Неблагоприятные исходы в медицинской практике врачебные ошибки и несчастные случаи судебная медицина

Обновлено: 28.03.2024

Суть: Гражданин обратился в травмпункт по поводу «ушиба грудной клетки»; врач-травматолог провел общее обследование на предмет ушиба и назначил лечение, но не заметил (из жалоб больного и рентгенограммы) куда более серьезный недуг – пневмонию. От которой пациент и скончался спустя два дня. При этом, врач рекомендовал больному на следующий день обратиться в поликлинику (чего больной также не сделал).

Мать и дочь умершего обращаются в суд с иском о возмещении морального вреда, причиненного смертью члена семьи. Которая, по мнению потерпевших, была вызвана ненадлежащей медицинской помощью, оказанной врачом-травматологом: пневмонию врач не выявил, надлежащего лечения не назначил.

Судебная экспертиза по делу пришла к выводам:

- об отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями (бездействием) врача-травматолога и смертью пациента;

- о наличии в оказанной медицинской помощи недостатков (неполнота обследования), которые «способствовали прогрессированию пневмонии и неблагоприятному исходу заболевания (смерти).

Таким образом, эксперты пришли к выводу о наличии косвенной причинно-следственной связи между не надлежаще оказанной медицинской помощью и смертью пациента (смерть явилась следствием совокупности факторов, и некачественная медицинская помощь – один из них).

Суды первой и апелляционной инстанций в иске отказали. Причем апелляционная инстанция (СК по ГД Челябинского облсуда) отдельно отметила, что «косвенная причинно-следственная связь» между действиями врача и смертью больного не является основанием для возмещения морального вреда. Связь, видимо, должна быть только прямая (в смерти виноват исключительно врач), иначе компенсация «не положена».

Отправляя дело на пересмотр, коллегия допустила некоторую недосказанность, а именно:

- обратила внимание, что ответчик должен был доказать отсутствие вины. Однако, именно истец обязан был доказать наличие причинной связи между действиями/бездействием врача и причиненным вредом. Смещая бремя доказывания на ответчика, коллегия «как-бы намекает», что косвенная причинная связь уже доказана (судебная экспертиза) и этого достаточно. Далее слово предоставляется ответчику.

- отметила, что заключение эксперта – лишь одно из доказательств, которое суд оценивает наряду с другими и т.д. и т.п. На мой взгляд, здесь содержится указание читать и оценивать не только выводы, но и мотивировку экспертного заключения.

Разумеется, кассационная инстанция не может предопределять оценку того или иного доказательства. Но указать, что косвенная причинная связь между причиненным вредом и действиями причинителя вреда тоже является основанием для возмещения этого самого вреда потерпевшему, было вполне возможно.

Ст.1064 ГК РФ, п.11 ПП ВС от 26.01.2010 №1 не содержат положений, позволяющих утверждать, что причиненный вред подлежит возмещению только тогда, когда причинен исключительно ответчиком (прямая причинная связь) и больше никем и ничем (косвенная причинная связь, вред причинен совокупностью факторов)!

При причинении ущерба здоровью, повлекшем за собой смерть, достаточно часто возникает ситуация, когда эксперт не может утверждать о наличии прямой связи между действиями предполагаемого виновника и смертью потерпевшего. Иногда нельзя даже выявить решающий фактор, и можно лишь говорить о совокупности таких факторов. Но разве это является основанием для освобождения такого «виновника» от возмещения вреда? Разумеется, нет! Однако, суды часто совершают подобные ошибки.

Так, в 2017-2018 годах Калининским районным судом г.Челябинска (тот же суд, в котором рассматривалось приведенное выше «медицинское» дело) рассматривалось дело о возмещении морального вреда, причиненного в результате смерти члена семьи в ДТП (истец – дочь погибшей, я представлял истца).

Суть: ДТП (наезд на пешехода), в действиях водителя нет нарушений ПДД. Потерпевшая (преклонного возраста) две недели лежит в больнице и умирает.

Суть заключения эксперта по делу укладываются в следующую формулу:

Тяжелая сочетанная травма (в ДТП) + состояние здоровья (наличие ряда заболеваний) = наступление смерти (то есть, косвенная причинная связь).

Однако, прямая то причинная связь отсутствует! (потерпевшая умерла не только от травм, полученных в ДТП, но и в связи с состоянием своего здоровья – совокупность факторов). На основании этого суд выносит решение об отказе в иске.

К счастью, дело было правильно разрешено уже на стадии апелляции. СК по ГД Челябинского областного суда решение первой инстанции отменила, иск удовлетворила частично . В апелляционном определении отмечено, что смерть наступила в результате (в том числе) действий ответчика (водителя), которые в сочетании с рядом хронических заболеваний привели к смерти потерпевшей.

Судебно-экспертное управление Следственного комитета Российской Федерации;
Казанский государственный медицинский университет

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Вопросы экспертам при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(6): 4‑8

Судебно-экспертное управление Следственного комитета Российской Федерации;
Казанский государственный медицинский университет

Представлен обзор рекомендаций для судебно-медицинского и юридического сообществ по постановке вопросов при назначении судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи. Проанализировали 50 постановлений следователей Следственного комитета Российской Федерации о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы, а также негосударственных экспертов.

Судебно-экспертное управление Следственного комитета Российской Федерации;
Казанский государственный медицинский университет

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Дата принятия в печать:

В последние годы в нашей стране отмечается рост количества обращений граждан в правоохранительные органы и суды с заявлениями о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности [1]. По данным Следственного комитета Российской Федерации, в 2015 г. в следственные органы поступило 4376 таких заявлений, в 2016 г. — 4947, в 2017 г. — 6050, а в 2019 г. количество жалоб на ненадлежащее оказание медицинской помощи составило 6599.

В таких случаях, согласно ч. 1 ст. 195 УПК РФ, следователь выносит постановление о назначении судебной экспертизы, в котором ставит перед экспертами ряд вопросов [2]. С основными вопросами в рамках классической экспертизы трупов и живых лиц в судебной медицине правоприменительная практика давно определилась, но до сих пор чрезвычайно актуальна грамотная постановка вопросов следователями при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по факту неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи [3, 4]. В настоящее время нет единого научно обоснованного регламента для таких экспертиз. В связи с этим следователи ставят десятки и даже сотни вопросов, избыточно загружая экспертов и значительно удлиняя сроки экспертиз. Формирование единых подходов к постановке вопросов экспертам при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам имеет не только научно-практическое, но и важное социально-экономическое значение.

Цель работы — анализ рекомендаций для судебно-медицинского и юридического сообществ по постановке вопросов при назначении судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

Материал и методы

Изучили справочники и учебные пособия для следователей и судей по данной теме. Проанализировали 50 постановлений следователей Следственного комитета Российской Федерации, в которых проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз поручено региональным бюро судебно-медицинской экспертизы и негосударственным экспертам.

Результаты и обсуждение

Данная проблема не является новой. Еще в 1885 г. в руководстве к изучению судебной медицины для юристов, составленном доктором медицины В. Штольцом в Военно-юридической академии г. Санкт-Петербурга, подробно представлены вопросы, разрешаемые экспертами при различных видах судебно-медицинских экспертиз. Отдельный раздел был посвящен «разрешению экспертизы в делах об ошибках врачей в лечении». В нем предлагались следующие вопросы:

«1. Было ли сделано в данном случае правильное распознавание болезни?

2. Не было ли упущения во времени к подаче терапевтического, оперативного или акушерского пособия, повлекшего за собою вред здоровью или смерть больного, хотя диагностика была правильна?

3. Не было ли неуместного употребления того или другого метода лечения, неуместного или неумелого производства той или другой операции?

4. Употребленная доза известного лекарства, соответствовала ли установившимся в науке указаниям и не причинила ли вред больному?

5. Доказанное врачебное упущение было ли делом случайной ошибки или злонамеренным действием?» [5].

В целом для своего времени вопросы составлены достаточно грамотно и затрагивают диагностику, лечение и даже оценку вреда здоровью пациента. Более того, на каждый вопрос дан развернутый комментарий, объясняющий возможности эксперта-врача и критерии экспертного ответа. Так, в комментариях к первому вопросу автор указывает на объективные трудности диагностики болезней и нередкое сочетание нескольких заболеваний: «Ошибки в диагностике, будучи сами по себе очень существенны, не дают права относиться к обвиняемому строго, так как организм не физическая машина, которую можно разобрать на составные части и осмотреть каждую из них отдельно».

Справочники, вышедшие в современной России, не содержат никаких рекомендаций. В них приведены ссылки на нормативно-правовые акты и извлечения, которыми рекомендуется руководствоваться следователю и дознавателю [6, 7].

В справочнике следователя по осмотру происшествия, подготовленном учеными и специалистами ВНИИ МВД России и ЭКЦ МВД России, отражено современное состояние деятельности следователя при производстве осмотра различных мест происшествия: при незаконном обороте наркотических средств, незаконной добычи водных биологических ресурсов, совершении незаконной охоты, дорожно-транспортных происшествиях и др., но нет производства осмотра места происшествия при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи [8].

В отдельных справочниках предлагается ставить перед экспертом вопросы, по-видимому, прямо перенесенные из ст. 196 УПК РФ [2, 9].

В достаточно подробном «Справочнике следователя» [10] при назначении экспертизы трупа большое внимание уделяется классическим вопросам: «какова причина смерти; когда наступила смерть; каким орудием нанесены повреждения потерпевшему, возможно ли нанесение таких повреждений собственной рукой; что ел потерпевший перед смертью и когда; не употреблял ли потерпевший перед смертью алкоголь или наркотические вещества; не этим ли оружием нанесено повреждение?». В нем, однако, не даны рекомендации по расследованию неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи и назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Нет упоминаний о комиссионной экспертизе в справочнике «Экспертизы на предварительном следствии», составленном МВД РФ при участии судебно-медицинских экспертов РЦСМЭ и Минобороны РФ и «Справочнике следователя по назначению судебных экспертиз», изданном в Санкт-Петербургском университете МВД России в 2018 г. [11, 12].

В практическом «Справочнике следователя» 1992 г. [13] при назначении судебно-медицинской экспертизы в случаях нарушения медицинскими работниками профессиональной деятельности рекомендуется ставить 15 вопросов, например: «что в основном повлияло на исход заболевания — характер и тяжесть самого заболевания или врачебные ошибки, допущенные при лечении; обоснована ли научно методика, применявшаяся при лечении; верно ли выбрана методика оперативного вмешательства и точно ли она проведена?». Данные вопросы кажутся логичными, однако грамотность их постановки для эксперта вызывает сомнения, с одной стороны, в связи с невозможностью правовой трактовки понятия «врачебная ошибка», с другой — в связи с отсутствием на тот момент единых в современном понимании стандартов лечения среди ведущих научных медицинских школ.

В юридических учебниках в помощь следователю приведен примерный перечень вопросов, рекомендуемый для постановки экспертам при нарушении профессиональной деятельности медицинскими работниками. Так, в учебнике «Судебная медицина» [14] авторы рекомендуют 26 разноречивых и противоречивых вопросов, а именно: «имеются ли у потерпевшего признаки ятрогенного заболевания; что было решающим в исходе заболевания — характер и тяжесть самой болезни или врачебные ошибки, нарушения требований нормативных правовых актов, допущенных при лечении; были ли выполнены все правила послеоперационного вмешательства; давались ли потерпевшему только те лекарства, которые были назначены лечащим врачом, или же медсестра вводила (давала) какие-либо другие лекарства (какие именно) по собственной инициативе; были ли изъяты у потерпевшего органы или ткани? Если да, то какие, каким способом, с какой целью?».

Е.И. Галяшина и Е.Р. Россинская [15] в «Настольной книге судьи: судебная экспертиза» подробно рассматривают теоретические и организационные основы судебно-экспертной деятельности, приводят особенности их назначения, производства и оценки. В разделе «Судебно-медицинские экспертизы» авторы отмечают необходимость постановки следователем вопросов не только о причинах смерти больного (пострадавшего) и дефектах лечения, но также об объективных факторах, препятствующих правильной диагностике и лечению, и, что важно, о наличии прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

В 2017 г. вышел подробный «Справочник по судебным экспертизам для следователей», подготовленный сотрудниками Московской академии Следственного комитета России [16]. В нем рассмотрены основные аспекты назначения следователем судебных экспертиз при расследовании преступлений: предмет, объекты, задачи экспертных исследований различного вида и, главное, рекомендуемые вопросы при назначении каждого вида экспертиз.

Отдельный раздел посвящен «судебно-медицинской экспертизе по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (ятрогенных преступлениях)». В этом разделе авторы отмечают, что по делам о преступных ятрогениях в обязательном порядке проводится «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», которая исследует фактические данные об обстоятельствах происшествия, устанавливаемые на основе специальных медицинских познаний.

На наш взгляд, в данном справочнике имеется смешение понятий. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи проводится с участием судмедэксперта и привлекаемых экспертов — врачей соответствующего профиля. Такая экспертиза является комиссионной и регламентируется УПК РФ [2].

Экспертиза качества оказания медицинской помощи в соответствии со ст. 64 Федерального закона РФ от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Такая экспертиза осуществляется либо в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, либо в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [17].

Таким образом, использованное авторами понятие «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», на наш взгляд, не совсем удачно и запутывает следователя при постановке вопросов в рамках и без того требующей специальных познаний судебно-медицинской экспертизы.

Справочник Московской академии Следственного комитета России содержит 29 вопросов как общего («Обоснован ли был отказ больному в госпитализации?»), так и конкретного («Какие дефекты или недостатки в оказании медицинской помощи были допущены, на каком этапе?») характера.

Если судить о качестве вопросов экспертам в рамках комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам, то Пленум Верховного суда РФ постановил, что назначать экспертизу по правовым вопросам нельзя, так как следователи и судьи должны решать их самостоятельно, в том числе и по квалификации преступлений [18, 19].

Таким образом, в настоящее время перед экспертами нельзя ставить правовые вопросы как не входящие в его компетенцию. В этой связи поставленные перед комиссией экспертов вопросы «Имела ли место халатность в действии хирурга?» и «Поздняя диагностика перитонита является ошибкой или несчастным случаем?» недопустимы, так как предполагают юридическую квалификацию при ответе.

Более того, в настоящее время следователи при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи часто задают следующие вопросы: «Имели ли место нарушения нормативно-правовых актов при оказании медицинской помощи? Имело ли место нарушение действующих стандартов?»

Ю.К. Орлов [20] также относит подобные вопросы к категории недопустимых, так как считает, что ответ предполагает наличие вины, а это относится к компетенции судебно-следственных органов. Такую позицию разделяет и Т.В. Аверьянова [21], которая утверждает, что толкование норм закона, нормативных актов, регламентирующих оказание медицинской помощи по конкретному уголовному делу, является исключительной компетенцией следователя, прокурора, суда. Таким образом, задавая подобные вопросы, следователь облегчает себе работу, перекладывая на плечи экспертов не входящие в их компетенцию вопросы.

Изучив 50 постановлений следователей Следственного комитета России о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, мы установили, что количество вопросов экспертам составило от 3 до 133: по инициативе следователя — от 20 до 30, остальные — по ходатайству потерпевших и их представителей. Часть вопросов не входила в компетенцию экспертов, использовались несоответствующие понятия либо вопросы имели теоретический характер:

Является ли смерть А. следствием ненадлежащего оказания ей медицинской помощи (медицинской ошибки), имело ли место неправильное лечение А., если да, то каким врачом и находятся ли неправильные действия данного врача в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти А.? (Примеч.: следователь использует понятие «медицинская ошибка»).

Имела ли место халатность в действиях хирурга? (Примеч.: следователь использует квалификацию «халатность»).

Поздняя диагностика перитонита является несчастным случаем? (Примеч.: следователь использует понятие «несчастный случай»).

Сложившаяся практика с избыточным количеством вопросов приводит к повышенной нагрузке экспертов, значительно удлиняет сроки экспертиз, а также отчасти усложняет работу следователей, прокуроров и судей.

В 2019 г. были подготовлены Указания Председателя Следственного комитета РФ А.И. Бастрыкина [22], предлагающие усилить контроль за назначением судебных экспертиз по уголовным делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Следователям рекомендовано в обязательном порядке ставить следующие основные вопросы:

1. Какова причина смерти?

2. Причинен ли вред здоровью пациента, если да, то каковы его характер и степень вреда?

3. Имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, какие конкретно и кем допущены?

4. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленным(и) дефектом(ами) и наступлением смерти/причинением вреда здоровью пациента?

В Указаниях разъясняется, что с учетом различных форм (экстренная, неотложная, плановая), видов (скорая первичная, специализированная, паллиативная), условий (амбулаторно, стационарно, на дому) медицинской помощи, а также в зависимости от оказания медицинской помощи в одной или разных медицинских организациях, в одном или нескольких отделениях одной организации с целью разграничения дефектов (недостатков) можно формулировать дополнительные вопросы по каждому этапу оказания медицинской помощи.

Обращено внимание следователей, что нельзя идти на поводу у заявителей, которые необоснованно ставят много вопросов, загружая экспертов и удлиняя сроки экспертиз. Кроме того, заявители часто ставят тавтологические вопросы, на которые нельзя дать развернутый ответ, снижающий познавательную неопределенность. Запрашиваемая информация уже содержится в самом вопросе, поэтому постановка таких вопросов практически требует от экспертов лишь подтверждения — согласия с предлагаемой установкой, содержащейся в вопросе.

Выводы

Проведенный анализ позволяет сделать выводы, что для грамотной постановки вопросов экспертам при назначении судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи следователи должны соблюдать основные требования к постановке вопросов; формулировать вопросы в соответствии с видом экспертизы; обеспечивать конкретность и ясность формулировок, учитывающих конкретные обстоятельства дела и фактическую возможность ответа; исключить постановку перед экспертами вопросов правового и теоретического (справочно-медицинского) характера, логически некорректных вопросов. В связи с этим Указания, подготовленные в Следственном комитете РФ, можно рекомендовать для судей, прокуроров и адвокатов в качестве методической базы при постановке вопросов экспертам судебно-медицинских комиссий.

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России

Проблемы причинности в судебно-медицинских экспертизах по «врачебным делам»

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2021;64(1): 5‑11

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить результаты выполнения судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» с точки зрения установления причинно-следственных связей.

Выделили основные группы проблем установления причинно-следственных связей, а именно: кто должен ее устанавливать, стоит ли устанавливать наличие или отсутствие прямой связи или можно судить о косвенной и иных причинных связях, возможно ли установление прямой причинно-следственной связи бездействия с исходом. Показаны возможные пути решения означенных проблем.

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России

Дата принятия в печать:

В ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава Российской Федерации (далее — РЦСМЭ) наметилась явная тенденция к увеличению поступления материалов уголовных дел, связанных с недостатками в оказании медицинской помощи, а также материалов гражданских дел по искам граждан к медицинским организациям и, соответственно, выполнения судебно-медицинских экспертиз по этим материалам. Так, в 2018 г. в РЦСМЭ поступило 544 «врачебных дела» как уголовных, так и гражданских, а также материалов проверок; выполнено 310 судебно-медицинских экспертиз по этим делам, в 2019 г. — 498 и 323 соответственно. Постоянно увеличиваются поступление и выполнение судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» не только в РЦСМЭ, но и в региональных государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях (ГСМЭУ), что определяет актуальность данной темы [1—3].

Цель исследования — выявление основных проблем, возникающих при установлении причинно-следственных связей при выполнении судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам».

Почти в каждом постановлении или определении о назначении судебно-медицинской экспертизы ставится вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи между выявленными недостатками (дефектами) в оказании медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями для больного.

Вопросы о причинности не являются принадлежностью судебно-медицинских экспертиз, выполненных в настоящее время. Так, уже в 1957 г. (самые ранние судебно-медицинские экспертизы из архива РЦСМЭ) комиссии экспертов давали оценку оказанной медицинской помощи и связи неблагоприятного исхода с недостатками в оказании медицинской помощи. Вопросы именно о причинно-следственной связи при этом не ставились, но уже были вопросы, которые однозначно подразумевали ее оценку, например, «Какие . были допущены нарушения при лечении . и явились ли эти нарушения причинами смерти?» (заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, выполненной летом 1957 г. в Бюро городской судебно-медицинской экспертизы Ленгорздравотдела).

Вопросы, подразумевающие оценку причинности, не являлись исключением, а повсеместно ставились перед комиссиями экспертов. Для оценки частоты встречаемости вопросов о причинности проанализировали 50 заключений судебно-медицинских экспертиз из архива РЦСМЭ, выполненных в различных бюро судебно-медицинской экспертизы субъектов РСФСР и республик СССР в разные периоды.

Вопросы, подразумевающие оценку причинно-следственной связи между недостатками в оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом, обнаружили в 9 (60%) постановлениях из 15, вынесенных в период с 1957 по 1962 г., в 11 (73%) из 15 и в 18 (90%) из 20 в периоды с 1976 по 1978 г. и с 1986 по 1991 г. соответственно. В итоге такие вопросы содержались в 38 (76%) из 50 постановлений, вынесенных в период с 1957 по 1991 г.

Таким образом, постановка вопросов, касающихся установления влияния выявленных недостатков в оказании медицинской помощи на наступление неблагоприятного исхода, т.е. в итоге о наличии прямой причинно-следственной связи, не является чем-то современным. Эти вопросы повсеместно ставились перед комиссиями экспертов как минимум с 50-х годов прошлого века.

Для оценки частоты постановки вопросов в настоящее время проанализировали 354 постановления и определения по материалам «врачебных дел» из поступивших в РЦСМЭ в период с 2013 по 2020 г. Все они содержали вопросы о наличии или отсутствии недостатков (дефектов) в оказании медицинской помощи, при этом вопросы о наличии или отсутствии причинно-следственной связи содержались в 288 (81,4%) постановлениях и определениях, т.е. в большинстве.

По всем 354 постановлениям и определениям провели судебно-медицинские экспертизы: 84 (23,7%) в РЦСМЭ, 246 (69,5%) в ГСМЭУ и 24 (6,8%) в негосударственных организациях (АНО и пр.).

Из 288 заключений судебно-медицинских экспертиз, в которых ставились вопросы о наличии причинно-следственной связи, 73 (25,3%) были выполнены в РЦСМЭ, 200 (69,4%) в ГСМЭУ и 15 (5,2%) в негосударственных организациях (АНО и пр.).

Большинство дел как уголовных, так и гражданских, касалось невыполнения тех или иных лечебно-диагностических мероприятий, которые, по мнению пострадавших, истцов, привели к неблагоприятным последствиям. В значительно меньшем числе дел указывалось на недостатки в оказании медицинской помощи, которые условно можно охарактеризовать как «истинная ятрогения», т.е. когда причиной неблагоприятного исхода явилось именно активное действие медицинского работника (например, повреждение органа при полостной операции, легкого при пункции и т.д.). Понятие «ятрогения» не является предметом рассмотрения настоящей статьи.

— прямая причинно-следственная связь отсутствует — 95 (45,5%) заключений;

— имеется прямая причинно-следственная связь — 61 (29,2%) заключение;

— имеется косвенная причинно-следственная связь — 12 (5,7%) заключений;

— установить наличие причинно-следственной связи не представилось возможным — 27 (12,9%) заключений;

— установление причинно-следственной связи не входит в компетенцию комиссии экспертов — 2 (1%) заключения;

— ответ о наличии или отсутствии причинно-следственной связи отсутствует — 12 (5,7%) заключений.

Очевидно, что подобный разброс в ответах на однотипные вопросы не способствует правильному рассмотрению дела. В анализ попали случаи первичной и повторной судебно-медицинских экспертиз, выполненных по одному уголовному делу в одном ГСМЭУ субъекта России, но разными комиссиями экспертов. Эти комиссии дали диаметрально противоположные ответы на вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи недостатков в оказании медицинской помощи с неблагоприятным исходом, что, безусловно, подчеркивает важность означенной проблемы.

Даже краткий анализ заключений судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» выявил несколько групп проблем, по которым имеются различные мнения в выводах заключений экспертов:

— кто устанавливает наличие причинно-следственной связи: судебно-медицинский эксперт, комиссия экспертов, правоприменитель (дознаватель, следователь, судья);

— должна ли быть только прямая причинно-следственная связь или могут быть косвенные, опосредованные и иные причинные связи;

— может ли быть прямая причинно-следственная связь между неоказанием (полным или частичным) медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

1. В наименьшем количестве заключений экспертов (в 2 из 209) указано, что установление причинно-следственной связи не входит в компетенцию комиссии экспертов, так как она является объективной стороной преступления и ее должен устанавливать правоприменитель. С такой точкой зрения нельзя согласиться по нескольким причинам.

В ст. 58 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (323-ФЗ) [5] сказано, что «медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное <. >а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина . ».

Вопросы о причинности разрешаются во многих видах медицинских экспертиз. Так, при выполнении военно-врачебной экспертизы решается вопрос о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между прохождением военной службы и состоянием здоровья гражданина [5, 6]. При выполнении экспертизы связи заболевания с профессией решаются в том числе вопросы, касающиеся установления причинно-следственной связи заболевания с профессиональной деятельностью [5, 7].

В порядке, регламентирующем выполнение судебно-медицинских экспертиз, практически ничего не сказано про необходимость установления причинных связей (за исключением п. 70.23.5, где регламентируется установление причинной связи прерывания беременности с травмой) [8].

Анализ ст. 58 323-ФЗ с точки зрения темы настоящей статьи позволяет ее прочитать следующим образом: медицинская экспертиза, к которой относится и судебно-медицинская, решает также вопросы о причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, к которым можно отнести недостатки в оказании медицинской помощи, в том числе и неоказание медицинской помощи (полное или частичное), и состоянием здоровья гражданина или его смертью.

С точки зрения положений 323-ФЗ, именно комиссия экспертов в рамках проведения судебно-медицинской экспертизы должна устанавливать наличие или отсутствие причинно-следственной связи между выявленными недостатками в оказании медицинской помощи и неблагоприятными последствиями.

О том, что эксперты могут устанавливать причинные связи, неоднократно высказывался Верховный суд Российской Федерации. Так, в постановлении от 09.12.08 указано, что «при анализе и оценке заключений автотехнических экспертиз судам следует также исходить из того, что объектом экспертного исследования могут быть обстоятельства, связанные лишь с фактическими действиями водителя транспортного средства и других участников дорожного движения» [9]. Экстраполируя на объект исследования в настоящей статье, можно констатировать, что комиссия экспертов при выполнении судебно-медицинской экспертизы может оценить действия медицинских работников и, соответственно, высказаться о связи их действий или бездействия с исходом.

Среди юристов, как и среди судебно-медицинских экспертов, нет единого мнения, кто должен устанавливать причинно-следственные связи.

Нет четкой позиции по этому вопросу и у некоторых юристов, занимающихся преступлениями, связанными с недостатками в оказании медицинской помощи, чаще всего называемыми ятрогенными. Так, Т.Н. Петрова [11], следователь по особо важным делам отдела по расследованию ятрогенных преступлений ГСУ Следственного комитета РФ, справедливо отмечает: «Несмотря на общеизвестное положение, что установление причинно-следственных связей относят к прерогативе правоприменителей, в сфере медицинской деятельности это маловероятно и может привести к ошибочным результатам, поскольку медицина не является областью профессиональных знаний юристов, и без привлечения специальных познаний в области медицины в целом, акушерства, гинекологии и неонатологии не обойтись <. >При этом от экспертов требуется однозначность в ответе на вопрос о связи телесных повреждений (возникших состояний) с наступлением неблагоприятных последствий, а не действий конкретных лиц с этими последствиями, чего так опасаются эксперты, дабы не вдаваться в юридическую оценку действий. <. >Экспертное сообщество должно понимать, что настойчивость правоприменителей в вопросе определения характера причинно-следственной связи продиктована стремлением к полноте и объективности расследования во избежание привлечения к ответственности невиновных лиц. ».

Большое число юристов считают, что установление причинно-следственных связей — прерогатива правоприменителя. Так, В.Б. Малинин [12] в диссертационной работе отмечает, что «в практической деятельности вопрос об определении причинной связи входит в компетенцию правоохранительных органов. Они устанавливают причинную связь на основе экспертных заключений».

В доступных работах по уголовному праву не указано, что установление причинно-следственных связей является исключительной прерогативой правоприменителя, т.е. никто иной этого делать не может и не должен. В.Б. Малинин [13] считает, что чаще всего следователь или судья применяет понятие причинной связи, даже не замечая этого, при этом в монографии (в отличие от диссертационной работы) автор не высказывает мнение, что именно следователь или судья должен устанавливать причинную связь.

В.П. Ревин [14] констатирует: «Уголовный закон, да и право в целом, не раскрывают понятия и содержания причинной связи. Эта категория рассматривается в материалистической философии как объективно существующая связь», т.е. автор справедливо указывает, что причинность не является объектом исследования только уголовного права; уголовное право лишь использует это понятие.

Таким образом, с точки зрения некоторых авторов, следователь и суд, т.е. правоприменитель, должны устанавливать наличие причинно-следственной связи, но нигде не указано, что он не может воспользоваться уже установленным комиссией специалистов в какой-либо области знаний (в данном случае в области медицины) фактом наличия этой связи.

Наконец, в диссертациях, посвященных расследованию уголовных дел, совершенных медицинскими работниками, утверждается, что «одним из основных источников криминалистически значимой информации, необходимой для принятия законного и обоснованного решения по делу, должно стать комиссионное заключение судебно-медицинской экспертизы, содержащее вывод о наличии прямой причинной связи между действием и бездействием медицинского работника и наступившими последствиями» (Ред. — курсив автора) [15].

Таким образом, именно комиссия экспертов при выполнении судебно-медицинской экспертизы по «врачебному делу» должна устанавливать наличие причинно-следственной связи, а не правоприменитель, который может воспользоваться наличием последней, уже установленной экспертами.

2. В 12 заключениях комиссионных судебно-медицинских экспертиз было установлено наличие косвенной (непрямой, опосредованной) причинно-следственной связи. В этих заключениях установление именно косвенной причинно-следственной связи объясняется тем, что недостатки в оказании медицинской помощи явились не причиной, а лишь условием наступления смерти, поэтому они состоят в причинно-следственной связи, которая при этом имеет косвенный (непрямой, опосредованный) характер. Это закономерно влечет за собой вопрос: насколько применимо устанавливать косвенные, опосредованные связи или всегда необходимо высказываться только о наличии либо отсутствии прямой причинно-следственной связи, оставив исследование косвенных связей для научных работ?

В основных нормативно-правовых актах, регламентирующих в том числе назначение экспертиз и их оценку, в Уголовно-процессуальном кодексе РФ [16], Уголовном кодексе РФ [17], Гражданском процессуальном кодексе РФ [18] и во всех 4 частях Гражданского кодекса РФ [19] словосочетания «прямая причинно-следственная связь», «косвенная (опосредованная) причинно-следственная связь» отсутствуют. Это тем не менее не означает, что словосочетание «прямая причинно-следственная связь» не встречается вообще в законодательстве. Так, в ст. 10 Федерального закона от 28.03.98 №52-ФЗ указано, что «страховщик освобождается от выплаты страховой суммы по обязательному государственному страхованию, если страховой случай: <. >находится в установленной судом прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением застрахованного лица» [20], при этом ни в одном нормативно-правовом акте ничего нет о косвенной (опосредованной) связи.

С необходимостью установления именно прямой причинно-следственной связи полностью согласуется судебная практика, которая нашла свое отражение в определениях Верховного суда РФ и постановлениях Арбитражного суда РФ.

Верховный суд РФ в определении от 14 января 2020 г. №307-ЭС19-25300 указал: «Отказывая в удовлетворении исковых требований, суды первой, апелляционной и кассационной инстанций исходили из недоказанности условий для возложения на учреждение гражданско-правовой ответственности в виде возмещения убытков, а именно: вины учреждения и наличия прямой причинно-следственной связи между действиями (бездействием) учреждения и возникшим ущербом в заявленном размере. » [21]. В этом определении Верховный суд высказывается о необходимости причинно-следственной связи быть именно прямой и, что тоже очень важно, разделяет причинность и вину, что делается не всеми юристами.

В другом своем определении от 16 марта 2020 г. №301-ЭС20-2984 Верховный суд РФ отметил: «Отказывая в удовлетворении искового требования, суды, оценив представленные в материалах дела доказательства, <. >пришли к выводу об отсутствии прямой причинно-следственной связи между отказом инспекции в принятии декларации ООО «Норд Хаус» и выплатой обществом договорной неустойки ООО «ИнвестПроектЛогистик». » [22].

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в постановлении от 16 апреля 2020 г. по делу №А45-21963/2019 зафиксировал: «Формулируя вывод об отсутствии причинно-следственной связи между действиями Общества и причиненным вредом в виде излишне выплаченных Фондом сумм пенсий, суды исходили из следующего: <. >страхователем допущены нарушения при предоставлении в Фонд сведений по форме СЗВ-М, однако они (нарушения) не находятся в прямой причинно-следственной связи с заявленным ущербом» [23]. В данном постановлении Арбитражный суд фактически поставил знак равенства между причинно-следственной связью и прямой причинно-следственной связью, что полностью согласуется с приведенными ранее рассуждениями.

Проблеме причинности, в том числе установлению именно прямой причинно-следственной связи, посвящено множество публикаций и научных работ. В монографиях чаще рассматривается причинно-следственная связь, однако, по сути, она совпадает именно с прямой связью.

В.Б. Малинин [13] указывает, что «. в некоторых случаях на практике вопрос о причинной связи вызывает значительные затруднения. И решается он чаще всего на основании самой простой и самой удобной для практики теории — теории прямой или непосредственной причинной связи».

Н.В. Мирошниченко [24] отмечает, что «. особенность правомерного осуществления профессиональных обязанностей заключается в том, что между неблагоприятными последствиями и действиями медицинского работника отсутствует прямая причинная связь, смерть или вред здоровью является результатом вмешательства иных факторов (поступков, событий)» (Ред. — курсив автора).

В Методических рекомендациях Минздрава России «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» от 21.06.17 указано, что «. причинная связь всегда должна быть прямой! Как в уголовном, так и в гражданском праве наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, и за пределами юридически значимой причинной связи» [25].

Уголовное дело в отношении Лидии Голодович

Третий КСОЮ согласился с доводами защиты, что нельзя сделать однозначный вывод о том, что при рассмотрении дела в Санкт-Петербургском городском суде не возникнет сомнений в объективности судебного решения

Уголовное преследование адвокатов Дины Кибец и Александра Сливко

Гагаринский районный суд закончил оглашение приговора четырем подсудимым по уголовному делу о хищении 250 млн руб. у компании «Аэрофлот», признав вину каждого из них доказанной

Представитель адвокатской палаты в уголовном процессе

Что стоит предусмотреть при корректировке Методических рекомендаций для представителя адвокатской палаты

Медицинская ошибка или несчастный случай?

Компенсация морального вреда не зависит только от прямой связи между действиями врачей и смертью пациента

Адвокат добился девятикратного увеличения компенсации за смерть пациентки из-за неправильного лечения

Апелляция оставила в силе решение о взыскании с больницы 2 млн руб. компенсации морального вреда

ВС признал незаконным отказ больницы компенсировать моральный вред дочери умершего онкобольного

Прямая связь между действиями врачей и смертью пациента необязательна для компенсации морального вреда

Врачебные ошибки и последствия их совершения

Судмедэкспертиза в делах о врачебных ошибках

Адвокаты добились оправдания врачей, которых обвиняли в убийстве новорожденного из-за статистики

Адвокату удалось в апелляции доказать, что врач-инфекционист не является должностным лицом

Адвокатам рассказали об особенностях ятрогенных преступлений

Необходим диалог врачей и адвокатов

СК подготовил поправки об ответственности за преступления в медицине и мерах по их профилактике

ВС поддержал взыскание с больницы компенсации за смерть пациента вскоре после госпитализации

Медицинские дела – востребованное направление деятельности адвокатов

Дайджест событий «Ковалевских чтений»

Минздрав предложил декриминализовать нарушения медиков при работе с наркотиками

О спецподразделениях по расследованию ятрогенных преступлений

Медицинский документ как «кривой конструктор»

Александр Бастрыкин и Леонид Рошаль не пришли к согласию по вопросам ятрогенных преступлений

Автономия воли и ответственность медперсонала

Почему правоохранительные органы видят во враче преступника?

Представители СК рассказали подробности о введении уголовной ответственности врачей

УК предлагается дополнить уголовной ответственностью медработников

«Дела врачей» будет расследовать специальная группа СК

Мосгорсуд отменил приговор врачу-гематологу Елене Мисюриной

Защита Елены Мисюриной смогла доказать суду необходимость освобождения ее из-под стражи

Компенсация морального вреда не зависит только от прямой связи между действиями врачей и смертью пациента

Адвокат добился девятикратного увеличения компенсации за смерть пациентки из-за неправильного лечения

Прямая связь между действиями врачей и смертью пациента необязательна для компенсации морального вреда

© 2007—2017 «Новая адвокатская газета»
© 2017—2022 «Адвокатская газета»

Воспроизведение материалов полностью или частично без разрешения редакции запрещено. При воспроизведении материалов необходима ссылка на источник публикации – «Адвокатскую газету». Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов. Присланные материалы не рецензируются и не возвращаются.

Редакция «Адвокатской газеты» не предоставляет юридические консультации, контакты адвокатов и материалы дел.

Метка * означает упоминание лиц, внесенных в реестр иностранных агентов.
Метка ** означает упоминание организации, запрещенной в РФ.

Отдельные публикации могут содержать информацию, не предназначенную для пользователей до 18 лет.


В ходе вебинара ФПА лектор проанализировал причины роста обращений граждан с заявлениями о привлечении медицинских работников к ответственности, пояснил, почему не всегда неблагоприятные последствия врачебного вмешательства являются следствием этого вмешательства, и осветил аспекты проведения судебно-медицинской экспертизы в ятрогенных делах.

Как сообщает пресс-служба Федеральной палаты адвокатов, 16 апреля в рамках курса «Специальные знания в деятельности адвоката» с лекцией на тему «Медико-правовые аспекты неблагоприятного исхода в медицинской практике» выступил профессор кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, д.м.н., член правления Ассоциации судебно-медицинских экспертов Иван Буромский.

«Специфика медицинской деятельности допускает в том числе возможность недостижения благоприятного результата лечения, ухудшения состояния здоровья пациента и даже наступления его смерти», – отметил Иван Буромский в начале выступления. При этом он добавил, что пациенты и их родственники, не представляя реальных возможностей современной медицины, нередко склонны обвинять в неблагоприятном исходе заболевания только врача. Порой даже юристы забывают, что post hoc не всегда propter hoc.

Именно недостижение желаемого эффекта от лечения либо неблагоприятный исход заболевания и являются, по словам лектора, причиной лавинообразного роста количества обращений граждан в правоохранительные органы и суды с заявлениями о привлечении медицинских работников к уголовной или гражданской ответственности в связи с ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи. В значительной степени формированию негативного отношения к медицинским работникам среди населения способствуют и СМИ, в погоне за популярностью периодически муссирующие тему врачебных ошибок в искаженном виде, возводя их в ранг преступлений, выставляя врачей убийцами в белых халатах.

Иван Буромский высказал уверенность в том, что требования ужесточить ответственность врача лишь ухудшают ситуацию, приводя к утрате баланса между риском и пользой для пациента. Страх оказаться под следствием за исполнение своих повседневных обязанностей приводит к развитию феномена оборонительной медицины – когда врач в своих действиях начинает руководствоваться не собственными убеждениями и интересами пациента, а советами своего адвоката: лишь бы лечение было безукоризненно с юридической точки зрения, насколько оно эффективно с клинической точки зрения – вопрос второстепенный.

На самом же деле, как показывает практика, причинами неблагоприятного исхода чаще всего являются характер и тяжесть самого заболевания или травмы. Даже в случаях правильного, адекватного и своевременного проведения профилактических, лечебно-диагностических и медико-реабилитационных мероприятий возможны осложнение основного заболевания или индивидуальная патофизиологическая реакция организма, пояснил спикер.

Нередко к неблагоприятному исходу приводят действия самого пациента: позднее обращение за медицинской помощью (следствием этого являются запоздалые диагностика имеющегося у него заболевания и начало лечения), отказ или уклонение от профилактических и лечебно-диагностических мероприятий: «Как это ни парадоксально, но основная причина летальных исходов – позднее обращение за медицинской помощью».

Иван Буромский рассказал, что следует иметь в виду, предпринимая попытку оценить медико-правовые аспекты неблагоприятного исхода в медицинской практике:

  • полноценный анализ причин такого исхода оказания медицинской помощи (медицинской услуги, медицинского вмешательства) в конкретном случае;
  • оценка лечебно-профилактического процесса в конкретном медицинском учреждении, сравнение результатов исследований, полученных различными авторами, возможны лишь при условии использования унифицированной терминологии, основанной на принципе устойчивой однозначности понятий и терминов.

Для обозначения любого неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи, отметил лектор, принято использовать термин «ятрогения», впервые примененный немецким психиатром Освальдом Бумке в 1925 г. При этом уголовное, гражданское и административное законодательство Российской Федерации в принципе не предусматривают понятий «ятрогенные преступления» и «гражданско-правовые последствия ятрогенных воздействий». Крайне важным представляется также и отсутствие правовой трактовки понятия «врачебная ошибка».

Ятрогения – это новое заболевание или осложнение, обусловленное оказанием медицинской помощи вне зависимости от субъекта, которому она оказана. Принципиально важным при этом является то обстоятельство, что ятрогения не имеет значения квалифицирующего критерия по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников и не влечет сама по себе каких-либо правовых последствий.

С учетом такого понимания термина «ятрогения» наиболее логичной и удобной в практическом отношении Иван Буромский считает следующую классификацию случаев неблагоприятного исхода заболевания:

1. Обусловленные характером и тяжестью самого заболевания или травмы;

2. Вызванные действиями самого пациента;

3. Имеющие ятрогенную природу (ятрогении):

3.1. Несчастные случаи;

3.2. Недостатки в оказании (оказания) медицинской помощи (медицинской услуги):

а) не повлекшие развития неблагоприятных последствий для пациента;

б) обусловившие развитие неблагоприятных последствий для пациента (находящиеся с ними в прямой причинно-следственной связи);

3.2.1. Врачебные (медицинские) ошибки;

3.2.2. Медицинские деликты.

Он заметил, что именно непредсказуемость отличает несчастный случай от прогнозируемого наступления неблагоприятного исхода в виде осложнения, обусловленного характером и тяжестью самого заболевания (травмы).

По словам лектора, существенное значение при оценке действий (бездействия) медицинского персонала в случае причинения им вреда здоровью человека или наступления его смерти в процессе проводимого лечения либо по его окончании имеет их совершение в условиях крайней необходимости и обоснованного риска. Риск в деятельности медицинского работника присутствует всегда, потому что происходит вторжение в человеческий организм, который может повести себя непредсказуемо. С учетом этого обстоятельства 100% гарантии успешного исхода лечения, манипуляции, операции не может дать ни один врач.

Обоснованность риска, на который идет врач в условиях экстремальной ситуации в целях спасения жизни пациента, то есть когда он рассчитал риск и последствия своих действий (бездействия) и достаточные к тому основания при оказании медицинской помощи (медицинской услуги), предпринял все возможные и соответствующие нормативным предписаниям в сфере здравоохранения меры для предотвращения вреда здоровью пациента, исключает согласно ст. 41 УК РФ преступность деяния врача. Тем не менее риск в любом случае признается необоснованным, если он заведомо сопряжен с угрозой жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Совершенными в состоянии крайней необходимости закон признает действия, предпринятые для предотвращения бóльшего вреда, если эта опасность при данных обстоятельствах не могла быть устранена другими средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости, а причиненный вред является менее значительным, чем вред предотвращенный. При этом, как указал Иван Буромский, деятельность врачей протекает, как правило, именно в условиях крайней необходимости. Медицинские вмешательства в этих случаях нередко проводят по жизненным показаниям. Подчас им нет альтернативы, хотя они и сами по себе также могут представлять опасность для жизни человека.

Таким образом, при анализе и оценке действий медицинского персонала в случаях недостижения ожидаемого результата лечения или медицинского вмешательства, вызванного ими ухудшения состояния здоровья пациента следует строго придерживаться закона, требующего, чтобы не было допущено превышение пределов крайней необходимости, а риск был обоснован и соразмерен цели. Это означает, что опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны быть больше опасности и тяжести заболевания или травмы, по поводу которых это медицинское вмешательство производится, иными словами, «лекарство не должно быть горше болезни».

Далее Иван Буромский особо отметил те случаи, при которых недостаток в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) принято называть в медицинской среде врачебной ошибкой. Каждая из них должна подвергаться детальному анализу на клинико-анатомической конференции с обязательным установлением ее причины и конкретных условий возникновения, разработкой конкретных мер профилактики повторения подобных ошибок. В тех случаях, когда врачебную ошибку затруднительно дифференцировать от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния, установление факта причинения вреда здоровью, его степени тяжести, связи с конкретными предшествующими обстоятельствами осуществляется посредством производства судебно-медицинской экспертизы. Принятие решения о том, имело ли место в конкретном случае правонарушение, входит в компетенцию правоохранительных органов.

Врачебные ошибки, заметил спикер, следует отличать от проявления профессионального невежества – отсутствия у медицинского работника элементарных медицинских знаний, некомпетентности в рамках своей специальности. Неблагоприятный исход, обусловленный невежеством или виновным противоправным действием (бездействием) медицинского работника в виде полного или частичного невыполнения или недобросовестного выполнения им своих профессиональных и должностных обязанностей, получил наименование медицинский деликт.

Далее Иван Буромский пояснил, кто и когда назначает судебно-медицинскую экспертизу по делам, связанным с оказанием медицинской помощи, что является ее предметом и объектами, на какие вопросы должен ответить эксперт.

Он отметил, что грамотно и непротиворечиво оформленная медицинская документация помогает экспертной комиссии составить правильное впечатление о тактике ведения пациента, ее обоснованности, об использованных способах и методах обследования, диагностики и лечения, а также защитить медицинского работника от несправедливых нападок в конфликтной ситуации, вызванной неблагоприятным исходом лечения.

Лектор обратил внимание на то, что судебно-медицинскую экспертизу по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, следует отличать от экспертизы качества оказания медицинской помощи, осуществляемой согласно ст. 64 Закона об основах охраны здоровья граждан в рамках производства медико-социальной экспертизы, представляющей собой самостоятельный вид медицинской экспертизы, в задачи которой входит среди прочих выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

При формулировании выводов судебно-медицинской экспертизы рекомендуется избегать употребления словосочетаний и понятий, имеющих юридический или неоднозначный смысл, заметил он.

Рассказывая об ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента медицинским работником, Иван Буромский указал, что обязанность возмещения причиненного в связи с этим ущерба возлагается на работодателя (ст. 1068 ГК РФ). Однако, и это очень важно, руководствуясь ст. 1081 ГК РФ, он имеет право обратного требования (регресса) к этому работнику в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Частнопрактикующий врач несет ответственность самостоятельно и возмещает ущерб за счет собственных средств.

Возмещение ущерба, обусловленного причинением вреда жизни или здоровью пациента медицинским работником в связи с небрежным или халатным выполнением своих профессиональных или должностных обязанностей, осуществляется в соответствии с Письмом Федерального фонда ОМС от 5 мая 2012 г. № 3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью».

Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить также и необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК РФ). Возможна также компенсация морального вреда – физических и нравственных страданий, причиненных действиями (бездействием) медицинских работников. Она назначается в денежной форме независимо от наличия (отсутствия) подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ). Определяя ее размер, суд учитывает степень вины ответчика, характер и степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями пострадавшего (ст. 151, 1101 ГК РФ).

Правовые отношения пациента и лечебно-профилактического учреждения и (или) конкретного медицинского работника при оказании медицинской помощи (медицинской услуги) регулируются также Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей».

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также: