Гистология в судмедэкспертизе что это

Обновлено: 18.04.2024

Гистохимия опухоли. Гистохимические особенности опухолей.

Вопреки распространенному взгляду о сходстве биохимических свойств опухолей различного гистогенеза и гистологического строения сравнительный гистохимический я налил исходных гомологичных нормальных тканей и соответствующих опухолей позволил установить, что одни и те же гистохимические признаки в опухолях в зависимости от их гистогенеза, степени дифференцировки, клинического поведения изменяются в различных направлениях и в неодинаковой степени исчезают или появляются вновь, ослабляются или усиливаются, остаются неизмененными или колеблются в процессе прогрессии опухоли. Это ведет к выраженной гистохимической гетерогенности опухолей как различной, так и одинаковой локализации и гистологического строения.

В свете тех представлений о причинах формирования ультраструктурной гетерогенности новообразований человека, которые изложены выше, ясно, что гистохимическая гетерогенность опухолей также связана с направлением и степенью дифференцировки составляющих их клеток. Понимание причин происхождения гистохимической гетерогенности новообразований позволяет наметить некоторые принципы поиска, необходимых в практической онкологий для диагностики опухолей, установления их гистогенеза, определения прогноза и решения других проблем, стоящих перед патологоанатомами.

Возможность использования гистохимических методов для первичной диагностики новообразований основана на существующих гистохимических различиях между гомологичной и опухолевой тканью.
Дифференциальная диагностика опухолей различной локализации перспективна в связи с наличием гистохимических различий между соответствующими опухолями.
Установление гистогенеза новообразований может основываться на сохранности в них гистохимических признаков гомологичных тканей.

Гистологическая характеристика герминогенных опухолей яичка (х200):
(а) чистая семинома;
(б) дифференцированная злокачественная тератома; хрящевые и гладко-мышечные структуры в составе опухоли показаны стрелкой;
(в) злокачественная тератома промежуточного типа; видны дифференцированные клетки эпителия; клетки эмбрионального рака показаны стрелкой.

Следует подчеркнуть, что гистохимические критерии, позволяющие установить диагноз и гистогенез новообразования, судить о прогнозе заболевания для каждого вида опухоли или группы опухолей, как правило, различны.

Нахождение точных гистохимических критериев невозможно. Так, было найдено, что активность глюкозо-6-фосфатазы и эстеразы очень высока в нормальных гепатоцитах и в участках их пролиферации, но она исчезает или резко снижается в опухолевых клетках рака печени. Для опухолей другой локализации определение глюкозо-6-фосфатазы может не иметь такого диагностического значения.

В патологоанатомнческой практике нередко возникают затруднения при проведении дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, а также опухолей различного происхождения. Здесь определенную помощь могут оказать гистохимические методы. Так, например, сравнительное гистохимическое изучение широкого ферментативного профиля новообразований молочной железы показало, что в опухолевых клетках, как правило, исчезает активность фосфорилазы, аминопептидазы, аденозинтрифосфатазы, щелочной фосфатазы, которые при фиброзно-кистозиой мастопатии и фиброаденоме обычно достаточно высоки. В тех случаях, когда на основании обычного гистологического исследования трудно решить вопрос о характере роста в молочной железе (доброкачественный или злокачественный), помощь может оказать определение этих ферментов. Следует подчеркнуть, что в связи с возможными в отдельных случаях колебаниями ферментативной активности более достоверным будет исследование всей указанной группы ферментов и ее изменение в одном соответствующем направлении.
Весьма перспективно использование гистохимических методов с целью дифференциальной диагностики и определения гистогеиетнческой принадлежности опухолей.

Как уже было отмечено, гистогенетическое изучение опухолей основано на сохранении в опухолевых клетках гистохимических признаков соответствующих нормальных гомологичных клеток. В серии исследований был уточнен клеточный состав эпителия щитовидной железы, в которой, как оказалось, следует различать, по крайней мере, 3 самостоятельных вида клеток фолликулярные клетки, или А-клетки; парафолликуляр-ные, или С-клетки и клетки Ашкинази, или В-клетки. Их функции н гистохимические свойства различны. В частности, было показано, что В-клетки щитовидной железы содержат биогенный моноамин серотонин и в отличие от других элементов этого органа (А-клеток, синтезирующих тироксин, и С-клеток, вырабатывающих кальцитонин) обладают очень высокой активностью многих ферментов, из которых гистохимическое выявление сукцинатдегидрогеназы может быть их надежным маркером. Обнаружение гистохимических критериев, имеющих дифференциально-диагностическое значение для опухолей щитовидной железы, позволило разработать классификацию новообразований этого органа, основанную на клиническом, морфологическом н гистогенетическом принципах, что важно в практическом отношении, так как новообразования этого органа различного гистогенеза имеют неодинаковое клиническое течение и прогнозю.
Использование гистохимических методов в изучении гистогенеза опухолей скелета также оказалось перспективным.

В опухолевых клетках многих аденокарцином может быть положительной реакция на кислую фосфатазу, но особенно высокая активность этого фермента — в клетках аденокарцином предстательной железы. В опухолевых клетках аденокарцином легкого, эндометрия, яичников и почек часто выявляется высокая активность щелочной фосфатазы, поэтому указанные опухоли отличаются от новообразований желудочно-кишечного тракта, рака молочной железы и некоторых других локализаций. В свою очередь в опухолях желудочно-кишечного тракта часто имеется высокая активность арилсульфатазы. Аминопептидаза дает положительную реакцию в ряде опухолей желудка, мочевого пузыря, почек.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

О значении гистологического исследования в судебно-медицинской экспертизе / Рыбалкин Р.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2007. — №81. — С. 131-133.

библиографическое описание:
О значении гистологического исследования в судебно-медицинской экспертизе / Рыбалкин Р.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2007. — №81. — С. 131-133.

код для вставки на форум:

Нужна ли и важна ли гистология для судебного медика? Это всё равно что спросить про значимость «химии» для судебно-медицинского эксперта. Ответ однозначный. В 80 % случаев без гистологического заключения можно обойтись, но в 20 % без гистологии просто никуда. Вывод: гистология, как и химия, очень важны для судебного медика. Они заслуживают дальнейшего развития, поощрения и вкладывания денежных средств и бюджета по ставкам сотрудников.
Полезно ли отделение гистологии от танатологии?

За отделение говорит невозможность организации гистологических лабораторий в малых районных бюро, т.е. это вынужденная мера. Снова возникает аргумент о высоком качестве гистологий в этой системе благодаря специализации врача и превращения его в судебно-медицинского эксперта-гистолога. На практике этот аргумент практически срабатывает очень редко. Несмотря на подпись под статьями УК в гистологических заключениях, полную ответственность за экспертизу несет только танатолог, хотя формально любая экспертиза с наличествующими дополнительными исследованиями является, по сути, комиссионной и, следовательно, каждый из участников должен принимать в ней участие в полной мере, как на этапе следствия, так и в ходе судебного разбирательства, где представляется данная экспертиза чего, однако, увы не случается.

Но отделение гистологии от танатологии равносильно введению двух раздельных «Отделов наружных исследований трупов» и «Отделов внутренних исследований трупов». В первом отделении быстро появляются специалисты по ссадинам и телогрейкам с калошами. Во втором — по пятнам Тардье и переломам. Абсурд скажете, это же всё только усложнит. Один не может толком только по наружному осмотру с причиной смерти определиться. Другой если не знает, что снаружи было, то и травму толком понять не поймёт. Так с гистологией всё точно так же. Посмотрите, как работают патологоанатомы. Всё делают сами. В сложных случаях советуются с опытными коллегами, консультируют случаи, но стёкла, описание и, естественно, ответственность остаётся у того, кто вскрывал труп. Так можно и в судебной медицине сделать. Во всём мире такого искусственного разделения гистологии и танатологии нет. Это, конечно, не аргумент, но если бы эта система была лучше той, которая работает во всём мире и в патологической анатомии, то можно было бы ещё поразмышлять на эту тему. Но старая система с разделением гистологии и танатологии не только не доказала своего преимущества, но и явно отрицается опытными экспертами. Необходимо молодых экспертов учить судебно-медицинской гистологии. Конечно, нельзя хорошего эксперта-гистолога за один год подготовить. Как в № 6 журнала СМЭ за 2004 г. можно было прочитать, что для получения права подписи как эксперта, например, в Германии, надо заниматься последипломной подготовкой и повышением квалификации, т.е. дополнительно учиться минимум 6 лет и только потом там допускают врача на экзамен на судебно-медицинского эксперта. Очень похожая система в Канаде, Америке, Австралии.

Однако наряду с этим не надо забывать, что гистологическое исследование это дополнительный метод! И поэтому сам эксперт вправе решать, принимать его или оставить без внимания. Он иногда выходит на первый план, но это не часто. Конечно, экспертиза смотрится солидно с гистологическим исследованием, но если она добротно и вразумительно написана, тогда и без него достойна принятия на любом уровне. А то, иногда гистологическое исследование похоже на перья петуха, взъерошенные для украшения или для устрашения.

А вот с оценкой результатов гистологического исследования сложнее: нередко танатологи действительно просто переписывают диагноз (заключение) гистолога:

«Согласно заключению гистолога . » а не анализируют его. В идеале в гистологическом отделении только готовят препараты, а просматривает их эксперт-танатолог. Другой приемлемый вариант — эксперт-гистолог дает только описание микропрепаратов, без каких-либо выводов. А вот составление так называемого судебно- гистологического диагноза — вопрос проблематичный.

Действительно, в некоторых случаях гистологическое исследование необходимо — та же детская смерть, случаи с неясной макроскопической патологией. В ряде случаев - крайне желательно — определение переживаемости. Но в большинстве случаев гистолог лишь подтверждает (иногда уточняет) диагноз танатолога.

Кроме того, все экспертные задачи решаются на микроскопическом уровне крайне неоднозначно. И действительно, нет никаких четких схем, позволяющих разграничить прижизненность и посмертность повреждений. Нет непротиворечивой схемы установления давности причинения повреждений (кожи, межреберных мышц, внутренних органов и пр.), отсутствуют, к примеру, надежные признаки отличия на микроскопическом уровне травматического подоболочечного внутричерепного кровоизлияния от самопроизвольного.

Конечно, если перед экспертом поставлены вопросы, которые без гистологии нельзя решить, то, несомненно, наличие данного более чем необходимо. Но что ценного может дать гистологическое исследование мумии более чем 2-летней давности или, например, трупа с далеко зашедшими гнилостными изменениями? К сожалению, не все танатологи свои диагнозы обосновывают, чаще, особенно без гистологии, пишут обрезанный абстрактный диагноз, поставленный методом исключения, а не верификации. Следователь эту ахинею охотно проглатывает. До суда Дело ведь может и не дойти, тогда все довольны. А вот если доходит, то ведь и судья это может пропустить, особенно если эксперт красноречиво убедит его (а иногда даже убеждать не приходится), следователя и адвокатов в своей правоте, и у тех даже не возникнет мысли о дополнительной или повторной экспертизе и проверке соответствия эксперта своей должности. Следователей и адвокатов хороших надо готовить, тогда они не дадут эксперту возможности быть псевдопрофессионалом (307 ст. УК), и будут грамотно фильтровать все, что через них проходит. Тогда и эксперты будут получать удовлетворение от работы, и не посадят никого необоснованно. Танатолог должен смотреть и видеть все вкупе собственными глазами. А не так что имеется картина, полученная при вскрытии, затем имеется мнение другого человека относительно микроскопической картины внутренних органов. Эксперту задаются десятки разнообразных вопросов, а в каких случаях гистолог может помочь ему? Пожалуй, только в двух — переживаемость и прижизненность. Всего-то. Да и надежность этих двух исследований — велика ли?

Поэтому в условиях невозможности применения идеальной системы, когда эксперт-танатолог сам проводит микроскопическое исследование, на данном этапе мне представляется оптимальным предоставление судебно-медицинскому эксперту права самостоятельно решать вопрос о необходимости и объеме гистологической экспертизы.

похожие статьи

Атлас по судебно-медицинской гистологии / Пиголкин Ю.И., Кислов М.А., Должанский О.В., Филиппенкова Е.И., Крупин К.Н. — 2021.

Анализ недостатков судебно-гистологических исследований и пути их устранения / Гедыгушева Н.П., Буланова Э.В. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 47-49.

Возможности установления некоторых причин смерти гистохимическими методами / Смирнов В.В., Смирнов В.В. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 31-32.

Актуальные вопросы гистологического исследования при экспертизе живых лиц / Кулеша Н.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 125-128.

Гистологическое исследование представляет собой изучение на микроскопическом уровне объектов, то есть тканей, взятых от трупа или операционного материала. Специалист должен определить то, что до него не увидел судебно-медицинский эксперт, а также уточнить те моменты, которые вызывают у него сомнения. Конечная цель проводимого исследования заключается в установлении возможной причины смерти человека, определении срока полученных им повреждений, выявлении возможных хронических заболеваний и еще ряда параметров. Очень часто возникает спор между тем учитывать или нет данные гистологического исследования. Часть экспертов считает, что это исследование лишь лабораторное (дополнительное) и принимать его во внимание или нет при проведении экспертизы трупа это личное дело каждого. По общероссийским статистическим данным судебно-гистологическое исследование назначается в 60,6% случаев судебно-медицинского исследования и экспертизы трупа.

При исследовании трупа важнейшим из возникающих вопросов является определение давности образования и прижизненности повреждений. При его решении имеют огромное значение макроскопические признаки, но не менее важное место отводится су-дебно-гистологическим данным. Для наилучшего получения результатов о более точном времени возникновения повреждения, микропрепараты следует изымать на границе поврежденных и неповрежденных тканей. Убедительными признаками прижизненности повреждений, которые устанавливаются только специальными методами гистологических исследований, являются: паренхим-ноклеточная эмболия - перенос кровью клеток, кусочков тканей поврежденных органов, мышц, костных осколков, жира; воздушная эмболия - возникает при повреждении крупных сосудов, через которые воздух проникает в правые сердечные камеры (желудочек и предсердие), в результате чего наступает паралич сердца; отек, который возникает в месте травмы и часто носит студневидный характер. Для определения давности образования повреждений, после нанесения которых смерть наступила более чем через 30-40 минут, характерно наличие отчетливых начальных признаков воспалительной реакции, которые макроскопически могут быть не видны; чем больше времени прошло после нанесения повреждения до смерти, тем выражен-нее признаки прижизненности повреждений.

Признаки прижизненности повреждений, устанавливаемые гистологическим исследованием: кровоизлияния в месте повреждения, характеризующие массивностью и компактностью скопления эритроцитов, в то же самое время со значительным рассеиванием их в окружности очага повреждения, эритроциты в этих случаях нередко обнаруживаются вдали от поврежденных сосудов; множественные кровоизлияния в пространства вокруг сосудов мозга при травме головы; острый отек; жировая и воздушная эмболия; признаки воспалительных реакции.

В случае с мумифицированным образцом очень часто положительный результат невелик, так как большую роль в данном случае имеет среда, в которой находилось тело. Но встречаются исключительные варианты частичной мумификации трупа и гистологический метод исследования является единственным способом установить прижизненность и давность повреждений, так как микроскопически еще можно увидеть кровоизлияния и признаки воспаления. Значимыми при исследовании и экспертизе расчлененных трупов являются гистологические данные. Не так часто, но появляются в практике эксперта трупы с макроскопически спорными данными о прижизненности странгуляциои-ной борозды, особенно если их имеется несколько, значимую роль в подтверждении играют гистологические и химические данные. При установлении жизнеспособности, живо и мертворожденности особенно важной проблемой является определение аэрирован-ности (воздушности) легочной ткани, степени зрелости плода, что только секционной картиной не может быть подтверждено. Гистологическое исследование позволяет решать вопросы диагностики холодовой травмы даже при минимально выраженных макроскопических признаках, в органах и тканях прослеживаются характерные морфологические морфофункциональные изменения в сосудах всех уровней.

Конечно, имеются некоторые минусы при оценке данных гистологических исследований, в виду различных факторов влияющих на формирование патологических процессов, таких как температура и влажность внешней среды, различные сопутствующие заболевания и иммунодефицитные состояния организма, алкогольная интоксикация, возраст и т.д. Эта проблема на данном этапе развития медицины не достаточно освещена и каких-либо точных рекомендаций и методических указаний не создано.

В последние годы наблюдается неуклонный рост случаев ненасильственной смерти в судебно-медицинской практике и на настоящий момент она преобладает над насильственной.

При анализе всех случаев скоропостижной смерти по данным ГУЗ Бюро СМЭ Камчатской области за период с 2002 по 2006 года лидирующее положение занимает смерть от сердечно-сосудистой патологии. Особенно значимой эта проблема является при смерти молодого, трудоспособного слоя населения. Учитывая географическое положение Камчатской области, значимый процент трудоспособного населения занят в рыбодобывающей и рыбообрабатывающей промышленности. Нередко встречаются случаи скоропостижной смерти от острой коронарной недостаточности на суднах, не смотря на то, что перед выходом в море весь плавсостав в обязательном порядке проходит медицинское обследование. По статистическим данным первое место среди смерти от патологии сердечно-сосудистой системы занимают атеросклеротические изменения сосудов сердца и гипертоническая болезнь. Если проявления этих заболеваний достаточно хорошо видны макроскопически, то проявления острой коронарной недостаточности, кроме признаков быстрой смерти - неравномерного кровенаполнения миокарда, точеных кровоизлияний под наружную оболочку сердца и плевру легких, жидкого состояния крови и полнокровия внутренних органов при секции трупа не выявляются. Острая коронарная недостаточность - нарушение способности сердца обеспечивать кровоснабжение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями. Диагностировать смерть от острой коронарной недостаточности можно только при использовании данных гистологического исследования, так как какие-либо морфологические признаки чаще можно увидеть в сосудистом русле микроскопически - «подушкообразное» выбухание эндотелия сосудов, спазм сосудов мелкого калибра и дистония с явлениями застойного полнокровия крупного, резко выраженное неравномерное кровенаполнение микроцир-куляторного русла.

По данным ГУЗ Бюро СМЭ Камчатской области за период 2002-2006 года смерть в результате острой коронарной недостаточности от общего количества сердечнососудистой патологии составила: 2002 -3,8%; 2003 - 5,0%; 2004 - 4,0%: 2005 - 4,5%; 2006 - 5,3%. Проводя сравнительный анализ по половому признаку, усматривается относительное постоянство количества умерших мужчин и женщин за анализируемые годы и обращает на себя внимание явное преобладание лиц мужского пола (76%) по сравнению с женским (24%).
Не менее остро стоит вопрос и об «омоложении» острой коронарной недостаточности. Так за пять лет в Камчатской области выявлена следующая тенденция возрастного показателя смертности от данной патологии:

Таблица 1

Возрастной показатель смертности мужчин от острой коронарной недостаточности за 2002 - 2006 гг. включительно.

Года/возраст	До 20 лет	21-30 лет	31-40 лет	41-50 лет	51-60 лет	> 60 лет
2002	-	18,5%	36%	36%	9,5%	-
2003	7,2%	21,5%	35,6%	21,5%	14,3%	-
2004	14,3%	21,4%	21,4%	28,7%	14,2%	-
2005	-	15,4%	46,1%	23,1%	7,7%	7,7%
2006	-	25,0%	41,6%	25,0%	-	8,4%

Таблица 2

Возрастной показатель смертности женщин от острой коронарной недостаточности за 2002 -
2006гг. включительно.

Года/возраст	До 20 лет	21-30 лет	31-40 лет	41-50 лет	51-60 лет	> 60 лет
2002	-	-	66,6%	33,3%	-	-
2003	-	33,3%	33,3%	33,3%	-	-
2004	-	50,0%	50,0%	-	-	-
2005	16,7%	33,4%	16,7%	16,7%	16,7%	-
2006	16,7%	33,4%	33,4%	16,7%	-	-

Из данных таблиц видно, что больший процент смертности приходится на возраст 21-40 лет не зависимо от половой принадлежности.

В заключении хочется отметить, что гистологический метод исследования остается одним из наиболее доступных, рациональных методов, позволяющих более точно и достоверно решать многие вопросы при проведении исследований и экспертиз трупов, особенно в случаях неясной макроскопической картины.

ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России

Роль системного подхода в установлении судебно-гистологического диагноза

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2014;57(5): 7‑11

Богомолова И.Н. Роль системного подхода в установлении судебно-гистологического диагноза. Судебно-медицинская экспертиза. 2014;57(5):7‑11.
Bogomolova IN. The role of the systemic approach in the establishment of the forensic medical diagnosis. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2014;57(5):7‑11. (In Russ.).

ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России

Приведена оригинальная классификация методических подходов к диагностике: 1) проверка гипотезы; 2) поиск симптомов, специфичных для определенного заболевания или повреждения; 3) использование математической статистики для отбора наиболее информативных признаков; 4) математическое моделирование и комплексная оценка многих признаков одновременно; 5) дифференциальная диагностика; 6) метод исключения; 7) синдромная диагностика. На большом материале (793 наблюдения) проведено сравнение этих подходов, показано преимущество последнего и даны рекомендации по его применению.

ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России

Судебно-гистологический метод используется в Российской Федерации в большинстве судебно-медицинских исследований и экспертиз трупа. Публикации на эту тему посвящены в основном частным вопросам. Обобщающих работ мало, они представляют собой, как правило, учебную литературу по семиотике, т.е. по гистологическим признакам повреждений различных органов и тканей разными факторами. Общие вопросы использования данного метода для диагностики остаются почти неизученными.

Единой логической или математической модели диагностики в настоящее время не существует [1]. Имеется несколько различных путей диагностики:

1) проверка гипотезы о наличии определенной нозологической формы (в судебной медицине источником гипотезы обычно становятся сведения об обстоятельствах происшествия);

2) обнаружение симптомов, специфичных для определенного заболевания или повреждения;

3) использование методов математической статистики для отбора наиболее информативных признаков;

4) использование математического моделирования для комплексной оценки нескольких и даже многих признаков одновременно (нередко в рамках одной математической формулы);

5) дифференциальная диагностика (сравнение степени характерности признаков для каждого из конкурирующих заболеваний или повреждений);

6) метод исключения (на основе признаков, исключающих определенные диагнозы);

7) синдромная диагностика, при которой используют системный подход к диагностическому процессу, так как он основан на учете не только наличия и выраженности отдельных признаков, но и их взаимосвязей по патогенетическому принципу [2].

Цель статьи - на основе большого практического материала сформулировать основные принципы использования судебно-гистологического метода для установления судебно-медицинского диагноза и в первую очередь ввести понятие морфологического синдрома и обосновать эффективность синдромного подхода в судебной медицине.

Материалом для исследования послужили комплекты гистологических препаратов от 793 трупов лиц в возрасте от 0 до 98 лет (в том числе 53 плода новорожденных), скончавшихся скоропостижно либо от насильственных причин, и экспертная документация (акты судебно-медицинского исследования трупа или заключения экспертов). Они были из региональных бюро судебно-медицинской экспертизы РФ за период с 2000 по 2013 г. (табл. 1).

Судебно-гистологическое исследование проводили по стандартным методикам. Особенности исследования включали формализацию описания: была разработана база данных (на основе программы MS Office Access), в которую вносили условные коды обнаруженных признаков согласно разработанному нами стандартному перечню и стандартным определениям, требующим полуколичественного или количественного исследования. Это сделали ради полноты и унификации описания всех исследованных случаев [3, 4].

Получили следующие результаты.

1. Первоначальная экспертная гипотеза о причине смерти отсутствовала в 145 (18,2%) наблюдениях и оказалась ошибочной в 53 (6,7%).

Насколько неудачными могут быть попытки экспертов доказывать возникшую из обстоятельств дела гипотезу вместо собственно диагностики, показывает следующий пример.

Летом в неработающей котельной был обнаружен труп слесаря М., 62 лет. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружили признаки ишемической болезни сердца (ИБС), а также красного цвета трупные пятна, внутренние органы и кровь. Уровень карбоксигемоглобина в крови составил 77,4%, но химическое исследование воздуха показало его нормальный состав, а источников угарного газа на месте происшествия не обнаружено. Судебно-медицинский эксперт дал заключение, что смерть гр. М. наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности в результате ИБС.

После данного происшествия умер еще один работник данной котельной - оператор гр. К. При более детальном расследовании с мониторингом состава воздуха обнаружили периодические резкие выбросы угарного газа, что позволило следствию окончательно установить истинные обстоятельства несчастных случаев (рис. 1). Рисунок 1. Рис. 1. Изменения концентрации монооксида углерода в воздухе котельной, где произошло два несчастных случая. Нерегулярные резкие выбросы. Впоследствии выяснилось, что котельная была построена над заброшенной шахтой, где произошло самовозгорание угля с просачиванием ядовитого газа через землю и дощатый пол.

Таким образом, судебно-медицинский эксперт не должен идти на поводу у сомнительных обстоятельств дела, а должен использовать арсенал доступных ему методов и профессиональных знаний для выяснения истины.

2. Ни одного гистологического признака, который явился бы специфичным хотя бы для одного вида повреждений и никогда не встречался при других, установить не удалось.

Это утверждение противоречит некоторым данным литературы [5, 6] и устоявшимся представлениям, поэтому приводим доказывающие его факты (табл. 2).

3. Тот или иной вид статистической обработки данных имеется почти во всех крупных работах, однако применение его результатов на практике чаще всего затруднено. Это связано с тем, что большинство авторов лишь выявляют наиболее часто встречающиеся при изучаемом повреждении признаки или устанавливают наиболее характерную для них выраженность, что доказывается сравнением групп по критериям Стьюдента, &khgr; 2 и т.д. либо корреляционным анализом. В практике судебно-медицинского гистолога типичных случаев, имеющих полный набор характерных признаков, мало, а способов оценки остальных на базе подобных наборов нет.

4. Более удобны для диагностики регрессионный анализ, дискриминантный анализ и методы, основанные на теореме Байеса и расчетах диагностических коэффициентов для отдельного признака относительно каждого диагноза. Они реализуют комплексную оценку нескольких признаков одновременно и дают возможность перейти от констатаций наличия и количественных оценок признаков к вероятности того или иного диагноза. Именно в области судебно-медицинской гистологии эти методы почти не применяются.

Одна из причин такого положения состоит в том, что диагноз - понятие качественное, а не количественное, т.е. в формализованном виде это дискретная величина и регрессионнный анализ здесь неприменим.

Вычисления диагностических коэффициентов по Байесу-Вальду трудоемки, а программные продукты, автоматизирующие подобные расчеты, в настоящее время отсутствуют. Программы, реализующие дискриминантный анализ, имеются, но являются платными и дорогостоящими.

Еще одно возражение против указанных статистических методов наиболее серьезно. Оно заключается в том, что эти методы не учитывают взаимосвязей между признаками и позволяют отличать друг от друга только небольшое число разных повреждений. Именно поэтому эффективность их невелика.

Кроме того, попытка комплексного учета множества признаков сильно усложняет не только научную разработку математической модели диагностики, но даже ее применение в конкретных случаях. Между тем компьютерных программ, автоматизирующих подобные вычисления, практически нет. Для облегчения расчетов исследователи вынуждены отбирать из всего множества изученных ими признаков только самые информативные.

В результате часть информации теряется и получается очередная попытка опираться на специфические признаки, несостоятельность которой показана ранее.

5. Дифференциальная диагностика для судебной медицины в отличие от клинической разработана мало, поэтому и возможностей испытать ее на практике у нас почти не было. Признаки из других работ [6, 7] мы не можем подтвердить как эффективные на практике. Видимо, это связано с тем, что авторы предложили наборы признаков, никак не связанные друг с другом и оцениваемые лишь по наличию-отсутствию либо в баллах, что нельзя считать достаточно точным и объективным.

6. Гистологических признаков, надежно исключающих тот или иной спорный диагноз, также не удалось найти. Даже идеально нормальный образец ткани или органа может быть результатом не отсутствия повреждения этой ткани, а неправильного забора материала для гистологического исследования. Кроме того, любые заболевания и повреждения могут сочетаться, и тогда при наличии одного появляются признаки, вызванные вторым и для первого нехарактерные.

7. Наиболее эффективным на практике оказался синдромный подход. При таком подходе нет нужды в ограничении количества изучаемых признаков, все признаки по патогенетическому принципу группируются в синдромы. Из совокупности имеющихся синдромов составляют перечень диагнозов, возможных в данном случае. Затем проводят дифференциальную диагностику и используют метод исключения. Для этого необходимо производить дополнительные гистологические исследования, например, иммуногистохимические. Только иммуногистохимический метод позволяет обнаружить выход фибриногена в просветы альвеол - раннее проявление респираторного дистресс-синдрома, вызванного вдыханием газообразных продуктов горения с раздражающим действием (рис. 2). Рисунок 2. Рис. 2. Выход фибриногена в альвеолы легких. Стрелкой указано более интенсивно окрашенное место - очаг выхода в альвеолы фибриногена. Ув. 100. Также используют лабораторные исследования (например, судебно-химические). Синдромный подход позволяет проводить их целенаправленно [3, 8, 9].

Например, обстоятельства смерти неизвестны. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены только признаки быстрой смерти и дряблость сердечной мышцы, при скрининговом судебно-химическом исследовании - только этанол, концентрация которого в крови и моче примерно соответствует слабой степени алкогольного опьянения.

Результаты судебно-гистологического исследования:

1) синдром острого нарушения кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность) в виде полнокровия, нарушений реологических свойств крови и небольшого отека стромы органов;

2) синдром острой некоронарогенной гипоксии миокарда с исходом в фибрилляцию желудочков (распространенные глыбчатый распад, волнообразная деформация и фрагментация кардиомиоцитов при малоизмененных сосудах и строме);

3) синдром хронического стресса в фазе истощения (делипоидизация, атрофия и аденоматоз коры надпочечников);

4) начальные проявления некротического нефроза в виде лизиса ядер клеток нефротелия.

Повреждения мозга, легких и печени незначительные.

В данном случае есть основания подозревать отравление веществом, действующим преимущественно на сердечно-сосудистую систему, с нефротоксическим эффектом и возможным психотропным действием. Наиболее вероятные варианты: антидепрессант (особенно амитриптилин), наркотик из группы психостимуляторов либо лекарственный препарат, возможно, принятый с целью суицида, действующий на сердечно-сосудистую систему, либо с холинолитическими свойствами.

Обнаружение в аналогичной ситуации кариолиза либо кариопикноза многих нервных клеток и мелкокапельной мультилокулярной жировой дистрофии печени с исходом в диссеминированные очажки некроза указало бы на отравление веществом, действующим преимущественно на нервную систему и печень, что наиболее характерно для органических растворителей.

Перечень морфологических синдромов, которые, по нашим данным, особенно важны для полного использования возможностей судебно-гистологического метода в установлении судебно-медицинского диагноза:

- катаральный, эрозивный, эрозивно-геморрагический и некротический гастрит, эзофагит, дуоденит, колит, ларингит и т.д.;

- синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности (острые нарушения гемоциркуляции с шоковой перестройкой почечного кровотока или без нее);

- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (микротромбы в сосудах 3 органов и более);

- синдром системной воспалительной реакции и его частное проявление - респираторный дистресс-синдром взрослых (повышенное количество лейкоцитов в капиллярах, особенно легких, выпадение в них фибрина, формирование из него гиалиновых мембран и выход лейкоцитов в просвет альвеол);

- синдром острого нарушения проходимости дыхательных путей (токсического, аллергического, механического или инфекционного генеза): спазм (особенно бронхов), отек и закупорка слизью, кровью или инородными телами и веществами;

- холестаз (в судебно-медицинской практике встречается его внутрипеченочный вариант при отравлениях некоторыми ядами);

- пигментный некротический нефроз без холестаза – при гемолизе и миолизе;

- синдром острого гипоксического повреждения миокарда с исходом в фибрилляцию желудочков (распространенные глыбчатый распад, волнообразная деформация и фрагментация кардиомиоцитов);

- синдром острой жировой дистрофии с исходом в жировой некроз (встречается в печени, редко в почках, при отравлениях гепато- и нефротропными ядами);

- гидропическая дистрофия и острое набухание с исходом в колликвационный некроз (в коже при ожогах горячими жидкостями и щелочами, в печени и почках при отравлениях гликолями, в печени также при вирусных гепатитах, в сердце в виде митоцитолизиса при отравлениях этанолом и техническими жидкостями, а также при хронических заболеваниях сердца, в мозге в виде набухания, хроматолиза, кариолиза и цитолиза нейронов при любой медленной мозговой смерти);

- гиалиново-капельная дистрофия и коагуляционный некроз (в коже при электротравме, термических ожогах и ожогах кислотами, в печени при вирусных и алкогольных гепатитах, в сердце в виде зернистого распада при гипоксии и фибрилляции желудочков, в мозге в виде сморщивания, кариопикноза и гиперхромии нейронов при любой быстрой мозговой смерти.

Использование этих синдромов для обобщения и упорядочения признаков позволяет определить для каждого случая любой сложности круг возможных диагнозов (в том числе не предполагавшихся на основании материалов дела или связанных с действием неизученных повреждающих факторов) и их приблизительную вероятность. Применение компьютерной техники и специальных программ обработки данных в будущем сделает вычисление вероятности возможных диагнозов точным.

Применение гистологического исследования. Цели и задачи цитологического исследования

В заключении статей на нашем сайте считаем необходимым подчеркнуть некоторые общие положения и сделать ряд рекомендаций по применению в судебной медицине гистологического и цитологического методов.

Судебно-медицинская экспертиза трупа, включающая гистологическое исследование, в настоящее время доказывает, что практически в каждом случае быстрой или даже мгновенной смерти удается обнаруживать не только местные изменения или повреждения ткани, но и общую ответную реакцию организма. При этом на любое патогенное воздействие прежде всего реагируют система кровообращения и нейроэндокринная система; очень скоро изменяются и показатели состояния внутриклеточного метаболизма. Поэтому в руководстве мы уделили наибольшее внимание прижизненным реакциям.

Учитывая, что в органах и тканях трупа закономерно развиваются изменения, которые могут затруднять изучение прижизненных процессов или, напротив, симулировать их, мы подробно остановились на ранних и поздних трупных изменениях.

При изучении наиболее часто встречающихся видов насильственной смерти мы стремились показать изменения в динамике развития того или иного процесса, опираясь на собственный многолетний опыт и проверенные литературные данные. Тем не менее мы отдаем себе отчет в том, что начальные сроки развития некоторых процессов требуют изучения и соответствующего дополнения, что, по-видимому, возможно будет сделать в будущем.

Из различных видов микроскопических картин основная часть сведений приведена на уровне световой микроскопии. Это объясняется, во-первых, практическими соображениями и, во-вторых, тем, что оценка изменений с помощью специальных видов микроскопии затруднительна в связи с влиянием многих факторов, учесть которые в практической работе не всегда возможно, даже при ранних сроках вскрытия.

При условии правильного взятия материала для гистологического исследования и удовлетворительного качества гистологических и гистохимических препаратов во многих случаях возможно установление прижизненного или посмертного происхождения повреждений, сроков причинения прижизненных повреждений и решение ряда других важных вопросов.

В связи с существующими в судебной медицине рекомендациями по применению в практической работе гистохимических методик следует отметить, что оценка результатов таких исследований на судебно-медицинском материале, особенно количественная, требует большой осторожности и опыта, о чем мы хотели бы предупредить начинающих экспертов.

Часть из того, что приходится обнаруживать при гистологическом исследовании судебно-медицинского материала, выходит за рамки экспертных задач и приобретает общебиологическое значение. Поскольку от травм часто погибают здоровые люди, изменения в организме можно рассматривать как закономерное проявление его реакции в условиях «эксперимента жизни».

Судебному медику крайне важно не только знать изменения при тех или иных видах смерти, но и уметь правильно их оценить при исследовании препаратов, исключив ошибочные трактовки, которые могут возникать за счет некачественной гистологической обработки материала и неправильной фиксации. Это обязывает эксперта знать основные правила и приемы гистологической техники.

Объем раздела сайта не позволил включить главы, касающиеся судебно-медицинской токсикологии, скоропостижной смерти взрослых и детей, а также отразить ряд других актуальных вопросов, возникающих в связи с судебно-медицинской экспертизой трупа.

Во втором разделе статей на сайте приведены основы судебно-медицинской цитологии. Материал изложен таким образом, чтобы максимально подчинить его практическим целям производства экспертизы. Тем не менее мы не могли обойти п общие вопросы цитологии. По нашему мнению, их должен знать не только эксперт-цитолог, но и эксперт, производящий гистологическое исследование. С другой стороны, объединение в одной книге обоих разделов связано и с тем, что эксперт-цитолог должен иметь общие представления о характере прижизненных и посмертных, изменений на уровне органа — ткани — клетки.

- Вернуться в оглавление раздела "гистология"

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также: