Параклинические методы обследования в судебной психиатрии

Обновлено: 22.04.2024

Обзор всех способов диагностики функциональных психических заболеваний (шизофрении, депрессии и других) от доктора медицинских наук Щербаковой Ирины Валентиновны.

Важнейший этап психиатрической помощи пациентам — установка правильного диагноза. Именно диагноз определяет дальнейшие стратегии ведения пациента, лечение, прогноз и перспективы.

К методам диагностики в психиатрии относятся:

клинические — беседа, наблюдение
психометрические — патопсихологическое исследование
лабораторные — генетические, иммунологические (Нейротест)
инструментальные — томография, ЭЭГ, Нейрофизиологическая тест-система (НТС)

Клинические методы

Основными методами диагностики психических заболеваний остаются клинические. Чтобы определить психическое расстройство врач использует информацию о симптомах заболевания, которую получает от пациента и его близких во время беседы. Кроме того врач наблюдает за пациентом: за его двигательной активностью, мимикой, эмоциями, речью, характером мышления. Оценка развития и видоизменений признаков болезни дает представление о скорости течения заболевания, его характере. Анализ совокупности полученных клинических данных позволяет установить конкретное психическое расстройство.

Клинические методы зависят от субъективных факторов:

откровенности пациентов, их родных в изложении картины болезни и фактов биографии
опыта и знаний врача

Применение дополнительных объективных методов исследования — лабораторных, инструментальных — повышает надежность диагностики психических расстройств и позволяет подобрать оптимальные средства терапии.

Большинство государственных и частных психиатрических клиник ограничиваются только «необходимыми и достаточными» клиническими методами обследования. Прежде всего, речь о диагностике функциональных психических расстройств — тех, которые возникают при отсутствии повреждений мозга. При функциональных расстройствах рентген или томография не показывают никаких отклонений.

К распространенным функциональным расстройствам относят:

эндогенные психозы, включая шизофрению, шизоаффективные и бредовые расстройства
шизотипическое расстройство
расстройства настроения (депрессия, мания, биполярное аффективное расстройство)

Симптомы этих заболеваний могут быть очень похожи между собой или «перекрываться», выступая как неспецифические признаки психической патологии. Такое часто встречается на ранних этапах развития или временном затухании болезненных состояний.

Разграничение между собой внешне схожих, но по сути различных заболеваний — сложная задача, решение которой может занять нескольких месяцев (!). Чтобы распознать психически больного человека, необходимо использовать разные диагностические методы в комплексе (клинические, психометрические, лабораторные и инструментальные).

Рано поставить правильный диагноз важно еще и потому, что благодаря раннему началу лечению пациент быстрее выходит в ремиссию или выздоравливает, улучшается качество его жизни и социальный прогноз.

Психометрические методы диагностики в психиатрии

Получить больше информации о текущем состоянии психического здоровья пациента позволяют психометрические методы . Специалист использует стандартизированные шкалы (которые прошли научные исследования) для оценки психических нарушений в баллах: тревоги, депрессии, мании, деменции. Психометрия дает врачу дополнительные сведения о тяжести нарушения, а также об эффективности лечения.

Психометрические шкалы делятся на:

самоопросники — заполняет пациент на основе своих ощущений
опросники — заполняет врач

Более расширенную и конкретизирующую информацию несет патопсихологическое обследование . Его проводит клинический психолог.

Чтобы понять, что у человека психическое расстройство, в качестве психодиагностических методов используют батарею стандартизированных тестов, заданий и шкал. Они оценивают основные сферы психики:

мышление
внимание
эмоции
волю
память
интеллект
личностные особенности человека

При обследовании специалист находит даже самые минимальные изменения, которые еще не определяются клиническими методами. Метод наиболее эффективен при подозрении на психическое расстройство, для уточнения диагноза, оценки степени психического дефекта.

Лабораторные методы

Повышение эффективности диагностики напрямую связано с разработкой новых методов и принципов диагностики психических расстройств, которые основаны на объективных биологических критериях. В настоящее время активно ведется поиск биологических признаков (маркеров) шизофрении и расстройств шизофренического спектра: исследуются генетические, иммунологические, нейрофизиологические показатели. Обнаружение особенностей, которые присущи тому или иному заболеванию, — база для создания дополнительных диагностических тестов «на шизофрению». Несмотря на всемирные усилия таких особенностей открыто крайне мало. Ниже мы рассмотрим самые значимые из них.

Неоспоримый вклад в формирование предрасположенности к шизофрении и других психических заболеваний вносят генетические факторы . Действительно в семьях пациентов часто есть родственники, которые страдают психическими расстройствами. Чем ближе степень кровного родства — тем выше риск заболеть. Самый высокий риск, если болеют оба родителя или близнец пациента.

Попытки найти гены — маркеры шизофрении привели к неоднозначным выводам. Оказалось, что у пациентов с шизофренией имеются сотни генных аномалий в различных сочетаниях. Выявление таких отклонений не является доказательством шизофрении, а свидетельствует лишь о вероятности ее возникновения. Развитие болезни происходит при взаимодействии многих факторов (внутренних и внешних), включая генетические.

Другое направление в поиске маркеров шизофрении и шизофреноподобных расстройств — иммунологические методы . К концу двадцатого века стала очевидной тесная связь между нервной и иммунной системами, обнаружены специальные молекулы и вещества, которые участвуют в этом взаимодействии.

Оказалось, что некоторые иммунные факторы, которые циркулируют в крови, могут реагировать на психические изменения и отражают болезненные процессы, которые происходят в головном мозге. Среди таких факторов:

антитела к мозговым белкам
лейкоцитарная эластаза
альфа-1-протеиназный ингибитор
С-реактивный белок

Число антител к мозговым белкам заметно растет при некоторых формах шизофрении, аутизме, задержках развития. Измерение уровня таких антител в крови широко используется как метод, дополняющий клинические методы психиатрической диагностики. В отрыве от клинических данных этот метод не валиден, так как повышение уровня антител наблюдается и при других заболеваниях нервной системы: рассеянном склерозе, энцефалитах, травмах, опухолях.

Более чувствительный способ диагностики психических расстройств — определение в крови показателей врожденного иммунитета, а именно провоспалительных факторов: лейкоцитарной эластазы, альфа-1-протеиназного ингибитора, С-реактивного белка. Научные исследования нашли связь этих показателей с обострением шизофрении, характером течения и ее формой, а также степенью психического дефекта.

Совместив в комплексе измерения провоспалительных маркеров с уровнем антител к мозговым белкам в крови (белку S-100, основному белку миелина) был создан новый инструмент объективизации диагноза — Нейротест , который повышает надежность выявления и прогноза шизофрении и шизофреноподобных расстройств.

Инструментальные методы

Определить психические отклонения у человека помогают инструментальные методы обследования — томография, электроэнцефалография (ЭЭГ). При функциональных психических заболеваниях применяются ограниченно, по показаниям. Данные этих обследований полезны для дифференциальной диагностики. Например, магнитно-резонансная томография требуется, когда необходимо убедиться, что психические симптомы не связаны с повреждением мозговых тканей, сосудов или нейроинфекцией.

Традиционное изучение биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) при эндогенных болезнях, например шизофрении, не показывает специфических отклонений. Более интересные результаты дает ЭЭГ, записанная в условиях воздействия на пациента звуковых, зрительных и других раздражителей. В этих условиях у пациента регистрируют так называемые вызванные потенциалы.

У пациентов с шизофренией, шизотипическим расстройством и предрасположенных лиц параметры некоторых вызванных потенциалов (компонентов Р50, Р300, N400, NA) могут существенно отличаться от здоровых. Эти аномалии отражают затруднение распознавания сигналов, нарушения памяти и направленного внимания, нарушение когнитивных функций в целом. Отдельные аномалии связаны с остротой, длительностью болезни, ее синдромами.

Хотя особые вызванные потенциалы могут встречаться при депрессии, инсультах, травмах мозга, алкоголизме, в основном их оценка вместе с клиническими данными помогает врачу в диагностике шизофрении и шизофреноподобных расстройств.

Более специфичное исследование для шизофрении — тест с антисаккадами , который выявляет отсутствие плавности движения глаз. Этот признак встречается почти у 80% людей с шизофренией и свидетельствует о функциональной недостаточности лобной коры («гипофронтальности»). Поскольку аналогичный дефект нередко демонстрируют здоровые родственники пациентов (генетическая особенность), более высокая диагностическая чувствительность достигается при комплексном электроэнцефалографическом обследовании.

Такой комплекс содержит тест на антисаккады и тесты с определением вызванных потенциалов (Р50 или Р300). Целесообразно также измерить предстимульное торможение стартл-рефлекса (СР), которое отражает врожденную реакцию человека (вздрагивание) на внезапный громкий звук. Отклонения стартл-реакции наблюдаются при шизофрении, уже на ранних стадиях заболевания. Такая диагностическая батарея ЭЭГ-тестов называется Нейрофизиологическая тест-система .

Описанные выше методы диагностики психических заболеваний применяют в дополнение к клиническим. Они основаны на результатах мировых исследований, представляют собой разные способы регистрации биологических изменений, которые свойственны психическому заболеванию. Принцип тот же, что и в других областях медицины: после осмотра и беседы врач назначает уточняющие обследования с различными возможностями — УЗИ, рентген, анализы. Совокупность полученных данных о состоянии здоровья увеличивает точность диагноза и сводит ошибки к минимуму.

Для изучения этиологии, патогенеза и механизмов лечебного действия в психиатрии применяются различные методы.

Так, получили широкое распространение экспериментально-психологические методики.

Эти методики применяются для оценки характера и глубины психического расстройства, динамики психических расстройств, определения конкретных задач по коррекции психических расстройств и реабилитации больных.

При психологических исследованиях используются различные методики. Сравнительно простые методики могут быть использованы для общей оценки особенностей нарушения отдельных сторон познавательной деятельности испытуемых (памяти: знание дат, запоминание чисел, слов и т. д., мышления, способности построения абстракций, обобщения и т. д.). Метод «четвер-

159 Глава 11. Параклинические методы обследования

тый лишний» заключается в том, что испытуемый из группы предъявленных предметов исключает один, учитывая, что оставшиеся объединены общим признаком. Возможны и другие задачи. Установленные патопсихологические закономерности в нарушении когнитивных процессов при отдельных формах патологии психики позволяют классифицировать, например, тип нарушения интеллектуальной деятельности испытуемого. Так, известно, что при психических расстройствах, обусловленных органической патологией головного мозга, наблюдается снижение уровня обобщения, бедность ассоциаций, при шизофрении — искажение, разноплановость.

Помимо указанных выше приемов для оценки познавательной деятельности больных существует большой набор других разнообразных методик исследования интеллекта и особенностей личности испытуемого. Их условно делят на психометрические и прожективные.

С помощью психометрических методик можно получить количественную оценку когнитивных или личностных свойств испытуемого.

Одним из таких тестов является тест по определению интеллектуального развития детей и подростков (Гезелла и С.

Бине). Здесь имеется стандартизованная шкала знаний, пользуясь которой испытуемый при нормальном интеллекте должен ответить на 80—90% предлагаемых вопросов. Интеллектуальный индекс (IQ) рассчитывается по специальной формуле. Другой, часто употребляемый тест ММРI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) — миннесотский (по имени университета, где этот тест был создан), многопрофильный личностный вопросник. Адаптированный вариант этого теста (Ф. Б. Березин, М. П. Мирошников) применяется в нашей стране. Результаты исследования испытуемого по этой шкале дают характеристику личности в виде психологического профиля. К этой же группе тестов следует отнести вопросник К. Айзенка, характеризующий личность по шкалам экстраверсии-интроверсии и выраженности уровня нейротизма. Прожективные тесты отличаются особым композиционным содержанием (неопределенностью, незавершенностью) и направлены на выявления особенностей личности, ее установок, мотиваций, в том числе неосознаваемых. Наиболее распространенными из них являются тесты Роршаха и метод ТАТ (тематический апперцепционный тест).

Задания теста Роршаха похожи на чернильные пятна, полотна карт теста однотонные, другая часть цветная. Картинки

160 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

ТАТ — неопределенные сюжетные изображения. Испытуемый при предъявлении этих тестов должен перечислить свои ассоциации

При наличии грубых психических расстройств использование тестов становится невозможным.

Условия лабораторной ситуации, где по тестам исследователь делает заключения о поведенческих реакциях испытуемого, не идентичны жизненным ситуациям, и эти реакции могут быть совершенно другими. Кроме того, в вопросах, касающихся оценки различных форм поведения, испытуемые склонны ориентироваться на социально одобряемые формы поведения. Вместе с тем результаты патопсихологических исследований с учетом различных клинических данных о больном могут иметь важное значение в решении диагностических и других вопросов.

Для изучения функций мозга, выявления его структурных нарушений в настоящее время применяется сложная электронная аппаратура с математической обработкой (с помощью ЭВМ) полученных данных. Наиболее распространенными методиками являются: электроэнцефалография (ЭЭГ) — запись электрических потенциалов одновременно с нескольких участков головы. Для здорового человека определены нормальные показатели биоэлектрической активности (волны различной частоты и амплитуды). Установлены также изменения биоэлектрической активности мозга, коррелирующие, как правило, со структурными и функциональными изменениями мозга.

Компьютерная томография мозга позволяет выявить дефекты в структуре мозга: опухоли, кисты, атрофические изменения и т.д. Методика ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) и позит-ронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) дает возможность оценивать не только структуру, но и особенности функционирования отделов мозга. Ультразвуковое исследование позволяет определить опухоли, кисты, атрофические изменения в головном мозге. Помимо исследований, направленных на оценку структурных и функциональных особенностей головного мозга больных, в психиатрии проводятся исследования их соматического состояния. Так, патология со стороны других систем организма может быть прямой причиной или предпосылкой психических расстройств. Результаты всех исследований заносятся в историю болезни.

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также: