Кто осуществляет диспансерное наблюдение за пациентами имеющими высокий сердечно сосудистый риск

Обновлено: 18.04.2024

Население проходит диспансеризацию во всех регионах России. Пройти все ключевые обследования и получить консультации нужных врачей может каждый человек, прикрепленный к поликлинике и имеющий полис ОМС, совершенно бесплатно.

Проблемы со здоровьем чаще всего обнаруживаются именно тогда, когда болеть никак нельзя. Многие болезни протекают бессимптомно, и человек может не подозревать, что его здоровье не в порядке. Превентивно бегать по врачам работающему человеку и в голову не придет. Во-первых, дорого, во-вторых, некогда, в-третьих, неизвестно, на что именно в своем организме нужно обратить внимание. Диспансеризация снимает все эти противоречия.

Кроме того, работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения (статья 24 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Цель диспансеризации - раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний (болезни системы кровообращения (в первую очередь ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания), злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические болезни легких (прежде всего хроническая обструктивная болезнь легких), факторов риска этих заболеваний, совокупная оценка состояния здоровья человека с определением группы здоровья и необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий, направленных на коррекцию факторов риска, предотвращение развития заболеваний, их осложнений и достижение активного долголетия.

Скрининг покажет, есть ли у вас хронические заболевания, а его результаты станут основой для дальнейших обследований.

Регулярное прохождение диспансеризации позволит Вам уменьшить вероятность развития наиболее опасных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и смертности или выявить их на ранней стадии развития, когда лечение наиболее эффективно!

2. Кто должен проходить ДОГВН?

Проведение ДОГВН в России (лицам возрастом от восемнадцати лет и старше) установлено с 2019 года на основании приказа МЗ РФ от 13.03.2019 года № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Согласно которому граждане Российской Федерации, достигшие совершеннолетия, по своему желанию, имеют право на бесплатное прохождение медицинского осмотра у врачей-специалистов и инструментальное медицинское обследование в поликлинике, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь.

В Приложении №1 к приказу МЗ РФ от 13.03.2019 года № 124н определены специальности врачей, набор обследований и их периодичность.

Периодичность прохождения диспансеризации регламентировано как один раз в три года с 18 до 39 лет, после 40 лет – ежегодно.

В случае если гражданин не попадает в указанные возрастные категории, то в течение года он может пройти бесплатно профилактический осмотр при обращении в поликлинику по месту прикрепления.

Но есть некоторые группы граждан которым диспансеризация рекомендована ежегодно в независимости от их возраста. Это:

инвалиды и участники Великой Отечественной войны и инвалиды боевых действий.
лица, награжденные знаком "Житель блокадного Ленинграда".
бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, прочих мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны.

Ко всем этим категориям граждан обязательное требование: инвалидность не должна наступать вследствие их противоправных действий.

Информация для пациента о его персональном перечне обследований в зависимости от возраста и пола

3. Этапы диспансеризации

Чтобы пройти диспансеризацию, необходимо обратиться в регистратуру поликлиники, к которой вы прикреплены, кабинет (отделение) медицинской профилактики либо к Вашему участковому врачу.

Основной принцип проведения диспансеризации населения это ее двухэтапность:

1-й (первый) этап

Основывается на выявлении у граждан всех признаков хронических неинфекционных заболеваний (т. е. болезни системы кровообращения: ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет, злокачественные новообразования, хронические болезни легких, повышенного внутриглазного давления), факторов риска их развития, а также потребления всех наркотических и психотропных препаратов и средств без назначения лечащего врача.

В случаях выявления подозрения на наличие хронического неинфекционного заболевания, высокого и очень высокого суммарного сердечно-сосудистого риска, участковый терапевт сообщает об этом пациенту и направляет его на 2-й этап диспансеризации.

2-й (второй) этап

Заключается в дополнительном медобследовании и дальнейшего уточнения диагноза, проведении более углубленного профилактического консультирования, осмотра специалистами и проведение целого ряда инструментально-лабораторных методов исследования по определенным на 1-м этапе показаниям.

Вы можете пройти диспансеризацию в течении 2-3 дней , в зависимости от объема обследований.

Перечень мероприятий

I этап диспансеризации

Опрос (анкетирование), направленное на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача.
Антропометрия - измерение роста стоя, массы тела, окружности талии, расчет индекса массы тела.
Измерение артериального давления.
Определение уровня общего холестерина в кровиОпределение уровня глюкозы в кровиОпределение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21 до 39 лет и абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 63 лет, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом, сахарного диабета второго типа и хронических болезней почек.
Проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья;
Электрокардиография в покое (в возрасте старше 35 лет).
Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (далее - мазок с шейки матки) (для женщин 1 раз в 3 года).
Флюорография лёгких 1 раз в 2 года
Маммография обеих молочных желез (для женщин в возрасте от 40 до 74 лет 1 раз в 2 года).
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом в возрасте от 40 до 64 лет 1 раз в 2 года, с 65 до 75 лет ежегодно.
Измерение внутриглазного давления (в возрасте 40 лет и старше);
Эзофагодуаденоскопияв 45 лет.
Прием (осмотр) врачом отделения профилактики по завершении исследований первого этапа диспансеризации;
Приём (осмотр) врача-терапевта, включающий установление диагноза, определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования, включая рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, определение медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации.

II этап диспансеризации

осмотр (консультация) врачом-неврологом (при наличии впервые выявленных указаний или подозрений на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения для граждан, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением, а также в случаях выявления по результатам анкетирования нарушений двигательной функции, когнитивных нарушений и подозрений на депрессию у граждан в возрасте 75 лет и старше, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением);
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий (для мужчин в возрасте от 45 до 72 лет и женщин в возрасте от 54 до 72 лет при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний: повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела или ожирение, при выявленной двигательной дисфункции, когнитивных нарушениях, подозрении на депрессию, а также по направлению врачом-неврологом при впервые выявленном указании или подозрении на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения для граждан в возрасте 75 - 90 лет, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением);
Осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом (для мужчин в возрасте 45 лет и 51 года при повышении уровня простат- специфического антигена в крови более 1 нг/мл);
Осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии (при положительном анализе кала на скрытую кровь, для граждан в возрасте от 40 лет и старше при отягощенной наследственности по семейному аденоматозу, онкологическим заболеваниям колоректальной области, при выявлении других медицинских показаний по результатам анкетирования, а также по назначению врача-терапевта, врача- уролога, врача-акушера-гинеколога в случаях выявления симптомов онкологических заболеваний колоректальной области);
Колоноскопию (для граждан в случае подозрения на онкологическое заболевание толстой кишки по назначению врача-хирурга или врача- колопроктолога);
Спирометрию (для граждан с подозрением на хроническое бронхолегочное заболевание по результатам анкетирования, курящих по направлению врача-терапевта);
Осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом (для женщинс выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии);
Осмотр (консультацию) врачом-оториноларингологом (для граждан в возрасте 65 лет и старше при наличии медицинских показаний по результатам анкетирования или осмотра врача-терапевта);
Осмотр (консультацию) врачом-офтальмологом (для граждан в возрасте 40 лет и старше, имеющих повышенное внутриглазное давление, и для граждан в возрасте 65 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции, выявленное по результатам анкетирования);
Проведение индивидуального или группового (школы для пациентов) углубленного профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско -акушерском пункте) для граждан:

а) с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;

б) с выявленным по результатам опроса (анкетирования) риска пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

в) для всех граждан в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении;

11.Приём (осмотр) врачом-терапевтом, по завершении исследований второго этапа диспансеризации, включающий установление (уточнение) диагноза, определение (уточнение) группы здоровья, определение группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), а также направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение .

4. Итоги ДОГВН

Все граждане по итоговым результатам ДОГВН разделяются на 3 большие группы здоровья:

I группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

II группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом риске, а также граждане, у которых выявлено ожирение и (или) гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и (или) лица курящие более 20 сигарет в день, и (или) лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).. Граждане II группы здоровья с высоким или очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском подлежат диспансерному наблюдению врачом отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом.

IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании ;

IIIб группа здоровья - граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.

Граждане с IIIа и IIIб группами здоровья подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.

5. Контроль

Контроль за организацией проведения ДОГВН в медицинской организации осуществляет департамент здравоохранения Воронежской области, Территориальный фонд ОМС и страховые медицинские организации.

6. Нормативно правовая база

- Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

- Приказ МЗ РФ от 13.03.2019 года № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»

Итоги работы БУЗ ВО «ВГБ № 16» по ДОГВН за 1 квартал 2019 года.

В 1 квартале 2019 года по итогам ДОГВ прошло 3306человек, определены группы состояния здоровья: I группа - 2082 человек, II группа – 119 человек, III а,б – 1005человек.

Проведены необходимые профилактические мероприятия, лечебные и оздоровительные для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами их развития, а так же для здоровых граждан.

Выявлено впервые гипертоний - 6 случаев, нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии- 315 случаев, заболеваний органов пищеварения 17 случаев, 334 человека с высоким очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний

По итогам проводимых мероприятий в течение последних двух лет удалось снизить смертность населения трудоспособного возраста от БСК . Имеется значительная тенденция к снижению смертности от новообразования (в т.ч злокачественных).

Прохождение пациентом 1 этапа ДОГВН в БУЗ ВО "ВГБ № 16"

структурное подразделение (кабинет)

этаж

№ кабинета

что делают (анкетирование, запись, направление и т.д.)

Поликлиника № 16

Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела

Измерение артериального давления

Измерение внутриглазного давления

Выдача направлений на сдачу анализов, в смотровой кабинет, флюорографию легких, маммографию

Взятие анализа крови на глюкозу, холестерин, ПСА, ОАК

Отделение функциональной и ультразвуковой диагностики

Проведение ЭКГ - исследования

Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы проведения медицинскими организациями диспансерного наблюдения взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше).

Настоящий Порядок не применяется в случаях, если нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен иной порядок проведения диспансерного наблюдения при отдельных заболеваниях (состояниях).

2. Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц*.

3. Диспансерное наблюдение осуществляется в отношении граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также в отношении граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).

Диспансерное наблюдение за гражданами, страдающими хроническими неинфекционными заболеваниями, являющимися основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), а также имеющими основные факторы риска развития таких заболеваний (повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение), входит в часть комплекса мероприятий по проведению диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения.

4. Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где гражданин получает первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинская организация):

1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)) (далее - врач-терапевт);

2) врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина);

3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики;

4) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;

5. Наличие оснований для проведения диспансерного наблюдения, группа диспансерного наблюдения, его длительность, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником, указанным в пункте 4 настоящего Порядка, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний) и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724), иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения), разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональными некоммерческими организациями**, с учетом состояния здоровья гражданина, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния).

При проведении диспансерного наблюдения медицинским работником, указанным в подпунктах 1 и 5 пункта 4 настоящего Порядка, учитываются рекомендации врача-специалиста по профилю заболевания (состояния) гражданина, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе вынесенные по результатам лечения гражданина в стационарных условиях.

6. Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом, включая рекомендуемые длительность и периодичность диспансерного наблюдения, определены в приложении к настоящему Порядку.

В случае если гражданин определен в группу диспансерного наблюдения врачом-специалистом по профилю заболевания гражданина и такой врач-специалист в медицинской организации, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, отсутствует, врач-терапевт направляет гражданина для проведения диспансерного наблюдения врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе специализированного вида, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю заболевания гражданина.

7. Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики осуществляет диспансерное наблюдение за гражданами, отнесенными по результатам диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) к III группе состояния здоровья, а также за гражданами, отнесенными ко II группе состояния здоровья, и имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.

8. Медицинский работник, указанный в пункте 4 настоящего Порядка, при проведении диспансерного наблюдения:

1) ведет учет граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

2) информирует гражданина о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

3) организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий;

4) в случае невозможности посещения гражданином, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому.

9. Диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинским работником, указанным в пункте 4 настоящего Порядка, включает:

1) оценку состояния гражданина, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование;

2) назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;

3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);

4) проведение краткого профилактического консультирования;

5) назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление гражданина в медицинскую организацию, оказывающую специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и (или) группового профилактического консультирования (школа пациента);

6) разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи.

Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья также осуществляет коррекцию факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (курение табака, избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность, нерациональное питание, пагубное потребление алкоголя).

10. Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются:

1) выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления);

2) достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния);

3) устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня.

12. Врач-терапевт, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта или здравпункта осуществляет учет и анализ результатов проведения диспансерного наблюдения обслуживаемого населения на основании сведений, содержащихся в контрольных картах диспансерного наблюдения.

13. Заместитель руководителя (иное уполномоченное должностное лицо) медицинской организации организует обобщение и проводит анализ результатов диспансерного наблюдения населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, в целях оптимизации планирования и повышения эффективности диспансерного наблюдения.

14. Критериями эффективности диспансерного наблюдения являются:

1) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

2) уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под диспансерным наблюдением, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний;

3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

4) снижение показателей смертности, в том числе смертности вне медицинских организаций, граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

5) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

6) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением.

* Часть 5 статьи 46 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

** Часть 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Диспансеризации подлежат все больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Диспансерное наблюдение и лечение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями проводится в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ от 15 ноября 2012 г. №918н Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»).

Диспансерное наблюдение осуществляет:

врач-терапевт (участковый), врач-терапевт цехового врачебного участка;
врач общей практики (семейный врач);
врач-кардиолог поликлиники и врач-кардиолог кардиологического диспансера.

Цель диспансерного наблюдения: достижение стабилизации и улучшения клинического течения заболевания, предупреждение обострения и осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, улучшение качества и продолжительности жизни больных.

Задачи диспансерного наблюдения:

коррекция лечения (при необходимости);
при обострении сердечно-сосудистого заболевания направление к врачу-кардиологу;
направление больных (по показаниям) на высокотехнологичные методы диагностики и лечения в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Диспансерное наблюдение больных с ишемической болезнью сердца (ИБС)

Больные ИБС со стабильной стенокардией напряжения I-II функционального класса (ФК) наблюдаются в течение первого года после постановки диагноза врачом-кардиологом (визиты 2 раз в год), а затем врачом-терапевтом (участковым) или врачом общей практики (семейным врачом) с частотой визитов 1-2 раза в год. В случае обострения заболевания (появление новых симптомов, обострение заболевания) больные должны направляться на консультацию врача-кардиолога.

Больные со стенокардией III и IY ФК наблюдаются врачом-кардиологом 3 раза в год в зависимости от течения заболевания.

При рефрактерности к лечению больные ИБС направляются на консультацию в кардиологические отделения медицинских организаций, кардиодиспансеры, кардиоцентры для решения вопроса о проведении высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

После выписки из стационара больные ИБС, перенесшие острый коронарный синдром (ОКС) наблюдаются врачом-кардиологом до стабилизации состояния больного:

при осложненном инфаркте миокарда – 4 раза в месяц до стабилизации состояния;
при неосложненном инфаркте миакрда – 2 раза в месяц до стабилизации состояния;
при нестабильной стенокардии – 2 раза в месяц до стабилизации состояния.

Через год после стабилизации состояния, больные могут быть переданы под наблюдение участкового врача-терапевта, врача общей практики (семейный врач).

Больные с ИБС, после проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по поводу стабильной стенокардии напряжения, не сопровождавшейся развитием осложнений на госпитальном этапе, наблюдаются врачом-кардиологом 3 раза в год в течение 1 года. После 1 года больные могут быть переданы под наблюдение врача-терапевта (участкового) или врача общей практики (семейным врачом) с частотой наблюдения 1 раз в год. Периодичность визитов после выписки из стационара в течение 1 года: 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев.

При рецидиве симптомов стенокардии необходимо срочное обращение к врачу с проведением внепланового визита. В случае подтверждения возобновления клиники стенокардии или выявления ишемии миокарда больным необходимо проведение повторной КАГ. В случае возникновения клиники ОКС или выявлении ишемических изменений на ЭКГ покоя, больные подлежат немедленной госпитализации в стационар для проведения экстренной КАГ.

Наблюдение больных с нарушениями липидного обмена

Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией) с нарушениями липидного обмена, принимающие гиполипидемические препараты, наблюдаются через 3 месяца после начала терапии, далее – 2 раза в год с контролем показателей общего ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ, а также АСТ, АЛТ, КФК.

Врачом-кардиологом наблюдаются больные с нарушениями липидного обмена наследственного гнезда: семейная комбинированная гиперлипидемия; семейная гиперхолестеринемия – гомо- и гетерозиготная формы; семейная гипертриглицеридемия; дисбеталипопротеинемия (III фенотип); наследственный дефицит липопротеинлипазы (опасность развития острого панкреатита); пациенты с высоким уровнем липопротеина (а) (>50 мг/дл), высокий риск развития атеротромбоза; пациенты с семейной гипоальфалипопротеинемией; пациенты с семейной ситостеролемией.

Диспансерное наблюдение больных артериальной гипертонией

Больные артериальной гипертонией наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом общей практики и врачом-кардиологом поликлиники или кардиологического диспансера.

Больные артериальной гипертонией с низким и средним риском сердечно-сосудистых осложнений наблюдаются врачом-терапевтом, врачом общей практики 1 раз в 4-6 месяцев.

Наблюдение и частота визитов больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском определяется наличием сердечно-сосудистых (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца, постинфарктный кардиосклероз), цереброваскулярных заболеваний и хронической болезнью почек. Больные артериальной гипертонией с цереброваскулярными заболеваниями наблюдаются совместно с неропатологами, больные АГ с ХБП – совместно с нефрологами, соответственно, правилам ведения больных с указанными заболеваниями. Больные АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год (интервалы между визитами к врачу-кардиологу не должны превышать 3 месяца). Больные с рефрактерной артериальной гипертонией нуждаются в дополнительном обследовании для исключения причин псевдорефрактерности.

При назначении антигипертензивной терапии для оценки эффективности лечения частота визитов больных проводится в среднем с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня артериального давления, далее необходимо контролировать устойчивость поддержания целевого уровня артериального давления. Частота визитов определяется в зависимости от состояния больного и степени артериальной гипертонии.

Лечение больных артериальной гипертонией проводится постоянно (пожизненно), так как отмена лечения приводит к возврату заболевания. При стойкой нормализации артериального давления в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества или снижение доз принимаемых АГП (переход на «поддерживающие» дозы).

Диспансерное наблюдение больных с легочной артериальной гипертензией

Больные с легочной артериальной гипертензией и легочной гипертензией вследствие хронических тромботических и/или эмболических поражений наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год.

Больные с легочной гипертензией вследствие заболеваний легких наблюдаются совместно с врачом-пульмонологом 2 раза в год и врачом-кардиологом 2 раза в год, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

Больные с легочной гипертензией вследствие заболеваний левых отделов сердца и легочной гипертензией вследствие смешанных ассоциированных состояний (I-IV ФК) наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом общей практики 4 раза в год и врачом-кардиологом – больные с I-II ФК 2 раза в год и больные с III-IV ФК 3-4 раза в год.

В случае ухудшения состояния больные с легочной гипертензией должны госпитализироваться в пульмонологическое или кардиологическое отделение медицинских организаций.

Диспансерное наблюдение больных с нарушениями ритма и проводимости сердца

Наблюдение больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий (пароксизмальная и персистирующая форма), получающих профилактическую антиаритмическую терапию с хорошим клиническим эффектом – осуществляется участковым врачом-терапевтом или врачом общей практики 2 раза в год.

При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений или возобновлении и/или учащении рецидивирования фибрилляции предсердий больные наблюдаются врачом-кардиологом поликлиники, кардиодиспансера, специализированного центра по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца 4-6 раз в год.

Наблюдение больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений или при возобновлении и/или учащении частоты рецидивирования нарушений ритма сердца, появлении персинкопальных и/или синкопальных состояний – больные наблюдаются врачом-кардиологом поликлиники, кардиодиспансера, специализированного центра по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца 4 раза в год.

Наблюдение больных с нарушениями ритма сердца (предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии), получающих антиаритмическую терапию )– при эффективной профилактической антиаритмической терапии больные наблюдаются участковым врачом-терапевтом или врачом общей практики 2 раза в год.

Наблюдение больных с электрокардиостимуляторами, имплантированными по поводу брадиаритмий и больных с хронической сердечной недостаточностью, имеющих показания к сердечной ресинхронизирующей терапии с имплантированным бивентрикулярным электрокардиостимулятором – больные наблюдаются в специализированных центрах или отделениях по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца. Наблюдение осуществляет врач-кардиолог или кардиохирург, прошедший специальную подготовку. Далее больные наблюдаются врачом-кардиологом поликлиники или кардиодиспансера 1-2 раза в год.

В специализированном центре наблюдаются:

- больные с однокамерными ЭКС дважды в течение первых 6 месяцев после имплантации, далее – каждые 12 месяцев;

- больные с двухкамерными ЭКС и БВЭКС дважды в течение первых 6 месяцев после имплантации, далее – каждые 6 месяцев.

В поликлинике или диспансере больные наблюдаются врачом-кардиологом каждые 12 месяцев.

Наблюдение больных с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами с целью профилактики внезапной смерти осуществляется в специализированных центрах или отделениях по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца.

Наблюдение осуществляет врач-кардиолог или кардиохирург, прошедший специальную подготовку, далее больные наблюдаются врачом-кардиологом поликлиники или кардиодиспансера.

В специализированном центре больные с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами наблюдаются дважды в течение первых 6 месяцев после имплантации, далее – каждые 6 месяцев.

В поликлинике больные с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами наблюдаются врачом-кардиологом или в кардиодиспансере – каждые 12 месяцев.

Диспансерное наблюдение больных с хронической сердечной недостаточностью

Больные со стабильной хронической сердечной недостаточностью I-II ФК наблюдаются врачом-терапевтом, врачом общей практики с интервалом 1 раз в 6 месяцев (2 раза в год), а также им проводится 1 плановая консультация врача-кардиолога.

Больные с тяжелой хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК наблюдаются врачом-терапевтом, врачом общей практики с интервалом 1 раз в 3 месяца (4 раза в год), а также им проводятся 2 плановые консультации врача-кардиолога.

Диспансерное наблюдение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших операции на сердце

Наблюдение больных после операции коронарного шунтирования проводится врачом-кардиологом:

- через 1 месяц проводится коррекция гипотензивной терапии у больных с артериальной гипертонией с целью достижения целевых уровней АД (менее 130-140/80-90 мм рт.ст.);

- через 3 месяца – ЭхоКГ, суточный монитор ЭКГ для больных с исходно сниженной ФВ ЛЖ (менее 30%) и нарушениями ритма сердца и проводимости;

- через 1 год после операции – суточный монитор ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочная проба, далее подобный контроль 1 раз в год, определенным группам высокого риска рутинное выполнение нагрузочных проб проводится через 6 месяцев.

Наблюдение больных после операции протезирования аортального клапана, митрального клапана проводится врачом-кардиологом:

- в течение 1-го месяца – коррекция дозы варфарина 1 раз в неделю, далее – контроль МНО 1 раз в месяц;

- через 3 месяца – ЭхоКГ, суточный монитор ЭКГ;

- через 1 год – ЭхоКГ, суточный монитор ЭКГ, далее подобный контроль 1 раз в год.

Наблюдение после имплантация ЭКС проводится врачом-кардиологом:

- через 3 месяца – проверка программатором, при наличии нарушений ритма сердца – суточный монитор ЭКГ и коррекция антиаритмической терапии, рентгенография грудной клетки;

- через 1 год и далее – 1 раз в год проверка ЭКС программатором.

Наблюдение после радиочастотной аблации проводится врачом-кардиологом:

- через 3 месяца – суточный монитор ЭКГ с решением вопроса о необходимости продолжения терапии антиаритмическими препаратами и непрямыми антикоагулянтами;

- в течение 1-го года, при наличии рецидива нарушений ритма сердца - суточный монитор ЭКГ с последующей коррекцией антиаритмической терапии или решением вопроса о повторной операции РЧА.

Наблюдение после стентирования аневризм аорты и протезирования брюшной аорты проводится сосудистым хирургом: больным проводится ультразвуковая допплерография аорты 1 раз в год, при необходимости – МС-КТ аорты с контрастом.

Наблюдение после каротидной эндартерэктомии проводится врачом-кардиологом, врачом-невропатологом: больным проводится ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий при отсутствии транзиторной ишемической атаки – 1 раз в год, анализы крови – каждые 3-4 месяца с достижением целевых уровней ХС ЛНП (менее 2,6 ммоль/л).

Многие хронические заболевания на ранних стадиях протекают бессимптомно, поэтому, чем раньше выявить начальные проявления болезни или риск их развития, тем успешнее будет лечение.

Именно для этих целей и проводится диспансеризация, которая помимо раннего выявления болезней и их факторов риска обеспечивает проведение необходимых лечебных и профилактических мер, и, при необходимости, длительное диспансерное наблюдение.

Кто подлежит диспансеризации?

Диспансеризация проводится с 18 лет. Диспансеризации подлежат следующие группы населения:

1) работающие граждане;

2) неработающие граждане;

3) обучающиеся в образовательных организациях по очной форме. Пройти ее можно в течение того года, когда Вам исполнилось или исполнится: 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39 лет. Если Вам 40 и более лет, диспансеризацию можете проходить ежегодно.

Основные задачи диспансеризации

Выявление хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности, к которым относятся:

► сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания;

► некоторые злокачественные новообразования;

► хронические болезни органов дыхания, туберкулёз.

Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан в целях:

1) раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), основных факторов риска их развития (повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

2) определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, граждан с иными заболеваниями (состояниями), а также для здоровых граждан;

3) проведения краткого профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, здоровых граждан, а также проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациента) граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском;

4) определения группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), а также граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.

Особенности проведения диспансеризации:

• участковый принцип ее организации;

• дифференцированный набор обследований в зависимости от возраста и пола (в целях повышения вероятности раннего выявления наиболее часто встречающихся для данного пола и возраста хронических неинфекционных заболеваний);

Какие документы необходимы для прохождения диспансеризации?

Каждому гражданину, направляющемуся на диспансеризацию, необходимо иметь паспорт и страховой медицинский полис ОМС. Если Вы в текущем или предшествующем году проходили медицинские исследования, возьмите документы, подтверждающие это, и покажите их медицинским работникам перед началом прохождения диспансеризации.

Порядок прохождения диспансеризации.

Программа прохождения диспансеризации включает в первую очередь все исследования и анализы, которые входят в ежегодный медицинский осмотр. Профилактический медосмотр проводится для раннего выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов и включает:

● Флюорографию (1 раз в 2 года);

● Антропометрию (измеряются рост, вес, обхват талии);

● Измерение артериального давления;

● Анализ крови на общий холестерин;

● Анализ крови на глюкозу;

● Определение сердечно-сосудистого риска (относительного – с 18 до 39 лет, абсолютного – с 40 до 64 лет), рисков хронических болезней;

● Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении медосмотра, ежегодно – с 40 лет);

● ЭКГ (при первом прохождении медосмотра, ежегодно – с 35 лет);

● Для женщин – осмотр гинеколога.

Диспансеризация проводится в два этапа. Первый этап обследования необходим для того, чтобы выявить признаки хронических неинфекционных заболеваний и рисков их развития. Те, кто нуждается по результатам первого этапа диспансеризации в дополнительном обследовании или профилактическом консультировании направляются врачом-терапевтом на второй этап диспансеризации. Второй этап диспансеризации проводится исходя из полученных результатов первого. Он включает в себя консультации узкопрофильных специалистов и уточнение диагноза.

Исследования на первом этапе диспансеризации взрослого населения

Собственно диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медосмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения).

Помимо перечисленных выше мероприятий медосмотра при прохождении диспансеризации взрослого населения на первом этапе проводятся:

общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) – с 40 лет;
исследование кала на скрытую кровь (с 40 лет – 1 раз в 2 года, с 65 лет – ежегодно);
в 45 лет – ФГС;
для женщин: цитологическое исследование цервикального мазка (с 40 лет – 1 раз в 3 года), маммография (с 40 лет – 1 раз в 2 года, с 65 лет – ежегодно).
для мужчин: определение простат-специфического антигена (ПСА) в крови (в 45, 50, 55, 60, 64 года).

Дополнительное обследование на втором этапе диспансеризации взрослых

На втором этапе прохождения диспансеризации исследования проводятся при отнесении пациента к группе риска или обнаружении отклонений. В этом случае назначаются:

консультации специалистов (невролога, оториноларинголога, окулиста, хирурга и др.);
дополнительные исследования (колоноскопия, УЗДГ, ФГДС, КТ легких и др.).

Подготовка к прохождению диспансеризации:

Для прохождения первого этапа диспансеризации желательно прийти в медицинскую организацию (поликлинику) утром, на голодный желудок, до выполнения каких-либо физических нагрузок, в том числе и утренней физической зарядки. Взять с собой утреннюю порцию мочи в объеме 100-150 мл. Перед сбором мочи обязательно следует сделать тщательный туалет половых органов. Для сбора мочи и кала предпочтительно использовать промышленно произведенные специальные контейнеры (небольшие емкости) для биопроб, которые можно приобрести в аптеке. Для анализа мочи нужно собрать среднюю порцию мочи (начать мочеиспускание, а затем через 2–3 секунды подставить контейнер для сбора анализа). Учитывая тот факт, что некоторые продукты (свекла, морковь) способны окрашивать мочу, их не следует употреблять в течение суток до проведения анализа. Гражданам, которые принимают мочегонные препараты, по возможности, следует прекратить их прием, поскольку эти препараты изменяют удельный вес, кислотность и количество выделяемой мочи. Относительным ограничением является менструальный период у женщин. Желательно, чтобы проба мочи была сдана в лабораторию в течение 1,5 часов после ее сбора. Транспортировка мочи должна производиться только при плюсовой температуре, в противном случае выпадающие в осадок соли могут быть интерпретированы как проявление почечной патологии, либо затруднят процесс исследования. В таком случае анализ придется повторить.

Для исследование кала на скрытую кровь необходимо во избежание ложноположительных результатов в течение 3 суток перед диспансеризацией не есть мясную пищу, а также других продуктов, в состав которых входит значительное количество железа (яблоки, зеленый лук, сладкий болгарский перец, белая фасоль, шпинат), а также овощи, содержащие много таких ферментов, как каталаза и пероксидаза (огурцы, хрен, цветная капуста), исключить прием железосодержащих лекарственных препаратов, в том числе гематогена, отменить прием аскорбиновой кислоты, ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и другие нестероидных противовоспалительных средств (таких как вольтарен, диклофенак и т.д.), отказаться от использования любых слабительных средств и клизм. Избегайте чрезмерного разжижения образца каловых масс водой из чаши туалета. Это может быть причиной неправильного результата.

Женщинам необходимо помнить, что забор мазков с шейки матки не проводится во время менструации, при проведении того или иного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза, что для снижения вероятности получения ложных результатов анализа мазка необходимо исключить половые контакты в течение 2-х суток перед диспансеризацией, отменить любые вагинальные препараты, спермициды, тампоны и спринцевания. Маммография проводится с 6 по 12 день менструального цикла.

Объем подготовки для прохождения второго этапа диспансеризации Вам объяснит участковый врач (фельдшер).

ВАЖНО!

В настоящее время ст. 185.1 Трудового кодекса РФ устанавливает выделение оплачиваемых дней для диспансеризации для работающего населения: 1 день раз в 3 года – по общему правилу, 2 дня ежегодно – для предпенсионеров и пенсионеров.

Что происходит, если в ходе диспансеризации у пациента обнаруживают отклонения в здоровье?

После всех исследований и консультаций специалистов пациент осматривается участковым врачом-терапевтом (ВОП). По результатам диспансеризации для планирования тактики его медицинского наблюдения определяются группа здоровья:

I группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Таким гражданам в рамках диспансеризации проводится краткое профилактическое консультирование;

II группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном суммарном сердечно-сосудистом риске, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

Таким гражданам в рамках диспансеризации проводится коррекция факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (углубленное индивидуальное профилактическое консультирование и(или) групповое профилактическое консультирование) в центре здоровья, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для медицинского применения в целях фармакологической коррекции указанных факторов риска. Эти граждане подлежат диспансерному наблюдению лечащим врачом;.

IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании;

IIIб группа состояния здоровья - граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.

Граждане с IIIа и IIIб группами состояния здоровья подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Гражданам с IIIa группой состояния здоровья, имеющим факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, и гражданам с IIIб группой состояния здоровья, имеющим высокий и очень высокий суммарный (абсолютный или относительный) сердечно-сосудистый риск, проводится коррекция имеющихся факторов риска (углубленное индивидуальное профилактическое консультирование и(или) групповое профилактическое консультирование) в рамках диспансеризации

Может ли пациент отказаться от исследований?

Диспансеризация проводится при наличии информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя (в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство), данного по форме и в порядке, которые утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. Гражданин вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации, в порядке и по форме, которые утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Диспансеризация позволяет укрепить здоровье, выявить заболевание и как можно раньше, лечить болезнь с наибольшим успехом.

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также: