Основные виды расстройств памяти судебная психиатрия

Обновлено: 19.04.2024

Память - это отражение в нашем сознании жизненного опыта. Она представляет собой вид мнестической деятельности, для которой характерны фиксация, сохранение и воспроизведение информации. Сила памяти зависит от степени концентрации внимания на поступающую информацию, эмоционального отношения (заинтересованности) к ней, а также от общего состояния человека, степени тренированности, характера психических процессов. Убежденность человека в том, что информация полезна, в сочетании с его повышенной активностью при ее запоминании, является важным условием для усвоения новых знаний.

Различают два вида фиксации: кратковременную память (следы внешних раздражений удерживаются в памяти до тех пор, пока существует источник сигналов, а затем угасает) и долговременную (информация сохраняется в памяти на долгие годы). Последняя является для человека источником знаний, опыта, навыков.

Сохранение в памяти следов раздражений зависит от способности человека к восприятию - репродукции фиксированной информации. Репродукция информации может быть непосредственной - прямой и опосредственной - логической. Прямая репродукция обычно связана с узнаванием фактов или явлений, повторяющихся вновь, например, воспоминание когда-либо виденного пейзажа, образа. Логическая репродукция информации представляет собой воспроизведение многочисленных ассоциативных связей, обусловленное воспоминанием какого-нибудь одного факта того или иного явления. Прием этот факт имеет косвенное отношение к самому явлению. Так, одно слово может вызвать у человека массу ассоциаций, связанных с учебой вообще.

У человека различают моторную, или механическую, а также зрительную, слуховую, эмоциональную и смысловую память, причем какая-то из них обычно превалирует над другими. Механическое запоминание основано обычно на частом повторении одного и того же факта. Это самый непродуктивный и нестойкий вид памяти. Зрительная память базируется на наглядно-образном запоминании окружающей действительности, слуховая - преимущественно на звуковом, словесном. Когда запечатлевание поступающей информации имеет в своей основе выраженные эмоциональные переживания, речь идет о так называемой эмоциональной памяти. Наиболее устойчивой и качественной считается смысловая память, т. е. запоминание, основанное на установлении логической взаимосвязи, взаимозависимости явлений.

1. Количественные расстройства памяти

Одним из самых частых расстройств памяти является амнезия - частичная или полная ее потеря. Пробелы памяти могут быть на определенные отрезки времени, на отдельные события. Такая частичная амнезия наиболее ярко выражена у человека, потерявшего сознание (например, при эпилептическом припадке), а также при сопоре, коме.

У больных с тяжело протекающим церебральным атеросклерозом, органическим поражением центральной нервной системы может наблюдаться постепенно нарастающая потеря памяти. Это так называемая прогрессирующая амнезия. При ней из памяти в первую очередь исчезают текущие события; давно прошедшие явления относительно сохраняются (закон Ribot), что характерно прежде всего для пожилых людей.

При травматическом поражении головного мозга или другой церебральной патологии органического генеза из памяти часто выпадают события, предшествующие заболеванию. Это характерный признак ретроградной амнезии.

Отсутствие памяти на события, следовавшие непосредственно за началом заболевания, например, за черепно-мозговой травмой, носит название антероградной амнезии.

В клинике психиатрии нередко наблюдают фиксационную амнезию. Она проявляется в невозможности запоминания текущих событий, вновь поступающей информации. Указанное расстройство чаще всего встречается при корсаковском амнестическом синдроме.

Обострение воспоминаний - гипермнезия - одновременном незначительном изменении функции запоминания наблюдается при тяжелых инфекционных заболеваниях, а также в маниакольном состоянии. Необходимо отметить, что по мере выздоровления гипермнезия исчезает и фиксация памяти возвращается к прежнему уровню.

При тяжелых депрессивных состояниях, сопровождающихся выраженной тоской, угнетенностью, больные жалуются на обострение памяти на неприятные события, несчастья далекого прошлого. При этом в целом снижается процесс запоминания и развивается гипомнезия: вначале затрудняется воспроизведение терминов, имен, основных дат, в дальнейшем ослабляются фиксационные свойства памяти. Гипомнезией страдают лица пожилого возраста с атеросклеротическими поражениями сосудов головного мозга. Встречается она также и при травматической болезни.

2. Качественные расстройства памяти

Качественные расстройства памяти - парамнезии - представляют собой ошибочные, ложные воспоминания. К ним относятся псевдореминисценции, характеризующиеся тем, что больной заполняет пробелы памяти событиями, совершившимися ранее, но не в то время, на которое он указывает. Например, больной, находясь в стационаре на лечении, в течение нескольких дней заявляет, что якобы вчера ездил в Полоцк. Он действительно был в Полоцке, но в другое время.

К качественным расстройствам памяти относятся и конфабуляции. Это такое состояние, когда провалы в памяти заполняются вымышленными, нередко фантастическими событиями, не имевшими места. По содержанию конфабуляции очень разнообразны, что определяется особенностью личности больного, его настроением, степенью развития интеллекта и способностью к воображению, фантазии.

Псевдореминисценции и конфабуляции являются симптомами развития старческого слабоумия. Парамнезии же, возникающие при инфекционных, благоприятно протекающих сосудистых психозах или алкогольном психозе Корсакова, в процессе выздоровления обычно имеют тенденцию к обратному развитию.

Иногда наблюдается такое ослабление памяти, при котором больной не может отличать факты и события, действительно имевшие место, от когда-либо услышанных, прочитанных или увиденных во сне. Это криптомнезии.

Долгое время причины различных нарушений памяти истолковывались с точки зрения узколокалистических представлений об этой сложной психической функции. В частности, считалось, что центром памяти являются мамиллярные тела. Развивая эту точку зрения, ученые пришли к мнению, что патологические механизмы нарушений памяти - результат поражения высших отделов мозга (коры больших полушарий). Весомым доводом в пользу данного тезиса послужило полное прекращение переноса информации из одного полушария в другое после перерезки мозолистого тела. Ответственность отдельных участков мозга за функцию памяти подтвердилась при оперативных вмешательствах, во время которых электрическое раздражение отдельных участков коры пробуждало у человека воспоминание давно прошедших событий. Так, одна женщина во время операции услышала голос своего маленького сына, доносившийся со двора вместе с уличным шумом. Другой больной показалось, что она рожает и притом точно в такой обстановке, которая действительно была много лет тому назад.

При попытках ученых определить специфические зоны коры, ответственные за функцию памяти, было обнаружено, что следы ее активизируются, когда раздражению током подвергается височная доля. Вместе с тем было установлено, что локализации патологического очага в затылочной части нарушается зрительная память, а в височной - слуховая. Поражение лобной доли приводит к нарушению смысловой памяти. Однако эти гипотезы не следует считать абсолютно доказанными, так как у некоторых больных обнаруживается нарушение памяти при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны центральной нервной системы. Даже самое тщательное клиническое обследование не выявляет ее органических изменений, например, у больных с расстройствами памяти при сильных душевных переживаниях, реактивных психозах (аффектогенная, психогенная амнезия). Несмотря на то что раздражение отдельных зон коры вызывает оживление следов прошедших событий, они качественно отличаются от обычных воспоминаний чрезмерной отчетливостью и яркостью. Больные, как правило, заново переживают эти события и никогда не расценивают их как воспоминание.

Решая проблему механизма памяти, Сеченов и Павлов на основании данных многочисленных исследований установили, что в его основе лежат следовые условные рефлексы. В этом случае физиологическая основа памяти сводится к ассоциации следовых сигналов с сигналами, поступающими из окружающей среды. Это подтверждается тем фактом, что у людей, страдающих психическими расстройствами в пожилом возрасте, при развивающемся снижении реактивной нервной системы отмечается ухудшение или полное отсутствие оживления старых и образования новых условных связей.

В последние годы все более утверждается биохимическая теория памяти. Она сводится к тому, что различные виды обмена веществ в головном мозге и в первую очередь рибонуклеиновой (РНК) под влиянием биоэлектрических потенциалов, исходящих из анализаторов, обуславливают образование белка, несущего закодированную информацию. При повторном поступлении в мозг информации, сходной с предыдущей, начинают резонировать те же нейроны, в которых сохранился след. Нарушение нуклеинового обмена, и, прежде всего РНК, приводит к расстройствам памяти.

Диссоциативная амнезия – острое нарушение памяти, обусловленное частичным или полным блокированием личной информации о травмирующем событии. Информация общего характера сохранена. Амнезия не связана с употреблением наркотиков или алкоголя, соматическим или психическим заболеванием. Развивается на фоне тяжелой психологической травмы: угрозы для жизни при стихийных бедствиях, нахождении в зоне военных действий, криминальных инцидентах, сексуального и эмоционального насилия в семье и т. д. Диагноз выставляется на основании анамнеза и клинической картины. Лечение – психотерапия, лекарственная терапия. Прогноз благоприятный.

МКБ-10

Общие сведения

Диссоциативная амнезия – острое расстройство памяти, при котором человек забывает информацию личного характера, связанную с тяжелым разрушительным стрессом, но сохраняет другие виды воспоминаний. Степень нарушений памяти может различаться – от незначительных «пробелов» до полной утраты воспоминаний о событиях, произошедших в течение определенного периода. Амнезия является защитным механизмом, попыткой уберечь психику от непереносимых нагрузок. Точные данные о распространенности расстройства отсутствуют, однако специалисты отмечают, что легкие амнезии встречаются достаточно часто, при этом лишь небольшая часть пациентов обращается за медицинской помощью. Лечение данной патологии осуществляют специалисты в области психологии, психотерапии и психиатрии.

Причины диссоциативной амнезии

Причиной нарушений памяти может стать любой тяжелый психологический стресс. Амнезия с ярко выраженной клинической симптоматикой обычно развивается при попадании больного в условия, представляющие непосредственную угрозу для жизни: при стихийных бедствиях (наводнениях, землетрясениях), пожарах, промышленных катастрофах, пребывании в зоне военных действий, криминальных инцидентах насильственного характера. Может возникать на фоне физического, психологического, эмоционального и сексуального насилия в семье.

Стертые случаи диссоциативной амнезии являются достаточно распространенным явлением. Подобные состояния нередко отмечаются в первые дни после смерти близких людей и при некоторых других тяжелых, непереносимых для пациента ситуациях, например, при внезапном разрыве отношений с любимым человеком. В литературе есть упоминания о расстройствах памяти, обусловленных чувством вины из-за собственных поступков, которые больной считает низкими, аморальными и недостойными. Существуют данные, подтверждающие возможное развитие диссоциативной амнезии после пережитого сексуального насилия у детей.

Специалисты считают, что забывание, как способ борьбы с психологической травмой, берет свое начало в детские годы. Детям с их богатым воображением и слабо развитым аналитическим мышлением при стрессе проще, чем взрослым, отстраниться от текущих обстоятельств и уйти в мир фантазий или психологически и эмоционально «застыть», отрешившись от происходящего. Если ребенок долго находится в неблагоприятных условиях или страдает от повторных стрессов, этот способ реагирования закрепляется и затем может проявляться во взрослом возрасте. По статистике, диссоциативная амнезия чаще возникает у людей, которые в детстве подвергались эмоциональному или сексуальному насилию. Определенное значение имеет наследственность – у больных чаще, чем в среднем по популяции, обнаруживаются родственники, страдавшие диссоциативным расстройством памяти.

Симптомы диссоциативной амнезии

Ведущим симптомом является расстройство памяти, возникшее, как реакция на травмирующую ситуацию. Из памяти больного выпадают определенные события или периоды. Длительность «потерянных» периодов может колебаться от нескольких минут до нескольких дней, а в тяжелых случаях (редко) достигает месяца и более. Потеря памяти сопровождается растерянностью. Могут наблюдаться аффективные нарушения, однако, тяжелые депрессии развиваются редко. У некоторых пациентов возникает повышенная потребность в близости, внимании и участии, иногда больные выглядят спокойными, смирившимися. В отдельных случаях диссоциативная амнезия сопровождается кратковременными эпизодами бесцельного бродяжничества, которые, как правило, продолжаются не более 1-2 суток.

Выделяют следующие виды диссоциативной амнезии:

Локализованная – из памяти пациента полностью выпадают события, происходившие в определенный период времени.
Селективная – из памяти больного частично исчезают события, происходившие в определенный период времени. Например, после смерти близкого человека пациент помнит, как готовился к похоронам, но не помнит сами похороны.
Генерализованная – из памяти пациента выпадают все события, происходившие в определенный период времени, и некоторые события, имевшие место до трагического события. В тяжелых случаях больной с трудом вспоминает, кто он такой, не узнает своих близких, не может вспомнить день и месяц и т. п.
Непрерывная – больной забывает как некоторые прошлые события, так и то, что происходит в настоящее время. При диссоциативной амнезии этот вид расстройства памяти встречается редко.

Диагностика диссоциативной амнезии

Диагноз выставляют на основании анамнеза и характерной клинической картины. При полной амнезии сведения о травмирующем событии становятся известны психиатру со слов родственников и знакомых больного, врачей скорой помощи или свидетелей происшедшего. Дифференциальный диагноз проводят с нарушениями памяти, обусловленными органическим поражением головного мозга. При амнезиях, возникших вследствие употребления наркотиков и алкоголя, из памяти выпадают события, которые произошли в период интоксикации. В пользу интоксикационной амнезии свидетельствует запах алкоголя и следы от уколов. Многие пациенты, страдающие расстройством памяти из-за употребления психоактивных веществ, находятся на учете в связи с уже диагностированным алкоголизмом или наркоманией.

Амнезия при сотрясениях головного мозга и более тяжелых черепно-мозговых травмах, как и диссоциативная амнезия, обычно имеет ретроградный характер. Для уточнения диагноза собирают подробный анамнез, проводят внешний осмотр на предмет повреждений волосистой части головы, выполняют рентгенографию черепа и ЭЭГ. При нарушениях памяти после эпилептических припадков также учитывают анамнез и данные ЭЭГ. При амнезиях, обусловленных психическими заболеваниями, дифференциальную диагностику осуществляют с учетом имеющихся интеллектуальных, психических и эмоциональных нарушений, наличия или отсутствия бреда и галлюцинаций и т. д.

Лечение диссоциативной амнезии

Применяют различные психотерапевтические техники. Методику выбирают с учетом особенностей травмирующего события, характера больного и его личной истории. Широко используют психодинамическую и когнитивно-поведенческую терапию – разновидности кратковременной психотерапии, предполагающие изменение привычных шаблонов поведения и выработку новых реакций на привычные раздражители. Данные методики применяют только при наличии показаний: высокого уровня мотивации, способности к рефлексии собственных переживаний, отсутствии депрессии, параноидных и нарциссических расстройств, незначительной выраженности защитных механизмов отрицания и проекции.

Нередко весьма эффективными оказываются музыкальная терапия, сказкотерапия, арт-терапия, песочная терапия и другие виды креативной психотерапии, позволяющие пациенту безопасно выражать свои чувства. При амнезии, обусловленной трагическими событиями или конфликтами в семье, а также возникшей на фоне неблагоприятной внутрисемейной атмосферы, используют семейную терапию. При наличии в анамнезе тяжелых детских травм, вызванных сексуальным или эмоциональным насилием, иногда применяют глубокую долгосрочную психотерапию (классический психоанализ, глубинную психотерапию Юнга).

При тревоге назначают транквилизаторы, при депрессивных расстройствах используют сертралин, пароксетин, флуоксетин и другие антидепрессанты. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При своевременном адекватном лечении, поддержке близких людей и создании благоприятной психологической атмосферы через некоторое время после травмы психологическое состояние нормализуется. Больной обычно восстанавливает в памяти основные события, но наиболее травматичные моменты зачастую остаются недоступными осознанию и переработке.

Расстройства памяти – это снижение либо полная утрата функции регистрации, сохранения и воспроизведения информации. При гипомнезии нарушения характеризуются ослабеванием способности запоминать текущие и воспроизводить прошедшие события. Амнезия проявляется абсолютной невозможностью сохранять и использовать информацию. При парамнезиях воспоминания искажаются и извращаются – больной путает хронологию событий, заменяет забытое выдумкой, сюжетами из книг и телепередач. Диагностика проводится методом беседы, специальных патопсихологических проб. Лечение включает прием медикаментов, психокоррекционные занятия.

МКБ-10

Общие сведения

Память является ключевым психическим процессом, обеспечивающим возможность накопления и передачи опыта, познания окружающего мира и собственной личности, приспособления к изменяющимся условиям. Жалобы на снижение памяти наиболее распространены среди пациентов неврологического и психиатрического профиля. Расстройства данной группы регулярно выявляются у 25-30% людей молодого и среднего возраста, у 70% пожилых. Выраженность нарушений варьируется от незначительных функциональных колебаний до стабильных и прогрессирующих симптомов, препятствующих социальной и бытовой адаптации. В возрастной группе 20-40 лет превалируют астено-невротические синдромы, носящие обратимый характер, у больных старше 50 лет ухудшение памяти часто обусловлено органическими изменениями в головном мозге, ведущими к стойкому когнитивному дефициту и плохо поддающимися лечению.

Причины

Проблемы с памятью могут быть спровоцированы множеством факторов. Наиболее распространенной причиной является астенический синдром, вызванный ежедневной психоэмоциональной нагрузкой, повышенной тревожностью, физическим недомоганием. Патологическая основа выраженного снижения функций памяти – органические заболевания ЦНС и психические патологии. К наиболее распространенным причинам мнестических нарушений относятся:

Переутомление. Чрезмерные физические, умственные и эмоциональные нагрузки становятся источником стресса и функционального снижения когнитивных процессов. Вероятность ослабления памяти выше при несбалансированном питании, недосыпе, бодрствовании в ночное время.
Соматические болезни. Физические недуги способствуют развитию общего истощения. Трудности запоминания бывают вызваны как астенизацией, так и смещением внимания с информации, поступающей извне, на ощущения в теле.
Вредные привычки. Память ослабляется на фоне мозгового поражения, токсического повреждения печени, гиповитаминоза. При длительной алкогольной зависимости и наркомании развивается стойкий когнитивный дефицит.
Нарушения мозгового кровообращения. Причиной может стать спазм или атеросклероз мозговых сосудов, инсульт и другие возрастные нарушения. В группе риска пациенты с гипертонической болезнью.
Черепно-мозговые травмы. Память нарушается в остром и отдаленном периоде ЧМТ. Выраженность расстройств колеблется от легких затруднений при запоминании нового материала до внезапной утраты всех накопленных знаний (включая имя, фамилию, лица родственников).
Дегенеративные процессы в ЦНС. При нормальном старении мозг претерпевает инволюционные изменения – уменьшается объем тканей, количество клеток, уровень метаболизма. Происходит ослабление памяти и других познавательных функций. Выраженной стойкой дисфункцией сопровождаются дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона и пр.).
Психические расстройства. Когнитивный дефект формируется при различных деменциях, шизофрении. Эпилепсия, являясь неврологической болезнью, влияет психику, в том числе вызывает изменения памяти.
Умственная отсталость. Может быть связана с генетическими патологиями, осложнениями при беременности и родах. Мнестические нарушения наиболее выражены при умеренных и тяжелых формах олигофрении.

Патогенез

Процессы памяти реализуются при участии модально-специфических центров коры, куда поступает информация от анализаторов, и неспецифических структур – гиппокампа, зрительного бугра, поясной извилины. Специфические (по модальности анализаторов) корковые отделы взаимодействуют с речевыми зонами, в результате чего память переходит на более сложный уровень организации – становится словесно-логической. Избирательность памяти обеспечивается активностью лобных долей, а общая способность к запоминанию и воспроизведению – стволовыми отделами и ретикулярной формацией.

Расстройства памяти характеризуются дисфункциональностью структур мозга. При снижении тонуса, диффузных органических процессах и повреждении подкорково-стволовых отделов ухудшаются все виды мнестических процессов: фиксация, ретенция и репродукция. Локализация очага в лобных зонах влияет на избирательность и целенаправленность запоминания. Патология гиппокампа проявляется снижением долговременной памяти, нарушением обработки и хранения пространственной информации (дезориентацией).

Классификация

С учетом особенностей клинической картины расстройства памяти подразделяются на гипермнезию (усиление), гипомнезию (снижение), амнезию (отсутствие) и различные подтипы парамнезий – качественных изменений сохраненной информации. Классификация, ориентированная на патогенетические механизмы, разработана Александром Романовичем Лурия и включает следующие виды нарушений:

Модально-неспецифические. Проявляются неполноценным сохранением следов воздействий различной модальности (слуховой, зрительной, двигательной). Расстройства вызваны поражением глубоких неспецифических мозговых структур, патологическим повышенным торможением следов. Пример – корсаковский синдром при алкогольном отравлении.
Модально-специфические. Проблемы возникают при сохранении, воспроизведении информации определенной модальности. Расстройства развиваются на базе поражений корковых зон анализаторов, тормозимость следов являются результатом интерферирующих воздействий. Может быть патологически изменена акустическая, слухоречевая, зрительно-пространственная, двигательная память.
Системно-специфические. Патологии этой группы обусловлены поражением речевых зон мозга. Невозможной оказывается систематизация, организация поступающей информации с помощью смысловой словесной переработки.

Симптомы расстройств памяти

Гипомнезия – снижение способности к хранению, запоминанию, воспроизведению информации. Проявляется ухудшением памяти на имена, адреса, даты и события. Особенно заметна в условиях, требующих быстрой формулировки ответа. Мнестический дефицит связан преимущественно с событиями настоящего, информация из прошлого беднеет деталями, забывается последовательность, очередность, привязка ко времени. Как правило, первыми расстройство замечают сами пациенты. При чтении книги им необходимо периодически возвращаться к предыдущему абзацу, чтобы восстановить сюжет. Для компенсации гипомнезии они заводят ежедневники, планеры, используют стикеры и будильники с напоминаниями.

Амнезия – полная потеря памяти. При ретроградной форме утрачиваются воспоминания о событиях, непосредственно предшествующих заболеванию. Выпадает информация о жизни в течение нескольких дней, месяцев или лет. Более ранние воспоминания сохранны. Антероградная амнезия характеризуется потерей информации о ситуациях, произошедших после острого периода болезни или травмы. Пациенты не могут вспомнить, что с ними происходило в течение последних нескольких часов, суток или недель. При фиксационной амнезии утрачивается возможность запоминать текущую информацию.

Прогрессирующая форма проявляется разрушением навыка запоминания и нарастающим опустошением запасов информации. Вначале больные забывают ситуации и информацию, полученную недавно. Затем из памяти стираются события далекого прошлого. В завершении утрачивается информация обо всей прожитой жизни, включая собственное имя, лица близких людей, эпизоды из юности и детства. При избирательной, афектогенной, истерической формах стираются воспоминания об отдельных периодах – травмирующих ситуациях, негативных переживаниях.

Качественные расстройства памяти называются парамнезиями. К ним относятся конфабуляции, криптомнезии и эхомнезии. При конфабуляциях пациенты забывают реально произошедшие события, непреднамеренно заменяют их вымыслами. Фантазии больных могут казаться весьма правдоподобными, связанными с бытовыми, обыденными ситуациями. Иногда они носят характер фантастических, нереальных – с участием инопланетян, ангелов, демонов, с мистическими перевоплощениями действующих лиц. Пожилым пациентам свойственны экмнестические конфабуляции – замена забытых периодов жизни информацией из детства, юности. При криптомнезиях больные считают реально пережитыми в прошлом события, описанные в книгах, увиденные в снах, фильмах или телепередачах. Эхомнезия – восприятие происходящих ситуаций как имеющих место ранее, повторяющихся. Возникает ложное воспоминание.

Осложнения

Выраженные и грубые нарушения памяти, развивающиеся при длительном течении болезни и отсутствии лечебно-реабилитационных мероприятий, приводят к распаду сложных двигательных навыков. Такие состояния часто сопровождаются общим интеллектуальным дефицитом. Вначале пациенты испытывают трудности при письме, чтении, счете. Постепенно возникают проблемы в пространственной ориентации, планировании времени, что затрудняет самостоятельное перемещение вне дома, снижает социальную активность. На поздних стадиях больные утрачивают речь и бытовые навыки, не могут самостоятельно принимать пищу, совершать гигиенические процедуры.

Диагностика

Первичное исследование расстройств памяти выполняется клиническим методом. Врач-психиатр и невролог собирают анамнез, проводят беседу, по результатам которой оценивают сохранность когнитивных функций и степень выраженности нарушений, получают информацию о сопутствующих заболеваниях, перенесенных ранее нейроинфекциях и черепно-мозговых травмах. Для выявления причин изменения памяти невролог по необходимости направляет больного на МРТ головного мозга, ЭЭГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, исследование спинномозговой жидкости, исследование глазного дна. Специфическая диагностика расстройств памяти проводится патопсихологом, а при подозрении на локальное мозговое поражение – нейропсихологом. Тестируется несколько видов памяти:

Механическая. Применяется методика «10 слов», запоминание слогов, запоминание двух рядов слов. Тесты выявляют колебания динамики психической деятельности, истощаемость. Результат представлен в форме кривой. Она носит характер стабильно сниженного плато при деменциях, может быть нормально высокой при легкой олигофрении, зигзагообразна при сосудистых патологиях, постинфекционных и постинтоксикационных состояниях, в отделенном периоде ЧМТ.
Смысловая. Используются пробы на пересказ содержания текстов различной сложности. Снижение результата свидетельствует о нарушении сложных форм памяти, обусловленных абстрактным мышлением и речью. При относительной сохранности механического запоминания смысловое нарушено при олигофрении, эпилепсии. Результаты длительное время остаются нормальными у людей с сосудистыми заболеваниями, астеническим синдромом.
Опосредованная. Изучается способность испытуемого запоминать материал при помощи промежуточного символа. Диагностические инструменты – «пиктограммы», методика исследования опосредованного запоминания Выготского-Леонтьева, метод двойной стимуляции. Введение промежуточного стимула затрудняет выполнение задания при шизофрении из-за снижения целенаправленности, при эпилепсии по причине торпидности и инертности психических процессов, «застревании» на деталях.
Образная. Тест востребован при обследовании детей с неразвитой речью и пациентов с грубыми речевыми дефектами. Применяются наборы изображений предметов, людей, животных. Методика направлена на оценку способности запоминания материала, его удержания на протяжении периода от нескольких минут до часа. Результат используется для различения тотального и парциального когнитивного дефекта.

Лечение расстройств памяти

Лечебно-коррекционные мероприятия подбираются индивидуально и во многом определяются причиной – ведущим заболеванием. При астеническом синдроме необходимо восстановить нормальный режим отдыха и труда, при ухудшении памяти вследствие алкогольной интоксикации, печеночных заболеваний – соблюдать диету, при гипертонии – поддерживать нормальное кровяное давление. Общие методы лечения расстройств памяти включают:

Медикаментозную терапию. Для фармакотерапии используются различные группы препаратов, направленных на устранение первичного заболевания. Также существуют специальные лекарства (ноотропы), которые стимулируют когнитивные процессы, улучшая кровообращение и метаболические процессы в мозге. К данной группе относятся субстраты энергетического обмена (обеспечивают нервные клетки энергией), классические ноотропы (нормализуют обменные процессы) и растительные средства (поддерживают метаболизм).
Психокоррекция. Для тренировки и восстановления памяти активно применяются мнемотехники – специальные приемы, облегчающие процесс запоминания информации, увеличивающие объем сохраняемого материала. Активируются компенсаторные механизмы, как вспомогательные средства используются яркие зрительные и звуковые образы, сильные и необычные ощущения. Базовые приемы – создание смысловых фраз из первых букв, рифмизация, метод Цицерона (пространственное воображение), метод Айвазовского.
Ведение здорового образа жизни. Пациентам показаны ежедневные прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки, активное общение, полноценный сон. Эти простые мероприятия улучшают мозговое кровообращение, обеспечивают регулярное поступление новой информации, которую нужно осмысливать и запоминать. Больным рекомендуется регулярная интеллектуальная нагрузка, полезно читать качественную литературу, смотреть и обсуждать научно-популярные телепередачи, документальные фильмы (пересказывать, анализировать, делать выводы).

Прогноз и профилактика

Мнестические расстройства успешно поддаются лечению при отсутствии прогрессирующего основного заболевания (старческой деменции, неблагоприятной формы шизофрении, эпилепсии с частыми приступами). Ведущая роль в профилактике ухудшения памяти принадлежит поддержанию здоровья, включает отказ от курения и злоупотребления алкоголем, занятия спортом, своевременное обращение за медицинской помощью при соматических и психических болезнях. Важно соблюдать рациональный режим работы и отдыха, спать не менее 7-8 часов в сутки, уделять время интеллектуальным нагрузкам, чтению книг, решению кроссвордов, применению полученной информации в жизни.

1. Расстройства памяти, внимания и интеллекта/ Малинина Е.В., Колмогорова В.В., Луговых Н.А., Забозлаева И.В. – 2016.

3. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте/ Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б.// Журнал неврологии и психиатрии. – 2006 - №2.

Память по-латыни mnesis, поэтому и процесс памяти носит название мнестического.

Память - это психический процесс накопления, хранения и использования информации, воспринятой человеком в различные периоды жизни. Память слагается из трех главных функций: рецепции - запоминания нового, ретенции -сохранения новой информации и репродукции - воспроизведения полученной информации.

Запоминание (фиксация) новых впечатлений происходит с помощью их сопоставления с хранящимися в памяти впечатлениями. При этом возникают ассоциативные связи с впечатлениями прошлого опыта.

Функция сохранения состоит в накоплении полученной информации.

Воспроизведение заключается в возможности в нужный момент использовать хранящиеся в памяти образы и впечатления. Различают кратковременную и долговременную память.

Кратковременную память называют еще оперативной, поскольку она обеспечивает удержание информации на период выполнения какой-то операции (например, счетной). Наиболее важная для субъекта информация приходит в долговременнуюпамять и хранится там. Деятельность человека обслуживается опосредованной памятью, при которой из долгосрочной и кратковременной памяти отбираются те впечатления и тот опыт, которые необходимы для осуществления конкретных действий.

При психических расстройствах может быть нарушен любой из этих вариантов функционирования памяти.

Сравнительно редко встречается такое нарушение памяти, как гипермнезия, при которой в памяти больного непроизвольно всплывают воспоминания о давно забытых и малозначащих для него фактах, в то же время ослабляется фиксация настоящих событий. Такие расстройства памяти иногда отмечаются в маниакальном состоянии, при употреблении некоторых наркотических веществ.

При гипомнезии из памяти выпадают отдельные события или их фрагменты. При этом страдают все три функции памяти. Больные осознают имеющийся дефект, очень переживают, принимают различные меры, чтобы преодолеть его (завязывают узелки «на память»). Такие нарушения памяти встречаются при депрессивных состояниях, наркотических расстройствах и т.д.

Для судебно-психиатрической оценки наиболее важными являются амнезии - состояния, характеризующиеся полной потерей памяти на определенный промежуток времени.

При ретроградной амнезии наблюдается потеря памяти на события, предшествующие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию. Длительность времени, которое исчезло из памяти, может быть самая разная. Например, человек, перенесший травму головы с потерей сознания в течение 5 часов, придя в себя, никак не мог вспомнить не только как, при каких обстоятельствах это случилось, но и что было в течение трех дней, предшествовавших травме.

Антероградная амнезия - потеря памяти на события, произошедшие непосредственно после окончания состояния расстроенного сознания или болезненного психического состояния. Больной может рассказывать о событиях, предшествующих травме, но не в состоянии описать, как его доставили в больницу, где он находится и т.д. Длительность этого расстройства, также как и при ретроградной амнезии, может быть разной.

Фиксационная амнезия - потеря способности запоминать, фиксировать текущие события; все, что в данный момент имело место, тут же больным забывается. Такие больные выглядят беспомощными. Они не могут найти свою койку в больничной палате, запомнить имена окружающих и т.д. В то же время они могут беседовать на темы, связанные с их прежней профессией, вспомнить некоторые события прошлого. Однако через несколько минут после разговора они не в состоянии вспомнить, с кем говорили.

Прогрессирующая амнезия характеризуется постепенным ослаблением памяти, причем в первую очередь ослабляется, а потом и исчезает память на текущие события, на то, что было недавно, на события последних лет, в то время как события далекого прошлого человек может помнить хорошо и долго. Такие расстройства характерны для атеросклеротического, старческого слабоумия, атрофических заболеваний мозга. Характерная последовательность снижения памяти по принципу «обратного хода памяти» называется законом Рибо. По этому закону происходит и так называемое физиологическое старение памяти.

Выделяют также конградную амнезию, которая охватывает лишь период потери сознания.

Кроме этих расстройств памяти встречаются так называемые ложные воспоминания (псевдореминисценции и конфабуляции), когда больной, страдающий снижением или утратой памяти, заполняет исчезнувшие воспоминания вымыслом. Больная с возмущением говорила: «Ужас, что творится в этой больнице, вчера меня посадили в клетку, а до этого заставляли вылезать на улицу через форточку».

Нередким вариантом расстройства памяти является алкогольная амнезия, когда исчезает из памяти отрезок времени, соответствующий выраженному алкогольному опьянению в результате отравления этиловым спиртом. Для алкогольной амнезии характерно выпадение памяти на отдельные детали событий, которые происходили во время опьянения. Очевидно, ссылки многих на полное запамятование своих действий в состоянии опьянения сомнительны.

Сенильные психозы – группа психотических состояний, возникающих у людей старше 60 лет и не сопровождающихся быстрым развитием глубокого слабоумия. Различаются по этиологии и симптоматике, могут протекать остро или хронически. Проявляются помрачением сознания, нарушениями, напоминающими клиническую картину шизофрении или биполярного аффективного расстройства. Возможны паранойяльные, галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые состояния. Диагностируются психиатром на основании анамнеза, опроса больного и его родственников. Лечение включает нейролептики, транквилизаторы, ноотропные средства, терапию сопутствующей соматической патологии.

Общие сведения

Сенильные (старческие) психозы – психические расстройства, которые впервые возникают в старческом возрасте и в значительной степени носят функциональный характер. Впервые были описаны и классифицированы в конце XIX века немецким психиатром К. Фюрстнером, его коллегами Дж. Сегла и А. Ритти. Затем интерес к изучению данной группы расстройств снизился, многие исследователи рассматривали сенильные психозы как психотические варианты сенильной деменции. В 40-х годах ХХ века немецкий психиатр В. Майер-Гросс и другие специалисты начали успешно терапевтировать подобные состояния. Это, а также увеличение средней продолжительности жизни и, соответственно, числа больных, привело к возрождению интереса психиатров к сенильным психозам. Точная распространенность неизвестна, по различным данным, доля нозологии в общей структуре психических заболеваний позднего возраста колеблется от 12 до 25%. Возраст появления симптомов и половое распределение зависят от формы расстройства.

Причины сенильных психозов

Этиология и патогенез не установлены. Предполагается, что причиной развития расстройства становится возрастное ослабление психической деятельности на фоне определенных личностных особенностей, влияния экзогенных и эндогенных неблагоприятных факторов. К числу обстоятельств, увеличивающих вероятность возникновения старческих психозов, относятся:

Женский пол. Соотношение мужчин и женщин, страдающих различными формами заболевания, существенно различается, однако, в целом отмечается преобладание больных женского пола, особенно – среди пациентов с депрессивными расстройствами.
Наследственная предрасположенность. По данным специалистов, сенильные психозы чаще диагностируются у пациентов, в семьях которых были случаи аналогичных психотических состояний или старческого слабоумия.
Соматические заболевания. Обострения терапевтической патологии провоцируют острые психозы, имеющиеся заболевания утяжеляют и видоизменяют картину хронических психотических состояний.

Классификация

Современная классификация сенильных психотических состояний существует с 1958 года, разработана специальной комиссией ВОЗ в рамках классификации психических расстройств позднего возраста, составлена по синдромологическому принципу. Включает в себя заболевания с преимущественно функциональным компонентом (в отличие от сенильной деменции, при которой превалирует органический компонент), в том числе:

Аффективные психозы. Маниакальные и депрессивные расстройства, впервые возникшие в старости.
Парафрении. Психотические состояния, определяющими симптомами которых являются галлюцинации, галлюцинаторно-бредовые и бредовые расстройства.
Состояния спутанности. Нарушения, при которых доминирующую роль играет спутанность сознания.
Психозы при соматических заболеваниях. Возникают при обострении или декомпенсации существующей терапевтической патологии.

Существует также российская клиническая классификация, в соответствии с которой выделяют одну форму острого сенильного расстройства (соматогенный или симптоматический психоз) и пять форм хронического психотического состояния: сенильные депрессии, галлюцинозы, галлюцинаторно-параноидные и паранойяльные психозы, старческие парафрении. Специалисты отмечают, что наряду с патологическими состояниями, характерными только для старческого возраста, данная группа расстройств включает формы, аналогичные пресенильным психозам (инволюционной депрессии и инволюционному параноиду). Некоторые российские психиатры рассматривают эти формы как поздно возникшие варианты пресенильных расстройств.

Симптомы сенильных психозов

Острые формы старческих психозов. Являются наиболее распространенными. Обычно возникают на фоне декомпенсации или обострения соматического заболевания, поэтому носят название соматогенных или симптоматических. Чаще всего провоцирующим фактором становится сердечная недостаточность, острые либо хронические патологии дыхательных путей, болезни мочеполовых органов и гиповитаминозы. Характеризуются нарушениями ориентировки, фрагментированностью симптоматики, частой сменой форм помрачения сознания. Возможно двигательное возбуждение, тревога, растерянность, бредовые идеи, нерезко выраженные галлюцинации. Расстройства длятся от нескольких дней до нескольких недель, могут быть однократными или многократными, интенсивность психических нарушений напрямую коррелирует с тяжестью соматической патологии. В исходе наблюдается стойкий или преходящий психоорганический синдром, астения, адинамия.

Хронические сенильные депрессии. Развиваются преимущественно у женщин. Протекают в виде апатии, адинамии или «тихих» депрессивных состояний с тяжелыми аффективными нарушениями (вплоть до неожиданного для родных самоубийства на фоне внешне нерезко выраженных изменений настроения). Возможны ипохондрические расстройства, ажитированные состояния с самообвинением, тревогой, в тяжелых случаях – с развитием бреда Котара. Продолжительность заболевания может составлять 10 и более лет. В последние годы наблюдается смягчение клинической картины, тяжелые депрессии с бредом и ажитацией встречаются реже. Патология оказывает незначительное влияние на уровень интеллекта и когнитивные функции, со временем возникают нерезко выраженные нарушения памяти.

Хронические паранойяльные психозы. Проявляются бредом малого размаха – интерпретативным бредом о вредоносных намерениях и действиях со стороны родственников и соседей. Пациенты считают, что другие люди пытаются ускорить их смерть, выжить их из квартиры, тайно подсыпают яд или нечто несъедобное в пищу, крадут и переставляют вещи. Сопровождаются попытками «защитить себя» (сменой замков, жалобами в официальные инстанции). Мало влияют на социальную адаптацию, возможность самообслуживания сохраняется. Протекают годами с постепенной редукцией симптоматики.

Хронические галлюцинозы. Возникают в возрасте старше 70-80 лет. Проявляются зрительными, слуховыми (галлюцинозы Бонне) или тактильными галлюцинациями. Для зрительного и слухового галлюциноза типично сохранение критического отношения в сочетании с реакциями на галлюцинации, как на реальные явления на высоте приступа. Средний возраст появления симптомов вербального галлюциноза – 70 лет, зрительного – 80 лет. В последующем у больных развиваются дисмнестические расстройства.

Тактильный галлюциноз (дерматозный бред) возникает после 50 лет, сопровождается уверенностью больного в том, что на его коже находятся либо в его кожу проникли паразиты или мелкие частицы (например, песок), протекает с утратой критического восприятия и высокой активностью для устранения неприятных ощущений. Пациенты обращаются к дерматологам, пытаются лечиться самостоятельно, постоянно дезинфицируют помещения, стирают белье. Течение многолетнее приступообразное, симптоматика в момент последующих приступов редуцируется или остается на том же уровне.

Галлюцинаторно-параноидные психозы. Характеризуются возникновением бреда ущерба, к которому позже присоединяются галлюцинации, постепенно приобретающие фантастическое содержание и в последующем замещающиеся конфабуляциями. Первые симптомы появляются в возрасте около 60 лет, клиническая картина поначалу аналогична паранойяльному сенильному психозу. В возрасте 70-80 лет симптоматика дополняется поливокальным вербальным галлюцинозом, который напоминает галлюциноз Бонне, иногда дополняется эхо-мыслями, ощущением мысленной открытости, мысленными голосами. Развивается шизофреноподобная картина заболевания. В исходе наблюдаются парафренно-конфабуляторные нарушения или экмнестические конфабуляции. Длительность течения может составлять десятки лет, со временем выявляются медленно прогрессирующие нарушения памяти.

Старческие парафрении. Обычно возникает после 70 лет. Ведущее место в клинической картине занимают конфабуляции фантастического содержания, имеющие отношение к прошлому, иногда сочетающиеся с обыденными конфабуляциями. Пациенты рассказывают о невероятных увлекательных событиях, которые с ними якобы происходили, о дружбе со знаменитостями, о победах на любовном фронте и пр. Конфабуляции носят устойчивый характер, изменения как в основе сюжета, так и в деталях нехарактерны. Типично эйфорически приподнятое настроение, возможно развитие бреда величия. Продолжительность течения – 3-4 года, в последующем наблюдается постепенная редукция симптоматики с развитием дисмнестических нарушений.

Диагностика

Сенильное психотическое состояние диагностируется с учетом возраста пациента и клинической картины заболевания. Характерными признаками являются:

Стабильность, ограниченность проявлений. Симптомы мало изменяются с течением времени, обычно ограничены нарушениями одного круга, зачастую – одним синдромом (за исключением галлюцинаторно-параноидной формы, при которой наблюдаются стандартные изменения клинической симптоматики).
Выраженность расстройств. Психопатологические проявления при сенильных психозах обычно выражены достаточно ярко для точного выявления психотического состояния и определения его разновидности.
Длительность продуктивных нарушений. Бред и галлюцинации при старческих психозах стабильно сохраняются в течение продолжительного временного отрезка (нескольких лет), а затем постепенно редуцируются.
Сохранность интеллекта. Грубые нарушения когнитивных функций отсутствуют, характерно постепенное нарастание дисмнестических расстройств при длительной сохранности эмоционально окрашенных воспоминаний.

Дифференциальную диагностику сенильных психозов проводят с депрессиями при поздней манифестации БАР, поздней шизофренией, паранойяльными нарушениями, возникающими на начальных стадиях старческой деменции. Хронические вербальные галлюцинозы дифференцируют с редко встречающимися галлюцинаторными расстройствами при сосудистой патологии головного мозга, парафрению – с пресбиофренией. При подозрении на наличие соматической патологии проводят соответствующие диагностические исследования, например, КТ и МРТ головного мозга.

Лечение сенильных психозов

Основу лечения составляет лекарственная терапия. Пациентам назначают нейролептики, антидепрессанты, седативные средства. При подборе препарата и определении дозировки учитывают возрастное изменение реакции на действие медикаментов и увеличение вероятности возникновения побочных явлений. Программу лечения обязательно дополняют ноотропами. Параллельно проводят терапию соматических заболеваний, выполняют коррекцию общего состояния больного, осуществляют тщательный уход.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременной терапии острого сенильного психоза благоприятный, при позднем начале лечения и выраженной симптоматике исходом становится формирование психоорганического синдрома. Хронические формы сенильных расстройств психотического уровня рассматриваются как прогностически неблагоприятные в плане выздоровления. Ремиссия на фоне лечения иногда отмечается при галлюцинозе Бонне, старческой депрессии, при остальных расстройствах возможно уменьшение интенсивности проявлений болезни. Специфическая профилактика отсутствует. К неспецифическим превентивным мерам относится соблюдение психогигиены, избегание стрессов, своевременное лечение соматических заболеваний и раннее обращение к психиатру при появлении признаков психических расстройств.

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также: