за рубежом, необходимо для работников любой правовой специальности, особенно для желающих работать и работающих в сфере уголовного и гражданского судопроизводства.
На основе своих научных исследований и разработок судебная психиатрия дает знания о различных видах психических расстройств, способах их распознания (в том числе и при симуляции), использовании указанных знаний в уголовно- и гражданско-процессуальной деятельности и особенно при наличии судебно-психиатрических экспертиз и другой юридической работе.
Автор статьи
Читайте также: