Давность субдуральной гематомы судебная медицина

Обновлено: 28.03.2024

В настоящее время в большинстве случаев для определения давности внутричерепных гематом используют лишь результаты макроскопического и гистологического исследований. Также с целью определения давности гематом проводился анализ травматических внутричерепных гематом с применением биохимических и биофизических методов [1] , с помощью гистологического исследования образцов, удаленных во время операции [2] . Применялись биохимические методы исследования (определение концентрации метгемоглобина (MetHb) в гематоме; количества миоглобина (MHb) в сыворотке крови и моче у лиц, скончавшихся от черепно-мозговой травмы в различные сроки после получения травмы [3] . Однако полученные разработки исследователей в данной области не получили практической значимости, так как их интерпретация сложна для понимания, а реализация затруднительна.

Содержание

Макроскопические методы

Микроскопические методы

  • Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом. Методические рекомендации. / Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Туманов В.П., Ольховик В.П., Барановой М.Я., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.М. — М.: Минздрав РФ, 1998. — 9 с.
  • Качественная гистологическая диагностика давности травматических субдуральных гематом / Недугов Г.В. // «Судебно-медицинская экспертиза». —М., 2011. —№2. —С. 19-22. (Программа, основанная на данной методике)

Биохимические методы

“Одним из методологических подходов к решению проблемы определения давности субдуральных гематом (СДГ) является измерение в них концентрации различных дериватов гемоглобина: оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина. В качестве основного из них, на практике чаще всего выступающего в роли объекта диагностического поиска, следует назвать метгемоглобин. В настоящее время клиническое определение наличия и измерения концентрации метгемоглобина осуществляются с помощью спектрофотометрии и магнитнорезонансной визуализации. При этом объектами анализа могут быть не только СДГ, но и субарахноидальные кровоизлияния, внутримозговые гематомы, причем как головного, так и спинного мозга, а также ликвор.

  1. Наиболее полезными в аспекте определения давности СДГ по концентрации метгемоглобина являются регрессионные модели, обеспечивающие аналитическое представление соответствующей зависимости и возможность интервальной оценки давности с любой степенью доверия.
  2. Принципиально достижимый методами регрессионного анализа максимум объясняемой концентрацией метгемоглобина доли дисперсии давности СДГ равняется 0,55.
  3. Логарифмическая регрессионная модель обладает наилучшими показателями качества и обеспечивает максимальную точность определения давности СДГ по концентрации метгемоглобина. Доля дисперсии значений давности СДГ, объясняемая данной регрессией, равна 41%, составляя 74,7% от ее максимально возможной величины.” [4]

Калькулятор для расчета давности субдуральной гематомы по концентрации в ней метгемоглобина - (удалена по настоянию автора статьи).

Одной из наиболее актуальных проблем судебной медицины в настоящее время остается определение давности образования внутричерепных кровоизлияний, образующихся как при черепно-мозговой травме (ЧМТ), так и при цереброваскулярных болезнях (ЦВБ).

Различают следующие виды внутричерепных кровоизлияний: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые. Механизм их возникновения различен и достаточно глубоко исследован как при черепно-мозговых травмах, так и при острой недостаточности мозгового кровообращения.

По клиническим данным, эпидуральные гематомы наблюдаются в 0,6-3% всех черепно-мозговых травм [1]. На судебно-медицинском секционном материале этот вид кровоизлияний обнаруживают чаще: от 11,1+/-2,2% до 32% [2;3.]. Эпидуральные гематомы чаще возникают при переломах костей черепа с повреждением оболочечных артерий, реже диплоических вен, венозных синусов или пахионовых грануляций, гематомы можно обнаружить в любой возрастной группе [13]. В литературе имеются данные о случаях образования эпидуральных гематом, при отсутствии повреждения костей черепа. По данным В.Г.Науменко, было несколько случаев образования эпидуральной гематомы у людей в возрасте старше 60 лет, страдавших выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга. У них вне места приложения силы была обнаружена небольшая тонкопластинчатая эпидуральная гематома, источником кровотечения были поверхностные вены твердой мозговой оболочки [3].

Особое место в проблеме внутричерепных кровоизлияний занимают подпаутинные кровоизлияния (субарахноидальные кровоизлияния - САК). САК представляет собой один из самых распространенных видов внутричерепных геморрагий, которые встречаются при черепно-мозговой травме. Внутримозговое кровоизлияние является наиболее тяжелым осложнением различных заболеваний сосудов головного мозга. На основании изучения серийных срезов мозга доказано, что разрыв сосуда происходит на участке атеросклеротической бляшки или аневризмы [16]. По данным З.Л.Лурье (1959), гипертоническая болезнь является причиной внутримозговых кровоизлияний. Lazorthes рассматривал внутримозговое кровоизлияние как осложнения заболеваний сосудов мозга: аневризм, ангиом, сосудистых опухолей, травм и заболеваний крови [15].

В настоящее время в судебно-медицинской практике эксперты-танатологи в большинстве случаев для определения давности внутричерепных гематом используют лишь результаты макроскопического и гистологического исследований.

Также с целью определения давности черепно-мозговых травм рядом исследователей был проведен анализ травматических внутричерепных гематом с применением биохимических и биофизических методов [9]. Были предприняты попытки установления давности хронической субдуральной гематомы с помощью гистологического исследования образцов, удаленных во время операции [10].

Многие исследователи проводили биохимические методы исследования для определения содержания метгемоглобина в кровоподтеках и пятнах крови для установления давности их происхождения [8;11;12.]. Также впервые были проведены комплексные биохимические исследования по определению содержания гликогена в печени, миокарде, скелетной мышце; глюкозы в сыворотки крови; активности общей лактатдегидрогеназы, концентрации метгемоглобина (MetHb) в гематоме; количества миоглобина (MHb) в сыворотке крови и моче у лиц, скончавшихся от черепно-мозговой травмы в различные сроки после получения травмы.

Выявлена и доказана избирательная чувствительность методов биохимических исследований на определенных этапах посттравматического периода, возможность применения их для диагностики образования травматических внутричерепных кровоизлияний и дифференциальной диагностики от нетравматических внутричерепных кровоизлияний при остром нарушении мозгового кровообращения. Разработаны математическая модель для определения времени образования травмы по уровню глюкозы в сыворотке крови при травматических внутричерепных кровоизлияниях, график регрессии для определения давности образования внутричерепных кровоизлияний после причинения травмы по уровню глюкозы в сыворотке крови.

Однако полученные разработки исследователей в данной области не получили практической значимости, так как их интерпретация сложна для понимания, а реализация затруднительна.

Таким образом, можно констатировать, что в современной судебной медицине не существует абсолютно надежных и точных критериев определения давности образования внутричерепных гематом, что и определяет актуальность этих исследований.

Вместе с тем, в последние годы в судебной медицине стремительно развиваются дополнительные методы исследования, основанные на достижениях современной науки и техники. В частности, это касается биохимических методов исследования, и если раньше они позволяли получать данные только о содержании глюкозы и гликогена в органах и тканях, в крайних случаях - определение миоглобина, то в современных условиях, при наличии аппаратуры и реактивов, стало возможным расширить спектр других показателей, в частности определение содержания метгемоглобина (MetHb) в крови, глюкозы в сыворотке крови, содержания MetHb во внутричерепных кровоизлияниях, содержания тропонина в крови бедренной вены, перикардиальной жидкости. Данные методы исследования в клинической практике применяются относительно давно и значительно способствуют успешному лечению больных и пострадавших с различными формами внутричерепных гематом, однако в судебно-медицинской практике данные методы исследования только начинают внедряться.

Одной из последних работ, посвященной изучению давности образования внутримозговых кровоизлияний при черепно-мозговой травме, является работа Л.Н.Бадмаевой, в которой она провела ряд биохимических исследований, основанных на комплексных биохимических показателях тканей и биологических жидкостей [14 ].

Применение биохимических методов исследования, по мнению автора, наиболее целесообразно при определении давности образования внутричерепных кровоизлияний. При этом показателем давности образования гематом может служить количество метгемоглобина в них. Для правильного учета новообразования метгемоглобина в качестве контрольного исследования может быть использовано определение содержания метгемоглобина в крови из синусов мозговых оболочек. При наличии гематом большого объема целесообразно исследовать как центральную, так и периферическую ее части. Содержание метгемоглобина на периферии гематомы, как правило, в несколько раз выше, чем в центре, что связано с динамикой образования гематомы. Комплексная оценка этих результатов позволяет более точно судить о давности образования гематомы.

Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Туманов В.П., Ольховик В.П., Барановой М.Я., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.М. Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом. Методические рекомендации. / — М.: Минздрав РФ, 1998. — 9 с.

Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом / Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Туманов В.П., Ольховик В.П., Барановой М.Я., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.М. — 1998.

библиографическое описание:
Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом / Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Туманов В.П., Ольховик В.П., Барановой М.Я., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.М. — 1998.

код для вставки на форум:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом

Краткая аннотация

Настоящие методические рекомендации предназначены для судебно-медицинских экспертов Бюро судебно-медицинской экспертизы при проведении исследований трупов в случаях обнаружения хронических субдуральных гематом (ХСГ). Описаны морфологические критерии, позволяющие устанавливать давность повреждения при ХСГ, и приведены данные, использование которых при гистологическом исследовании капсулы ХСГ с учетом обстоятельств дела и макроскопических данных исследования трупа, а при возможности и анамнестических сведений, даёт возможность высказаться о травматической или нетравматической природе ХСГ.

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками танатологического отдела Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ: заведующим отделом профессором Ю.И. Пиголкиным, старшим научным сотрудником С.Ю. Касумовой, старшим научным сотрудником В.П. Тумановым, старшим научным сотрудником В.П. Ольховиком, старшим научным сотрудником М.Я. Барановой, старшим научным сотрудником Д.В. Богомоловым, научным сотрудником А.М. Аманмурадовым.

В судебно-медицинской практике нередко при секционном исследовании трупов встречаются случаи обнаружения хронических субдуральных гематом (ХСГ), представляющих собой объемное образование, располагающееся под твердой мозговой оболочкой и имеющее, в отличие от острых и подострых гематом, ограничительную капсулу.
В основе формирования ХСГ лежит сложный процесс взаимодействия содержимого гематомы и листков ее капсулы с прилегающими к ним оболочками головного мозга, зависящий от индивидуального состояния организма (возраста, генетической предрасположенности, сосудистой патологии, локальных нарушений гомеостаза), а также характера травмы. Этиология ХСГ многообразна. Наиболее часто возникновение ХСГ обусловлено черепно-мозговой травмой. Помимо очевидного травматического генеза, ХСГ может встречаться как осложнение инфекционных
заболеваний, геморрагических диатезов (заболеваний крови), при общем атеросклерозе, заболеваниях почек, при пороках сердца. Причинами субдурального скопления крови могут быть кровотечения из сосудистых мальформаций и опухолей мозга. Алкоголизм, различные формы атрофии мозга, гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, антикоагулянтная терапия могут способствовать возникновению ХСГ. Возможно развитие ХСГ после люмбальной пункции и при шунтирующих операциях, проводимых при гидроцефалии.
Наружная капсула гематомы обычно богата кровеносными сосудами и содержит гигантские капилляры. Через открытые просветы между эндотелиальными клетками легко осуществляется миграция форменных элементов крови в полость гематомы. Помимо повторных кровоизлияний в капсулу или в полость ХСГ (как травматических, так и нетравматических), возможны и иные механизмы увеличения объема гематомы. В качестве факторов, являющихся причиной увеличения объема гематомы,
рассматриваются местный гиперфибринолиз, увеличенная проницаемость капилляров, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек стромы и другие причины. Светлый промежуток между моментом начала субдурального кровоизлияния и клинического его проявления при ХСГ, может длиться неделями, месяцами и даже годами.
Судебно-медицинскому эксперту требуется установить природу и давность образования ХСГ. Как правило, судебно-медицинский эксперт, обнаружив инкапсулированную субдуральную гематому, делает вывод о том, что кровоизлияние произошло не ранее 2 недель до момента наступления смерти. Этот срок принят для разграничения хронических и подострых субдуральных гематом. Вместе с тем развитие и организация капсулы хронической субдуральной гематомы продолжается месяцы и даже годы, и все это время объем гематомы не только не уменьшается, а наоборот даже может увеличиваться.
Научные достижения последних лет значительно расширили наши познания о патогенезе ХСГ, позволили установить определенные закономерности образования и развития ХСГ. Все это обусловило разработку ряда диагностических признаков, которые могут быть использованы для решения вопросов, стоящих перед судебно-медицинским экспертом при исследовании трупа в случае обнаружения ХСГ.
Вместе с тем, судебно-медицинская диагностика ХСГ продолжает оставаться актуальной и результаты её имеют принципиальное значение при расследовании уголовных дел.
Предлагаемая методика включает всесторонний анализ обстоятельств дела, медицинской документации, тщательное исследование и описание изменений в веществе головного мозга и, особенно, ХСГ. Особое внимание обращено на правильное изъятие материала для последующего гистологического исследования, подробно изложена методика его проведения, выявление диагностических признаков, формулирование и обоснование выводов.
Практические учреждения, в которых рекомендуется осуществить реализацию данных методических рекомендаций – Бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА ФОРМУЛА МЕТОДА

Предлагается метод судебно-медицинской диагностики хронических
субдуральных гематом, заключающийся в том, что с помощью гистологического исследования капсулы и содержимого ХСГ устанавливаются их давность (от 24 часов до
3 и более лет) и генез (травматическая, нетравматическая). Предложенные критерии диагностики являются новыми и отличаются от использовавшихся прежде большей точностью установления давности и возможностями диагностики травматической или же нетравматической природы ХСГ.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧНИЕ МЕТОДА

Метод гистологической диагностики хронических субдуральных гематом не
требует специального материально-технического обеспечения, так как специфические гистологические признаки ХСГ изучаются на стандартных гистологических препаратах. Для решения этой задачи необходимо иметь в наличии классический набор реактивов и оборудования, используемых в каждодневной практической работе гистологов. Это - 10
% раствор нейтрального формалина, заливочный парафин, термостат, микротом любого образца, гематоксилин, эозин, ксилол, толуол, спирты от 25 до 96 градусов, светооптический микроскоп.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Ознакомившись с обстоятельствами дела, эксперту необходимо затребовать и внимательно изучить всю имеющуюся документацию в отношении умершего. При анализе документации следует обратить особое внимание на наличие в прошлом черепно-мозговой травмы, на особенности ее клинического течения, оперативных вмешательств, предшествующих заболеваний, особенно связанных с сосудистой патологией головного мозга (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, пороки ангиогенеза и др.).

Обнаружив субдуральную гематому при вскрытии трупа, эксперт подробно описывает следующие позиции:

  • локализацию (анатомическую область и ее поверхность);
  • форму;
  • размеры;
  • цвет;
  • консистенцию (на ощупь);
  • свойство тканей вокруг гематомы (описание капсулы);
  • особенности.

Следует уделить особое внимание обнаружению и подробному описанию переломов костей свода и основания черепа, а также состоянию твердой мозговой оболочки (напряжена, не напряжена).

При исследовании капсулы гематомы последовательно описывают характеристику ее наружной и внутренней поверхности, толщину стенки, содержимое капсулы. При наличии в ней жидкого содержимого измеряют его объем в мл.

Для гистологического исследования вырезают кусочки капсулы гематомы таким образом, чтобы в полость разреза попали все слои обоих листков капсулы гематомы как с
дуральной, так и с арахноидальной стороны, в том числе и содержимое; кусочки фиксируют в 10 % растворе формалина. Особое внимание необходимо проявлять при заливке препарата. Необходима правильная ориентация кусочка, для получения гистологического препарата, включающего все слои капсулы гематомы. Окрашенные гематоксилином и эозином гистологические препараты изучают в светооптическом микроскопе при увеличениях от 30 до 400.

ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ; КРИТЕРИИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Хроническая субдуральная гематома макроскопически представляется в виде уплощенного эластического мешка различной величины, иногда до 10 - 15 см в наибольшем диаметре. Твердая мозговая оболочка над ХСГ обычно имеет синеватую окраску, напряжена. ХСГ располагающиеся на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки, в большинстве случаев рыхло связано с последней. В относительно редких случаях связь с твердой оболочкой оказывается более прочной, также как возможна интимная связь с мягкой мозговой оболочкой.

Располагается ХСГ чаще всего по выпуклой поверхности одного из полушарий мозга, обычно не доходя до верхнего продольного синуса. Иногда она покрывает собой большую часть конвекситальной поверхности полушария. Толщина капсулы гематомы широко варьирует. Окраска капсулы гематомы, от темно-красной до буровато-желтой, зависит от отложений гемоглобиногенных пигментов (гемосидерина и гематоидина) и просвечивающего кровянистого содержимого.

Содержимое капсулы может представлять бурую или ксантохромную жидкость, в ряде случаев со свертками фибрина, либо свертки крови и жидкую кровь. Нередко
содержимое капсулы представляет собой смесь буроватых свертков крови, фибрина и жидкости (от бурой до зеленоватой) в разных количественных соотношениях. Полость ХСГ может быть одно- двухкамерной или иметь многокамерное строение с выраженными трабекулами, занимающими значительную часть объема гематомы.

Основными критериями гистологической диагностики ХСГ являются: наличие наружной и внутренней капсулы, представляющей собой различной степени зрелости соединительную ткань с воспалительным инфильтратом. Капсула ХСГ, по существу,
является результатом «незавершенного» воспалительно-склеротического процесса с замедленной организацией и инкапсуляцией патологического очага.

Неудаленная субдуральная гематома может либо резорбироваться, либо превратиться в ХСГ. Анализ морфологических исследований субдуральных гематом, позволил представить динамику изменений субдуральной гематомы в зависимости от сроков, прошедших после кровоизлияния (табл.1).

Динамика структурных изменений субдуральной гематомы в зависимости от сроков, прошедших после кровоизлияния

Мужчина, 55 лет, смерть в стационаре на 43-й день пребывания. Обстоятельства травмы неизвестны. Со слов жены обнаружен на полу квартиры по месту жительства, хронический алкоголик, несколько суток находился в запое, отмечались эпилептиформные припадки.

"Свежее" кровоизлияние на фоне организующейся гематомы


код для вставки на форум

1- соединительнотканная капсула, 2- новообразованные сосуды 3- периваскулярные кровоизлияния в соединительнотканной капсуле различной давности, 4- относительно "свежее" субдуральное кровоизлияние. Окраска гематоксилин+эозин, ув. х40


код для вставки на форум

Хорошо видны прокрашенные в ярко-красный цвет соединительнотканные волокна. Окраска по Ван-Гизону, ув. х40.

Лейкоцитарная реакция

Лейкоцитарная реакция

код для вставки на форум

Окраска гематоксилин+эозин, ув. х100

Резорбция

Резорбция

код для вставки на форум

Каталоги галереи

      (Aklim)
        (Konst&INN) (vulture) (vulture) (Edwin) (Boroda) (vulture) (Aklim) (Boroda)
        (Edwin) (Edwin) (Edwin)
        (Alexey) (myt) (Edwin) (Edwin) (Edwin)
        (Aklim) (Aklim) (Aklim) (Aklim)
          (Edwin) (Silence) (Silence) (АНТ) (Edwin) (Edwin) (Edwin) (Konst&INN) (FILIN) (0-AHS-0) (myt) (Konst&INN) (Edwin)
          (myt) (Aklim) (myt)
              (Boroda) (Edwin) (FILIN) (Boroda) (Boroda) (Edwin) (АНТ) (Boroda) (vulture) (Edwin) (Boroda) (Edwin) (vulture) (Edwin) (Edwin)
              (Alex) (Edwin) (Alexey)
                (Boroda) (vulture)
                (FILIN) (myt)
                (SLeonov) (Silence) (Silence) (Silence) (myt) (Alexey) (myt) (qwer) (myt) (vulture) (Alexey) (Yablok_By) (Alex) (FILIN) (Alex) (Expert) (vulture) (Expert) (Aklim)
                  (Edwin) (RSA) (Boroda) (FILIN) (Edwin) (Edwin) (myt) (Edwin) (Boroda) (nikitayev) (Boroda) (nikitayev) (Edwin) (Boroda) (Boroda) (Boroda)
                  (myt) (myt) (ТМВ) (Konst&INN) (nikitayev) (ТМВ) (Konst&INN) (Sergey107) (FILIN) (Konst&INN) (FILIN) (Konst&INN) (Forens)
                  (Valerich) (Alex-Kiev) (Alex-Kiev) (ТМВ) (ramzes) (Vil) (vulture) (for-for) (Alex-Kiev)
                  (Konst&INN) (FILIN) (Edwin)
                  (Konst&INN) (molchun) (Alexey) (Alexey) (Alexey) (Alexey) (for-for) (Konst&INN) (myt) (Dr_Bob) (Alexey) (vulture) (АНТ) (Alex-Kiev)
                  (АНТ) (Vil) (Valerich) (Valerich) (Кузьмич) (FILIN) (SLeonov) (Alexey) (АНТ) (Konst&INN) (s.lana)
                  (Boroda) (АНТ) (Aklim) (0-AHS-0) (Aklim) (Edwin)
                    (Edwin)
                    (Edwin) (Edwin)
                    (Edwin) (Aklim)
                      (Edwin) (Edwin) (vulture) (Forens) (Alexey) (vulture) (vulture) (Edwin) (Edwin) (dospan) (Alexey) (Мила82) (Edwin) (Edwin) (Edwin) (Edwin) (Edwin) (Aklim) (Edwin) (АНТ) (Edwin) (Edwin) (myt) (Edwin) (vulture) (myt) (Edwin) (vulture) (vulture) (АНТ) (vulture) (vulture) (vulture) (Andrey) (FILIN) (Edwin) (АНТ) (Boroda) (Forens) (vulture) (vulture) (nikitayev)
                      (Aklim) (Silence) (Edwin) (АНТ) (Alexey) (Andrey)
                        (Edwin) (myt) (Boroda)
                        (Edwin) (Aklim) (myt) (Edwin) (Edwin) (qwer) (Andrey) (Vil) (Дудок) (Vil) (Edwin)
                        (Edwin) (ramzes) (Alexey) (Edwin) (Andrey)
                        (Дудок)
                        (Дудок) (Aklim) (ramzes) (Expert) (dospan) (АНТ) (АНТ) (ramzes) (vulture) (vulture) (dospan) (myt) (Bella) (Kvaker) (dospan) (Печкуренко) (Forens) (Дудок) (myt)
                        (АНТ) (myt) (Edwin) (Aklim) (Edwin) (Aklim) (Aklim) (for-for) (Kvaker) (vulture) (vulture) (nikitayev) (Deni) (Vil) (myt) (Edwin) (Aklim) (Andrey)
                        (myt) (Edwin) (myt)
                          (Andrey) (Andrey) (Andrey) (Andrey) (Andrey) (Andrey) (Edward) (myt) (Andrey) (Andrey) (Andrey)
                          (SParilov)
                          (myt)
                          (myt) (vulture) (myt) (Forens) (myt)
                          (myt) (myt)
                          (Кузьмич) (Deni) (myt)

                        Субдуральная гематома — скопление крови между внутренней поверхностью твёрдой мозговой оболочки и паутинной оболочкой.

                        Код по МКБ-10: S06.5 — «Травматическое субдуральное кровоизлияние»

                        Содержание

                        Эпидемиология

                        Этиология и патогенез

                        Возникновение субдуральной гематомы чаще всего вызвано травмой головы. В большинстве случаев травма является непосредственной причиной кровоизлияния. Реже травматическое воздействие является провоцирующим фактором. [4]

                        Стадии развития субдуральной гематомы

                        Острая СДГ

                        Острой считается СДГ длительностью до 3 дней. [5]

                        Подострая СДГ

                        Длительность от 3 дней до 2-3 недель. [5] [6]

                        Хроническая СДГ

                        Длительность свыше 3 недель. [5]

                        Определения давности возникновения субдуральной гематомы

                        Для определения давности субдуральной гематомы предложено несколько методов.

                        Клиника субдуральной гематомы

                        «Светлым промежутком называют время от возвращения сознания после первичной травмы до появления признаков сдавления головного мозга. Продолжительность светлого промежутка может быть от нескольких часов до нескольких дней, недель и даже месяцев. В зависимости от этого гематомы делят на острые (светлый промежуток до 3 сут), подострые (от 4 до 21 сут) и хронические (более 3 нед).

                        В настоящее время доказано, что гематомы в основном формируются в течение первых 3 ч, а объём их, значительно превышая 30-50 мл, не всегда прерывает светлый промежуток. Причина в том, что мозг «не втиснут» в череп, существуют определённые пространства между ним и оболочками с определённым внутричерепным давлением. Сформировавшаяся гематома на ранней стадии не вызывает выраженного сдавления головного мозга, поскольку он, как и всякий живой орган, до известного предела поступается своим объёмом; компенсируя при этом функциональное состояние. Постепенные сосудистые расстройства, гипоксия, нарастающий отёк, а затем набухание мозга приводят к увеличению его объёма и резкому усилению давления по площади соприкосновения гематомы и мозга. Наступает срыв компенсаторных возможностей центральной нервной системы, который выражается в окончании светлого промежутка. Дальнейшее увеличение объёма мозга ведёт к смещению срединных структур, а затем дислокации ствола мозга в отверстие мозжечкового намёта и затылочно-шейную дуральную воронку.

                        Увеличение срока светлого промежутка в острой стадии возможно за счёт всасывания жидкой части крови из гематомы и уменьшения её объёма. Продолжительности мнимого благополучия способствует и дегидратация, проводимая в стационаре больным с диагнозом «сотрясение» или «ушиб головного мозга», не позволяющая развиться выраженному отёку мозговой ткани. При подостро и хронически протекающих гематомах возможно увеличение их объёма (на 16-90-й день) за счёт притока жидкости. Разложение излившейся крови и рост содержания высокомолекулярных белков увеличивают онкотическое давление в гематоме. Это вызывает диффузию ликвора до создания осмотического равновесия между жидким содержимым гематомы и спинномозговой жидкостью.

                        Не исключено прерывание светлого промежутка и повторными кровоизлияниями в эпи- или субдуральное пространство при срыве тромба с повреждённого сосуда. Это может возникнуть при внезапном резком перепаде артериального и внутричерепного давления — при чихании, кашле, натуживании и т.д.» [7]

                        Автор статьи

                        Куприянов Денис Юрьевич

                        Куприянов Денис Юрьевич

                        Юрист частного права

                        Страница автора

                        Читайте также: