Пример судебного спора между медучреждением и страховой компанией

Обновлено: 17.04.2024

Обзоры практики рассмотрения судами споров в области обязательного медицинского страховании (ОМС) очень важны с практической точки зрения, если учесть, что по таким договорам застраховано почти 139 млн граждан России, а нормальное функционирование этой системы имеет такое социальное значение, которое невозможно преувеличить. Обобщение гражданских дел по спорам, связанным с заключением, исполнением и прекращением договоров, действующих в системе ОМС, дает основания выделить следующие виды таких споров.

Дела по искам страховых медицинских организаций (СМО) к территориальным фондам ОМС (ТФОМС) о взыскании задолженности по перечислению средств на обязательное медицинское страхование.

В качестве примера может быть приведено гражданское дело N Ф09-2645ГК, Постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа от 23 сентября 2003 г. Фабула дела такова. Между СМО - истцом и ТФОМС - ответчиком заключен договор от 23 октября 2001 г. о финансировании обязательного медицинского страхования. Согласно п. 3.1 этого договора ответчик обязан был ежемесячно перечислять истцу средства на ведение дела в соответствии с численностью застрахованных лиц по договорам ОМС и в соответствии с нормативами, утвержденными фондом. Начиная с июля 2002 г. ТФОМС прекратил перечисление средств. В этой связи СМО обратилась в суд с иском к фонду о взыскании задолженности. Фонд, в свою очередь, подал встречный иск о признании спорного договора недействительным в связи с тем, что это соглашение противоречит положениям новых Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Постановлением администрации области от 15 апреля 2002 г.

Решением суда основной иск был удовлетворен, а во встречном иске отказано. Кассационная инстанция, рассмотревшая дело по кассационной жалобе ответчика, оставила решение в силе, а жалобу ТФОМС без удовлетворения. При этом суды указали, что заключенный между участниками спора договор о финансировании ОМС ими в установленном порядке не расторгался и изменения в него не вносились. В соответствии со ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Поскольку в силу ст. ст. 307 и 309 ГК РФ принятые субъектом на себя обязательства должны исполняться надлежащим образом, суд взыскал с ТФОМС образовавшуюся задолженность.

Одновременно суд сделал вывод о том, что принятие после заключения договора новых императивных норм не влечет недействительность договора.

Дела по искам СМО к территориальным фондам ОМС о взыскании субвенции, то есть средств за дополнительно предоставленные застрахованным лицам медицинские услуги.

Показательным в этом плане является Постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 17 ноября 1998 г. N 698/98. Прокурор области в интересах СМО обратился в арбитражный суд с иском к ТФОМС о взыскании задолженности, связанной с непредставлением субвенции страховщику.

Из материалов дела следует, что между СМО и ТФОМС был заключен договор о финансировании ОМС. Этим договором предусмотрено, что в случае недостатка у страховщика необходимых средств для оплаты предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи фонд предоставляет ему субвенцию после получения от СМО обоснования потребности в дополнительных средствах. После того как ТФОМС отказал в перечислении страховщику дополнительных средств, прокурор области и предъявил иск.

Арбитражный суд первой инстанции иск удовлетворил. Постановлениями апелляционной и кассационной инстанций решение было оставлено в силе.

Заместитель Председателя ВАС РФ принес протест, в котором поставил вопрос об отмене состоявшихся по делу судебных актов и направлении дела на новое рассмотрение. Протест был удовлетворен, поскольку суды необоснованно не приняли во внимание положения абз. 2 п. 1.5 договора о финансировании ОМС, согласно которым фонд покрывает страховщику недостающие средства при условии установления экспертами ТФОМС объективных причин недостатка средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным, а такого заключения в материалах дела нет.

Дела по искам медицинских учреждений к СМО или ТФОМС (когда они сами осуществляют функции страховщиков в системе ОМС) о взыскании задолженности по оплате предоставленной застрахованным лицам лечебно-медицинской помощи.

Примером может служить гражданское дело N А29-5543/2004-1э, Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. По этому делу в качестве истца выступило медицинское учреждение, которое предъявило требования к ТФОМС о взыскании задолженности за предоставленные услуги по оказанию медицинской помощи на основании договора ОМС.

Решением арбитражного суда первой инстанции, оставленным в силе постановлениями апелляционной и кассационной инстанций, исковые требования удовлетворены.

Судом было установлено, что между сторонами спора был заключен договор ОМС, в соответствии с которым истец оказывал медицинскую помощь застрахованным. Фонд считал, что он не должен производить платежи истцу, так как размер платежей определить невозможно из-за того, что медицинское учреждение не представило ему (соответственно, не были утверждены компетентным органом здравоохранения субъекта РФ) тарифы на медицинские услуги на планируемый календарный год. Однако суды пришли к выводу, что в случае, когда такие тарифы не утверждены, фонд обязан оплатить услуги медицинского учреждения в пределах утвержденного тарифного соглашения. Кроме того, истец доказал, что расчет тарифов он направлял в компетентный орган здравоохранения, но тот их до момента судебного разбирательства еще не рассмотрел.

В качестве второго примера приведем гражданское дело N А56-26636/03, Постановление ФАС Северо-Западного округа от 7 июля 2004 г. Как следует из материалов дела, между медицинским учреждением и СМО был заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Согласно п. п. 14 и 15 договора СМО приняла на себя обязанность по оплате в течение пяти дней счетов на оплату оказанной застрахованным медицинской помощи. Ряд таких счетов ответчик не оплатил.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении иска. Апелляционная и кассационная инстанции оставили решение в силе. Суды посчитали требования истца недоказанными, так как между сторонами спора в рассматриваемый период действовало два договора ОМС: один - касающийся обязательного медицинского страхования неработающего населения, а второй - жителей области, застрахованных по производственному признаку в г. С.-Петербурге. Ряд счетов по договору ОМС для неработающего населения включал в себя оказание медицинской помощи лицам, застрахованным по другому договору.

Третий пример - гражданское дело N А19-17702/03-31-Ф02-163/05-С2 (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 15 февраля 2005 г.). Медицинское учреждение обратилось в арбитражный суд с иском к СМО о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги. В иске было отказано на том основании, что договором между сторонами спора была предусмотрена оплата услуг, соответствующих перечню гарантированных видов медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий по обеспечению медицинскими услугами населения области. Расчеты с истцом СМО произвела в строгом соответствии с порядком расчетов по каждому случаю обращения за медицинской помощью.

Дела по искам ТФОМС к СМО о взыскании неосновательного обогащения (неиспользованных средств, перечисленных на ОМС).

Дело было проверено в кассационном порядке. В Постановлении ФАС Восточно-Сибирского округа от 7 декабря 2004 г. состоявшиеся по делу судебные акты признаны законными и обоснованными. Суд при этом указал, что согласно договору финансирования ОМС страховщик обязан возвращать средства, перечисленные на ОМС, но не израсходованные на эти цели.

Дела по искам ТФОМС к СМО о взыскании штрафов.

Показательно в этом плане гражданское дело N КГ-А41/8035-05, Постановление ФАС Московского округа от 25 августа 2005 г. Обстоятельства дела следующие. ТФОМС обратился в арбитражный суд с иском к СМО о взыскании штрафа за использование средств страховых резервов не по целевому назначению.

Решением суда первой инстанции в удовлетворении требования отказано из-за недоказанности фондом фактов нарушения страховщиком порядка расходования средств страховых резервов. Десятый арбитражный апелляционный суд решение оставил в силе. В кассационной жалобе фонд просил отменить состоявшиеся по делу судебные акты как постановленные с нарушением норм материального и процессуального права.

Суд кассационной инстанции оставил жалобу без удовлетворения, а решение и постановление нижестоящих судов без изменения, признав, что они исследовали все обстоятельства дела с должной полнотой, дали правильную оценку доказательствам.

Дела по искам ТФОМС к органам местного самоуправления и другим страхователям о взыскании задолженности по уплате взносов на ОМС.

В качестве примера может быть приведено Определение Конституционного Суда РФ от 8 апреля 2003 г. N 131-о по запросу Арбитражного суда Сахалинской области о проверке конституционности положений ст. 17 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Решением арбитражного суда был удовлетворен иск ТФОМС к администрации г. Холмска и Холмского района о взыскании недоимки по страховым взносам на ОМС в связи с тем, что в своей апелляционной жалобе ответчик выдвинул тезис о том, что ОМС является обязанностью государства, а не органа местного самоуправления.

Высший орган конституционного правосудия отказал в принятии запроса к своему рассмотрению по существу, указав, что органы местного самоуправления не освобождаются от обязанности принимать участие в обеспечении охраны здоровья населения муниципального образования, в том числе путем уплаты страховых взносов на ОМС за неработающих граждан.

Дела по искам СМО к ТФОМС о недопустимости одностороннего отказа от исполнения договоров финансирования ОМС.

Весьма показательным примером такого спора является гражданское дело N А33-8943/00-С1-Ф02-567/02-С2 (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 18 марта 2002 г.). СМО обратилась в арбитражный суд с иском к ТФОМС о взыскании средств на финансирование ОМС. Решением суда первой инстанции исковые требования были удовлетворены. Апелляционная и кассационная инстанции оставили решение в силе. Суды основывали свой вывод на том, что фонд неправомерно в одностороннем порядке отказался от исполнения своих обязательств по спорному договору финансирования ОМС. То обстоятельство, что в результате проверки, проведенной ТФОМС, были выявлены определенные нарушения в деятельности истца, не является безусловным основанием для неисполнения им своих обязательств по сделке.

Дела по искам СМО к ТФОМС о понуждении к заключению или о возобновлении либо признании действующими договоров финансирования ОМС.

В частности, Постановлением ФАС Уральского округа от 4 сентября 2003 г. по гражданскому делу N Ф09-2425/03ГК оставлены в силе решение и постановление нижестоящих судов, которыми были частично удовлетворены исковые требования СМО к ТФОМС о признании договора финансирования ОМС действующим и о взыскании суммы средств на обязательное медицинское страхование, предусмотренной этим договором, а также процентов за удержание чужих денежных средств и отказано в удовлетворении встречного иска о признании спорного договора недействительным.

Между сторонами спора был заключен договор финансирования ОМС на 2002 г. Письмом от 22 мая 2002 г. фонд уведомил страховщика о прекращении действия договора с 1 июня 2002 г., так как договор является ничтожным, поскольку не соответствует новым Правилам ОМС области, утвержденным Постановлением администрации области от 15 апреля 2002 г. Положения указанных Правил об исключении из числа страховщиков обязательного медицинского страхования СМО были признаны областным судом недействительными, так как противоречат Закону РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Спорный договор сторонами не расторгался и не изменялся, а поэтому фонд не имел права в одностороннем порядке отказаться от исполнения его условий.

Решением суда первой инстанции иск был частично удовлетворен - суд обязал фонд заключить со СМО договор финансирования ОМС на условиях, предложенных страховщиком, кроме двух пунктов. Апелляционная инстанция оставила решение в силе. Кассационная коллегия оставила решение и постановление нижестоящих судов в силе. Суды при этом исходили из того, что в соответствии со ст. 445 ГК РФ, ст. ст. 4, 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", п. п. 4.1 и 4.2 Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 1 декабря 1993 г., ТФОМС обязан заключить со СМО договор финансирования ОМС. В то же время редакция договора, предложенная СМО, не в полной мере соответствует законодательству об ОМС.

Дела по искам СМО к ТФОМС о признании недействительными решений ТФОМС.

Пример - гражданское дело N А19-20654/04-32-Ф02-865/05-02, Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 5 мая 2005 г. СМО обратилась в арбитражный суд с иском к ТФОМС о признании его решения по снижению планового финансирования в июне незаконным и восстановлении этого финансирования в прежнем размере. Судом первой инстанции требование о восстановлении планового финансирования удовлетворено, в остальной части иска отказано. Апелляционной инстанцией судебное решение отменено, в иске отказано.

СМО обжаловала судебные акты в кассационном порядке. Кассационная инстанция признала постановление суда второй инстанции правомерным и обоснованным. При этом суды указали, что у истца отсутствуют правовые основания для получения денежных средств в сумме, превышающей размер платежей по договору ОМС, рассчитанных с учетом фактически застрахованных граждан.

Дела по искам ТФОМС к СМО о признании недействительными договоров ОМС в связи с их несоответствием региональным правилам ОМС.

Примером такого рода споров является, в частности, дело N Ф09-4161/04ГК (Постановление ФАС Уральского округа от 16 декабря 2004 г.). Фабула дела такова.

СМО и администрация района, как страхователь, заключили договор ОМС неработающих граждан. ТФОМС счел договор недействительным, т.к. в период действия данного договора распоряжением администрации области администрация района была ликвидирована.

Решением суда первой инстанции, оставленным в силе постановлениями апелляционной и кассационной инстанций, в удовлетворении иска было отказано, так как администрация района была преобразована в муниципальное образование, которое является универсальным правопреемником ликвидированной администрации. Кроме того, ликвидация юридического лица - стороны сделки после ее заключения является, в крайнем случае, основанием для прекращения договора, а не для признания его недействительным.

Московского перестраховочного общества

Мы используем файлы Cookie. Просматривая сайт, Вы принимаете Пользовательское соглашение и Политику конфиденциальности.

Правоотношения в области медстрахования затрагивают интересы всех его участников – граждан, плательщиков страховых взносов, лечебных организаций, страховых компаний и фондов ОМС. Урегулирование споров в указанной сфере, как правило, осуществляется в судебном порядке. В данной статье мы проанализируем основные направления судебной практики по спорам, возникающим в ходе реализации программы ОМС.

Общая характеристика судебных споров в сфере действия ОМС

Участникам правоотношений медицинского страхования гарантировано безусловное право на защиту их интересов. Наиболее эффективным способом защиты прав и интересов является обращение в судебные органы, которое может осуществляться по следующим направлениям:

Споры между гражданами и лечебными заведениями относительно качества предоставленной помощи медицинского характера;
Судебная практика по взысканию страховых взносов;
Споры между фондами ОМС и страховыми компаниями, возникающими в процессе финансового взаимодействия и реализации содержания программ медстрахования;
Споры по искам лечебных учреждений об оплате стоимости предоставленных услуг.

Каждое направление судебной практики в области медстрахования характеризуется своими особенностями и субъектным составом. И по каждому из указанных выше судебных споров могут приниматься разные решения, которые зачастую зависят от мер, указанных в договоре между медучреждением и страховой организацией.

Споры по взысканию страховых взносов

Обязанность по уплате страховых взносов на ОМС возложена на каждого работодателя и обеспечивается возможностью принудительного взыскания. Контроль за своевременностью и полнотой уплаты данных взносов возлагаются на территориальные учреждения ПФР, которым предоставлено право взыскания в бесспорном порядке. Для этого необходимо соблюдение следующих условий:

Наличие в штате предприятия застрахованных лиц;
Предоставление работодателем сведений о застрахованных лицах в рамках персонифицированного учета;
Нарушение сроков уплаты взносов.

Нарушение процедуры взыскания страховых взносов;
Нарушение сроков привлечения к ответственности;
Нарушение условий для принудительного взыскания, если на момент вынесения решения недоимка по взносам полностью уплачена.

Рассмотрение споров осуществляется в арбитражных судах и заключается в оспаривании решения или требования, вынесенного органом ПФР в рамках процедуры привлечения к ответственности.

Споры между Территориальным фондом ОМС и страховой организацией

Рассмотрение споров различных категорий в судебном порядке могут инициировать как страховые медицинские организации, так и Территориальные фонды ОМС. Со стороны страховых компаний основаниями для обращения в суд могут выступать следующие обстоятельства:

Не перечисление средств по оплате услуг медицинского характера, предусмотренных базовой или региональной программой ОМС;
Отказ в выделении средств на дополнительные виды услуг, указанные в программе страхования;
Оспаривание результатов проверки, выявившей нарушения в порядке расходования средств.

Так как правоотношения между ТФОМС и страховой компанией фиксируются в двустороннем договоре, именно его положения будут выступать предметом судебного исследования. Отказ в выплате средств со стороны ТФОМС может быть обусловлен нарушением порядка предоставления отчетности по оказанным видам помощи медицинского характера, а также иные нарушения условий договора.

Органы ТФОМС могут обращаться в суд с иском к страховой медицинской организации о принудительном взыскании средств, неиспользованных по основному целевому назначению – оплата лечебным учреждениям стоимости предоставленных услуг. Такие факты выявляются в ходе проверок исполнения обязанностей со стороны страховых компаний, которые должны вернуть в бюджет ТФОМС денежные средства, не использованные в рамках программы ОМС.

Споры по искам медицинских учреждений

По условиям программы в сфере ОМС лечебные учреждения имеют право на получение полной стоимости услуг медицинского характера, предоставленных застрахованным гражданам. Оплата производится исходя из тарифов на каждый вид лечебной помощи, зафиксированных в региональной программе ОМС. Основаниями для отказа возмещения со стороны страховых компаний и ТФОМС могут выступать:

Нарушение условий о предоставлении отчетности по объему оказанных услуг;
Включение в заявку на оплату направлений деятельности, не предусмотренных программой ОМС;
Установление факта ненадлежащего оказания услуг медицинского характера.

Дела подобных категорий рассматриваются арбитражными судами, а в качестве ответчика могут одновременно привлекаться как страховые медицинские организации, так и органы ТФОМС. В рамках судебного процесса лечебное учреждение должно доказать не только наличие оснований для перечисления средств, но и соблюдение процессуальных формальностей в виде предоставления отчета по установленной форме.

Пример судебного спора между медучреждением и страховой компанией

ГКБ №5 г. Уфы подала иск в арбитражный суд с требованием взыскать 114 000 рублей с ОАО «СОГАЗ-Мед», с которым у бюджетного учреждения был заключен договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС. Согласно счетам страховая компания в полном объеме выполняла свои обязанности по покрытию расходов на лечение застрахованных лиц, кроме случая с оспариваемой суммой денежных средств. Данные средства были потрачены сверх объема той помощи, которая была установлена ответчиком, но в рамках страховых случаев (госпитализация граждан с пневмонией и стенокардией).

Суд посчитал действия истца правомерными и соответствующими действующему законодательству, согласно которому медицинское учреждение не имеет права отказать в бесплатной помощи обратившимся гражданам. Руководствуясь частью 4 статьи 137 и статьями 167-170 АПК РФ судья Аминева А.Р. постановила взыскать требуемую сумму с ответчика в пользу ГКБ №5.

Именно договорное регулирование является ключевым в данном вопросе, и при решении подобных споров суды большое внимание уделяют анализу содержания таких договоров. В результате такого анализа суды делают вывод, что правомерна обязанность страховой организации произвести оплату оказанных медицинской организацией услуг несмотря на наличие дефектов в исполнении обязательств медицинской организацией.

Споры по искам застрахованных лиц по качеству оказанных услуг

Каждому гражданину, застрахованному в системе ОМС, гарантируется предоставление услуг медицинского характера на безвозмездной основе. Перечень таких услуг утверждается федеральной и территориальной программой ОМС и включается в предмет страхового полиса. Все виды медицинской помощи должны соответствовать стандартам качества, установленным нормативными актами Минздрава. Основаниями для обращения в суд могут выступать:

Необоснованный отказ в предоставлении помощи медицинского характера, если требуемая услуга была включена в программу страхового полиса;
Оказание услуг ненадлежащего качества, повлекшее причинение вреда здоровью или жизни граждан, либо создавшее угрозу наступления таких последствий;
Необоснованный отказ в реализации права на выбор лечебного учреждения или конкретного специалиста, включенных в перечень страховой программы.

Рассмотрение споров по данным направлениям должно осуществляться в судах общей юрисдикции, а ответчиками могут выступать не только лечебные учреждения, но и страховые организации, а также органы ТФОМС. В рамках судебного процесса гражданам будет необходимо доказать:

Нарушение требований к качеству услуги;
Нарушение сроков оказания медпомощи;
Незаконность отказа в предоставлении услуг.

На стадии подготовки к обращению в суд важное значение будет иметь заключение независимой медицинской экспертизы, которую граждане вправе пройти самостоятельно, либо по указанию судебного органа. Этот документ зафиксирует причинение вреда здоровью и жизни, а также определит характер нарушения правил предоставления медицинских услуг. В рамках судебного процесса застрахованные лица вправе предъявить требования о возмещении морального вреда, причиненного нарушением правил предоставления помощи по страховому полису ОМС.

Пример судебного спора между застрахованным лицом и медучреждением

Гражданка Хасанова З.К. обратилась в Городской суд г. Нальчик с иском к ГКБ №1 в июле 2016 года. Гражданка требовала взыскать с больницы в ее пользу имущественный вред в размере 343 000 рублей, а также компенсацию морального вреда в размере 2 500 000 рублей. Гражданка Хасанова пояснила, что осенью 2013 года проходила в ГКБ №1 лечение по гинекологическому заболеванию, в ходе которого ей была сделана полостная операция. После выписки гражданка испытывала очень сильный болевой синдром, однако при новом обращении в указанную больницу симптоматика боли выяснена не была.

Гражданка многократно обращалась в разные бюджетные лечебные учреждения, где ей ставили неверные диагнозы (в том числе онкологические), но так и не смогли помочь. В 2015 году Хасанова З.К. обратилась в частную клинику, где в ходе УЗИ и МРТ-обследования было выявлено наличие инородного тела тазового предлежания. В ходе операционного вмешательства из тела гражданки была извлечена марлевая салфетка, которая находилась там почти 2 года (после операции в ГКБ №1). Кроме того, ей было проведено дорогостоящее лечение от перитонита.

Таким образом, в действиях ГКБ №1 усматривалась халатность, которая выразилась в оставлении в теле пациентки марлевой салфетки, а также невыявлении факта наличия инородного тела при повторном обследовании. Кроме того, учреждению вменялись непрофессионализм и формальное отношение к своим обязанностям.

Решением суда, основанным на предоставленных доказательствах и действующем законодательстве, было решено частично удовлетворить требования о компенсации морального вреда и полностью взыскать имущественный вред, указанный в иске гражданки Хасановой З.К.

Показатели судебной активности страхователей (застрахованных лиц) довольно высоки, особенно в последнее время. И суды граждане выигрывают гораздо чаще, чем страховые организации. Возможно именно с этим связано более внимательное отношение к отчетности о работе по общению с гражданами, да и контроль со стороны ТФОМС ужесточился, особенно в части предоставления компаниями достоверной информации об эффективности работы с претензиями граждан.

Заключение

В ходе реализации программы ОМС возникает достаточно спорных ситуаций, которые решаются либо в добровольном порядке (по согласию обеих сторон), либо в судебном. К самым распространенным причинам исков по ОМС относятся судебные споры из-за качества оказанных медицинских услуг, а также из-за неисполнения своих обязательств страховыми компаниями, как перед медучреждениями, так и перед застрахованными лицами.

Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта

Это быстро и бесплатно! Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!

Возможность получения гражданами медицинской помощи на безвозмездной основе зависит от содержания базовой и территориальной системы обязательного медс .

Одно из важных условий социальной защиты населения страны ― обеспечение ее граждан необходимой медицинской помощью. Услуги здравоохранения, позволяющи .

От всевозможных заболеваний, в том числе вирусных инфекций, повреждений организма не застрахован ни один человек. Течение болезни способно нарушить об .

Условия действия полисов ОМС закреплены положениям, перечисленными в «Правилах обязательного медстрахования», введенными в действие Приказом минсоцраз .

Что такое ОМС
Понятие и структура ОМС
Правила страхования
Отличие ОМС от ДМС
История медстрахования в России

Система ОМС в РФ
Ситуация в системе ОМС
Реформирование медстрахования
Интеграция Республики Крым

Проблемы системы ОМС в РФ
Основные проблемы и недостатки
Коррупция в системе ОМС
ОМС и псевдомедицина
Сверхвысокие зарплаты руководства

Программы государственных гарантий
Территориальная программа
Базовая программа на 2017 год
Помощь по базовой программе
Программа госгарантий бесплатной медпомощи
Что положено по базовой программе?

Финансирование медицинского страхования
Источники и объемы
Нерациональное расходование средств
Финансовый механизм ОМС
История развития
Контроль за расходами

Страховой портал.ру
ОМС
Судебная практика по ОМС страхованию

Страховой портал.РУ 2011-2022 © - Незаконное копирование и републикация запрещены!

Вся информация, представленная на сайте, носит информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой

В процессе взаимоотношений между страховщиком и страхователем нередко возникают ситуации, при которых при совершении определенных действий как с одной, так и с другой стороны, имеет место несогласие клиента с организацией. Такое несогласие объединяется под понятием страховых споров, когда одна сторона (чаще всего страхователь) предъявляет претензии второй стороне относительно выполненных (или невыполненных) им действий — отказа в предоставлении средств на возмещение ущерба, признание случая нестраховым и так далее.

Особенности и нормативное регулирование вопроса

Под страховыми спорами понимается большое количество нюансов, которые в общем понятии определяются как конфликт интересов между сторонами страховых отношений. Особенностью страховых споров является необходимость их урегулирования с учетом законодательных актов, а также условий договора. При этом далеко не во всех ситуациях можно решить конфликт, опираясь исключительно на их положения — иногда спор однозначно неразрешим и тот вариант действий, который будет принят, основывается на исключении невозможных вариантов. В рамках урегулирования возникающих страховых споров основными законодательными актами, на которые необходимо будет опираться, применяется собственно закон, определяющий страховую деятельность, а также Гражданский Кодекс Российской Федерации и некоторые другие законодательные акты:

Закон РФ № 4015-1 от 27.11.1992 «Об организации страхового дела в РФ», определяющий основные группы споров, методику их разрешения и порядок действий при их возникновении;
Федеральный закон № 382 от 29.12.2015 «Об арбитраже (третейском разбирательстве)»;
Статья 22 Гражданско-правового кодекса РФ (определяет перечень исковых дел);
Статья 122 ГПК определяет споры, решаемые в приказном порядке;
Статья 262 ГПК указывает на дела особого производства;
Статьи 23-32 ГПК рассматривают подсудность различных дел, открытых на основании споров, в том числе и страховых.

В возникающих спорах прежде всего наблюдается конфликт интересов страхователя и страховщика и в большинстве случаев бывает связан с финансовой стороной вопроса, имеющей место в ситуации наступления страхового случая и определенных действиях со стороны страховщика, которые идут вразрез с интересами страхователя. Наиболее частыми случаями являются умышленное задержание положенных выплат, подача страховой компанией иска относительно действующего клиента, банкротство организации, являвшейся страховщиком, намеренное занижение выплат по страховке, расторжение договора без явных причин по инициативе страховщика. Также к таким случаям относят полный отказ в осуществлении текущих выплат, оформлении страхового случая и принятии документов, которые относятся к возникшим факторам риска и на основании каких можно сделать вывод о правомерности действий страхователя.

Досудебное и судебное урегулирование

Урегулирование страховых споров в большинстве случаев представляет собой целый комплекс мер, относящихся к юридическим, и регулирующихся с целью удовлетворения требований клиента. В некоторых ситуациях решение споров возможно исключительно в судебном порядке, но в определенных случаях, конфликт улаживается в досудебном порядке, в частности, при неумышленных ошибках, когда нарушение прав клиента или ущемление его интересов произошло по причине ошибки сотрудников компании или утери (порчи) документов. Кроме того, в досудебном порядке регулируют чаще всего следующие конфликты:

Нарушение прав страховщика по причине некомпетентности сотрудников страховой организации;
Невозможность совершить определенные действия в отношении страхователя по причине тяжелой финансовой ситуации;
Любой вид нарушения прав страхователя при условии, что страховщик дорожит своей репутацией и не хочет иметь опыт решения проблем с клиентами в суде;
Споры, когда даже без судебного разбирательства при анализе имеющихся факторов ясно, что закон будет на стороне клиента.

Если имеет место нарушение прав страхователя, в первую очередь должен иметь место процесс досудебного урегулирования спора, как основное требование при дальнейшем обращении в суд. Для этого составляется письмо-претензия на имя директора страховой компании с указанием всех обстоятельств дела и конкретно лица (сотрудника), с которым страхователь имел дело. В заявлении указываются реквизиты полиса, обстоятельства возникшего страхового случая и предмет конфликта. Для клиента организации важно зафиксировать факт получения такого письма компанией, поскольку у них есть определенное время на ответные действия и до истечения этого срока обращаться в суд нельзя.

Пример нарушения прав страхователя и разрешения спора

Гражданин Ивашин А.И. обратился в страховую компанию в связи с ДТП и необходимостью выплаты определенной суммы средств по страхованию ответственности для возмещения ущерба, причиненного третьим лицам. Обращение клиента с уведомлением произошло спустя 35 дней после аварии, и организация отказала в приеме документов. Страхователем были предоставлены выписки из стационарного медицинского учреждения, свидетельствовавшие о том, что он находился на лечении и физически не мог подать заявление. После такого действия компания приняла документы и произвела выплату.

При отсутствии каких либо действий со стороны страховщика или же неудовлетворении требований клиент имеет возможность обращения в судебный орган. В такой ситуации составляется иск, в котором отражаются все материалы дела и описывается суть претензии с обязательным указанием факта попытки досудебного урегулирования. При составлении иска лучшим вариантом будет отражение статей закона, а также пунктов договора, на основании каких можно сделать вывод о правомерности действий страхователя и необходимости принятия относительно него положительного решения.

Заключение

Итак, страховые споры, имеющие место при взаимоотношениях между страховой фирмой и компанией, оказывающей ей услуги определенного характера относительно существующих рисков, могут возникать в различных ситуациях, но чаще всего они будут связаны с финансовой стороной вопроса. В случае отказа в выплате при наступлении страхового случая, принятии документации, значительном уменьшении компенсации суммы ущерба, а также других ситуациях, при которых имеет место нарушения законодательства или пунктов заключенного договора, страхователь может решить проблему путем досудебного урегулирования или непосредственного обращения в суд.

Это быстро и бесплатно! Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!

При наступлении страхового события страховщик по договору обязан выплатить клиенту компенсацию или произвести ремонт, если речь идет об автостраховани .

Возмещение убытка при наступлении страхового события — главная цель клиента, заключающего договор со страховой фирмой. Основным критерием является вел .

Страховые организации и банковские структуры могут вступать в различные формы союзов для временной выгоды. Причем такие объединения создаются как на т .

Взаимное страхование на данный момент является одной из форм осуществления страховой защиты. Такая форма активно используется для создания обществ вза .

Страховой случай
Действия при страховом случае
Заявление о страховом случае
Сроки рассмотрения
Запрос документов у СК

Суброгация и регресс
Судебная практика по суброгации
Регресс и суброгация

Суд
Защита прав потребителей

Страховой портал.ру
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О СТРАХОВАНИИ
Страховые споры и их рассмотрение

Определение Верховного Суда Российской Федерации от 29.07.2021 № 305-ЭС21-12058 по делу № А40-91769/2020 о взыскании с ООО «СК «Ингосстрах-М» в пользу ФГБУ «Детский медицинский центр» задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в связи с неоплатой страховой медицинской организацией медицинской помощи по результатам контроля, которым выявлены нарушения – отсутствие направлений, выданных пациентам медицинскими организациями по месту прикрепления

Постановление Арбитражного суда Московского округа по делу от 13.05.2022 № А40-133692/2021 об оспаривании акта по иску ООО "ДИАЛИЗ МС" к МОСКОВСКОМУ ГОРОДСКОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Определение Верховного Суда Российской Федерации от 19.11.2021 N 305-ЭС21-21119 по делу № А40-158954/2020 о признании незаконным бездействия МГФОМС, выразившегося в не включении учреждения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы на 2021 г., о возложении обязанности устранить незаконное бездействие по заявлению ГБУЗ МО «Домодедовская ЦГБ» к МГФОМС

Определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.2021 № 305-ЭС21-23677 по делу № А40-109554/2020 о взыскании с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» задолженности в пользу ООО «Сеть семейных медицинских центров» за медицинскую помощь, оказанную сверх установленных объемов

Постановление Арбитражного суда Московского округа по делу от 15.02.2021 № А40-299749/2019 о взыскании денежных средств с Московского городского фонда обязательного медицинского страхования по иску Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота - М»

1. Копия решения по делу № 2-149/2016 о взыскании суммы убытков, компенсации суммы морального вреда, расходов за составление искового заявления, штрафа в размере 50% от заявленных требований.

Копии решения по делу № 2-5740/2016 и апелляционного определения по делу № 33-7620 по делу о возложении обязанности медицинской организации прикрепить для медицинского обслуживания, компенсации морального вреда.

Копии решения по делу № 2-2901/17 и апелляционного определения по делу № 33-15871 по иску МГФОМС в интересах застрахованного лица о компенсации морального вреда, причиненного в результате оказания некачественной медицинской помощи.

Копия решения по делу № 2-285/17 по иску МГФОМС в интересах застрахованного лица к медицинской организации о взыскании морального вреда.

Копия решения по делу № 2-3864/17 по иску МГФОМС в интересах застрахованного лица к медицинской организации о взыскании морального вреда.

Решение Радужнинского городского суда Ханты-Мансийского АО – Югры от 18.12.2015 по исковому заявлению А. к ООО «……» и ГБУЗ «…… ДГКБ ДЗМ» о защите прав потребителей и взыскании денежных средств в связи с взиманием платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Постановление по делу об административном правонарушении, предусмотренном ст. 15.32 КоАП РФ от 15.04.2010

Постановление по делу об административном правонарушении, предусмотренном ст. 15.32 КоАП РФ от 17.03.2010

Постановление по делу об административном правонарушении, возбужденному по ст. 15.32 КоАП РФ от 03.03.2010

Постановление по делу об административном правонарушении, возбужденному по ст. 15.32 КоАП РФ от 01.03.2010

Постановление и решение по делу об административном правонарушении, возбужденному по ч.1 ст.15.7 КоАП РФ

Постановление и решение по делу об административном правонарушении, возбужденному по ч.2 ст.15.3 КоАП РФ

Постановление и решение по делу об административном правонарушении, возбужденному по ч.1 ст.15.3 КоАП РФ

В России страхование жизни и здоровья не получило такого большого распространения как в странах Европы, зачастую некоторые крупные компании сами страхуют своих работников или страховка приобретается при оформлении кредита.

Основные особенности страхования жизни и здоровья установлены в Гражданском кодексе РФ и в Законе «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Указанными нормативно-правовыми актами устанавливается, что неимущественное (личное) страхование может устанавливаться в отношении жизни и здоровья человека, а также в отношении дожития им до определенного возраста.

По общему правилу правом на получение компенсации обладает застрахованное лицо при наступлении страхового случая, но в соответствии со ст. 934 ГК РФ, помимо застрахованного лица, выплату может получить выгодоприобретатель, если он указан в договоре. В случае смерти лица правом на получение выплаты обладают наследники умершего.

Действия лица при наступлении страхового случая

Для получения страховой выплаты необходимо осуществить ряд последовательных действий.

Во-первых, нужно проинформировать страховую компанию о наступлении страхового случая и подготовить заявление на получение страховой выплаты. Как правило, страховая компания сама предоставляет бланки или образцы данного заявления. К заявлению необходимо приложить документ, удостоверяющий личность застрахованного лица (выгодоприобретателя), документы, подтверждающие право на получение страхового возмещения и документ, подтверждающий момент наступления страхового случая. Данный документ может быть различным в зависимости от типа наступившего случая и вида договора страхования.

Заключение или справка лечащего врача
Справка об установлении инвалидности
Заключение комиссии о несчастном случае на производстве
Справка из медицинского учреждения, выписка из медицинской карты, справка из травмпункта (копии документов должны быть заверены медицинским учреждением)
Иные документы

Все документы должны быть на русском языке (в случае наличия документов, составленных на территории иностранного государства необходимо оформить нотариально удостоверенный перевод).

При передаче заявления в страховую компанию необходимо попросить отметку от сотрудника, принимающего заявления, с печатью компании и номером входящего документа.

Сроки подачи заявления после наступления страхового случая и сроки выплаты страхового возмещения определяются договором страхования или правилами страхования.

Когда страховая компания может отказать в выплате?

Заявление и документы поданы в позже предусмотренного договором (правилами) страхования срока
Отсутствуют некоторые документы
Предоставлена недостоверная информация
Страховой случай не попадает под условие договора
Нарушены условия договора со стороны страхователя (например, неуплата вовремя страховой премии лишает права на получение страхового возмещения)

Судебные споры со страховой компанией по договорам страхования жизни и здоровья

К сожалению, случаи отказа в выплате со стороны страховой компании не являются редкими, в последнее время их количество увеличилось. Исходя из анализа судебной практики, мы подготовили некоторые рекомендации.

В обоснование своих требований и доводов искового заявления истцу рекомендуется представить суду доказательства надлежащего и своевременного обращения к ответчику за выплатой страхового возмещения. Ими могут быть, исходя из анализа судебной практики, следующие документы: заявление/обращение о выплате страхового возмещения/обеспечения; заявление о наступлении страхового случая; заявление о представлении дополнительных документов; претензия с требованием произвести страховую выплату; вступившее в законную силу судебное решение, содержащее сведения о наличии причинно-следственной связи между неправильно проведенными медицинскими манипуляциями и возникшим у истца вредом здоровью; выписные эпикризы и другие медицинские документы, а также аудиозапись и стенограмма телефонного разговора истца с представителем ответчика, в котором он сообщил о наступлении страхового случая; документы, подтверждающие обращение истца к ответчику по электронной почте; выписка от компании оператора сотовой связи, которая подтверждает факт обращения истца на "горячую линию" ответчика (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 26.06.2019 по делу № 33-27300/2019, от 22.05.2019 по делу № 33-17916/2019).

Перед подачей в суд иска о выплате страхового возмещения следует обратить внимание на срок действия договора личного страхования и дату наступления страхового случая. Если страховой случай (к примеру, установление истцу инвалидности) наступил не в течение срока действия договора страхования, а после истечения этого срока, велика вероятность принятия судом решения в пользу ответчика (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 07.05.2019 по делу № 33-19469/2019, от 04.04.2019 по делу № 33-14476/2019).

Истцу нужно знать, что обязанность по доказыванию обстоятельств по данной категории споров распределяется между сторонами следующим образом. На истце (страхователе) лежит обязанность доказать наличие договора страхования с ответчиком, а также факт наступления страхового случая, предусмотренного указанным договором. Страховщик, возражающий против выплаты страхового возмещения, обязан доказать обстоятельства, с которыми закон или договор связывают возможность освобождения от выплаты возмещения, или оспорить доводы страхователя о наступлении страхового случая (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 12.12.2018 по делу №33-54639/2018).

В силу положений п. 2 ст. 945 ГК РФ страховщик наделен правом при заключении договора личного страхования провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Если страховщик надлежащим образом не воспользовался своим правом на оценку страхового риска, не запрашивал у истца медицинскую документацию, не предлагал пройти медицинское освидетельствование, не проявил при заключении договора страхования должную степень добросовестности и осмотрительности, то ответственность за ненадлежащую оценку степени страхового риска не может быть возложена на застрахованное лицо или выгодоприобретателя (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 06.08.2018 по делу № 33-27366/2018, от 08.12.2016 по делу № 33-49083/2016).

В одном из дел суд, принимая решение в пользу ответчика, пришел к выводу о том, что отсутствие данных медицинского обследования страхователя по инициативе страховщика не освобождает страхователя от обязанности сообщать известные ему достоверные данные о состоянии своего здоровья (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 16.01.2019 по делу № 33-1108/2019).

Виновность застрахованного в наступлении страхового события является наиболее часто используемым основанием для отказа страховщика от исполнения обязательств (ст. 963 ГК РФ). Наиболее часто встречающимися основаниями для одностороннего отказа, не предусмотренными действующим законодательством, являются: 1) совершение застрахованным преступления, находящегося в прямой причинно-следственной связи с событием, обладающим признаком страхового случая (например, Определение Московского городского суда от 20.06.2017 № 4Г-6829/2017); 2) употребление застрахованным алкоголя, токсических веществ, а также наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 10.04.2019 по делу № 33-13809/2019, от 12.11.2018 по делу № 33-49888/2018). Однако нахождение застрахованного лица в состоянии алкогольного опьянения не является самостоятельным основанием для отказа в выплате страхового возмещения, предусмотренным гражданским законодательством (ст. ст. 961, 963, 964 ГК РФ). Кроме того, отсутствие связи между состоянием опьянения и наступлением страхового случая является основанием для признания отказа в выплате страхового возмещения не соответствующим действующему законодательству (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 10.04.2019 по делу № 33-13809/2019).

При предъявлении требования о взыскании штрафа за необоснованную задержку страховщиком выплаты страхового возмещения следует иметь в виду, что законодатель при определении основания для взыскания штрафа исходил из критерия недобросовестности страховщика и необоснованности отказа в удовлетворении требований застрахованного лица (например, Определение Верховного Суда РФ от 20.04.2015 № 16-КГ14-40). Штраф - это мера ответственности за нарушение страховщиком обязанности по своевременной выплате страхового возмещения (например, Определение Московского городского суда от 10.04.2015 № 4г/6-2876/15). Таким образом, если ответчик выплатил сумму страхового возмещения в сроки, установленные законом, но в меньшем размере и спор идет исключительно о размере суммы страхового возмещения, то такие действия нельзя расценить как отказ ответчика от удовлетворения требований истца. Соответственно, оснований для взыскания штрафа при отсутствии доказательств необоснованной задержки выплаты страховой суммы ответчиком не имеется (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 10.12.2013 по делу № 11-40842/2013).

Если заявлено требование о взыскании с ответчика штрафа по п. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1, истец должен доказать, что к страховщику с заявлением о выплате страхового возмещения обращалось надлежащее лицо, которому было необоснованно отказано в удовлетворении заявления. Таким лицом может быть страхователь (выгодоприобретатель) по договору личного страхования, а также лицо, имеющее надлежащие полномочия в силу ст. 182 ГК РФ.

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также: